張高嬌　張歸帆　蔣學(xué)斌　上官王寧

·臨床麻醉·

右美托咪定術(shù)中輸注對扁桃體腺樣體切除患兒血流動力學(xué)的影響

張高嬌張歸帆蔣學(xué)斌上官王寧★

目的 觀察術(shù)中輸注右美托咪定對扁桃體腺樣體切除患兒血流動力學(xué)及術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法 擇期施行扁桃體腺樣體切除術(shù)患兒60例，男36例，女24例；年齡3~10歲。ASA I或Ⅱ級，隨機分為對照組和觀察組，每組30例。比較兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管前（T1）、氣管插管后3min（T2）、開口器置入后1min（T3）、氣管拔管前（T4）、拔管后3min（T5）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）的變化。結(jié)果 與對照組比較，觀察組患兒血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，上呼吸道梗阻或屏氣、躁動等不良反應(yīng)發(fā)生率較低（P＜0.05）；兩組各個時間段的SpO2變化比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 扁桃體腺樣體切除患兒術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定，具有良好的麻醉效果，循環(huán)更穩(wěn)定，并發(fā)癥較少。

右美托咪定 扁桃體腺樣體切除術(shù) 小兒

右美托咪定為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用；同時具有一定的鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，對呼吸無抑制［1］。右美托咪定在小兒手術(shù)患者的應(yīng)用已有報道［2］。本資料觀察術(shù)中輸注右美托咪定對扁桃體腺樣體切除患兒血流動力學(xué)的變化及術(shù)后并發(fā)癥的影響，了解右美托咪定用于小兒麻醉的臨床效果。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2012年8月至2013年2月扁桃體腺樣體切除術(shù)患兒60例，男36例，女24例；年齡3～10歲。體重10～38kg。ASAⅠ或Ⅱ級。無頜面部發(fā)育異常，無困難氣道，無哮喘病史，術(shù)前4周內(nèi)無上呼吸道感染史。無高血壓、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓和肺部疾病，肝腎功能正常。隨機分為對照組和觀察組，每組各30例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2方法 所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，術(shù)前予以長托寧針0.015mg/kg抑制腺體分泌。麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪定1μg/kg負荷量，15min泵注完畢，繼以0.5μg/（kg·h）的速率持續(xù)維持給藥，并于術(shù)畢前15min停止微泵給藥。對照組給予等量的生理鹽水。兩組患兒的麻醉誘導(dǎo)方案均為咪達唑侖0.05mg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚2mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg。行氣管插管后，給予七氟醚吸入維持，術(shù)中根據(jù)BIS值（目標(biāo)BIS值術(shù)中保持在40～60，術(shù)末15min保持60～75）調(diào)整七氟醚濃度，小兒血壓及心率波動小于基礎(chǔ)值的20%，適時間斷追加芬太尼0.5μg/kg和羅庫溴銨0.2mg/ kg，術(shù)畢停止吸入七氟醚。待患兒恢復(fù)自主呼吸。潮氣量≥8ml/kg，呼吸頻率≥16次/min后拔除氣管導(dǎo)管，所有患兒完全清醒后送回病房。

1.3觀察與記錄 （1）監(jiān)測并記錄兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管前（T1）、氣管插管后3min（T2）、開口器置入后1min（T3）、氣管拔管前（T4）、拔管后3min（T5）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）的變化。（2）記錄停止應(yīng)用麻醉藥物后的蘇醒時間。（3）術(shù)畢后觀察患兒在麻醉恢復(fù)室（PACU）有無呼吸抑制如呼吸道梗阻或屏氣、躁動，惡心、嘔吐、喉痙攣等不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用成組t檢驗，組間比較采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患兒各時間點BP、HR、DBP、SpO2的變化及術(shù)后不良反應(yīng)比較 見表1、2。

表1　兩組各時間點BP、HR、SpO2的變化［n=30，（x±s）］

2.2與對照組比較 患兒PACU期間呼吸抑制如上呼吸道梗阻或屏氣、躁動等不良反應(yīng)較少（P＜0.05）；惡心嘔吐發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組均未發(fā)生喉痙攣。見表2。

表2　兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)的比較（n）

3　討論

小兒扁桃體腺樣體肥大增生是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征常見的原因之一。其并發(fā)癥隨著病程的延長而加重，輕者影響睡眠質(zhì)量、注意力難以集中，重者可出現(xiàn)鄰近器官發(fā)育異常甚至智力異常。目前有效的治療是手術(shù)摘除，因扁桃體腺樣體的解剖位置，手術(shù)直接刺激神經(jīng)末梢豐富的鼻咽喉部，可引起劇烈的血流動力學(xué)變化。為求達到良好的手術(shù)視野、減少術(shù)后并發(fā)癥如呼吸道梗阻、躁動、惡心嘔吐及喉痙攣等，需要手術(shù)麻醉時達到足夠的深度并減少各種不良反應(yīng)，利于術(shù)后恢復(fù)，故對手術(shù)的麻醉管理提出了更高要求。

右美托咪定作用于腦干藍斑核內(nèi)的α2腎上腺素能受體，而藍斑是大腦內(nèi)負責(zé)調(diào)控覺醒與睡眠的關(guān)鍵部位，故而右美托咪定能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等作用［3，4］，且不產(chǎn)生呼吸抑制和惡心嘔吐等不良反應(yīng)。另外，此類藥物還能抑制交感神經(jīng)活性，減少血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素水平，維持血液動力學(xué)的穩(wěn)定，減少手術(shù)時氣管插管反應(yīng)［5～7］。本資料表明，對照組在氣管插管后以及置入開口器后、氣管拔管時，患者心率、血壓較插管前明顯升高，觀察組在各觀察時期心率、血壓平穩(wěn)，說明右美托咪定可有效減輕氣管插管、拔管及外科手術(shù)刺激的血流動力學(xué)反應(yīng)。傅羽龍等［8］報道，右美托咪定用于I、II期高血壓患者全麻氣管拔管可以穩(wěn)定血流動力學(xué)作用。張斯等［9］報道，右美托咪定結(jié)合全身麻醉對腦外科手術(shù)可使血流動力學(xué)平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，且可有效抑制咽喉反射、減少呼吸梗阻及喉痙攣的發(fā)生，尤其是術(shù)后患兒發(fā)生躁動［10，11］的比例，與對照組比較明顯減少。本資料中未出現(xiàn)小兒心動過緩、血壓嚴(yán)重降低的情況。綜上所述，扁桃體腺樣體切除患兒術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定，具有良好的麻醉效果，循環(huán)更穩(wěn)定，并發(fā)癥較少。但目前右美托咪定在小兒的應(yīng)用尚屬于說明書以外的超范圍應(yīng)用，在兒科應(yīng)用的安全性尚需更多研究加以證明。

1 沈愛華,韋薇,李邦翅.不同劑量右旋美托咪定聯(lián)合七氟醚對小兒吸入全身麻醉后呼吸功能的影響.臨床肺科雜志,2013,18（2）： 271～273.

2 喬山青,崔瞻,馬平.右美托咪定用于小兒扁桃體摘除術(shù)的臨床觀察.中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6（5）： 1195～1199.

3 Mason KP, Lubisch NB, Robinson F, et al. Intramuscular dexmedetomidine sedation for pediatric MRI and CT . AJR Am J Roentgenol, 2011, 19（3）： 720～725.

4 Aksu R, Kumandas S, Akin A, et al. The comparison of the effects of dexmedetomidine and midazolam sedation on electroencephalography in pediatric patients with febrile convulsion . Pediatr Anaesth.2011, 21（4）： 373～378.

5 程鵬.鹽酸右美托咪定對雙腔支氣管插管術(shù)中血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響.中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6（17）： 5350～5351.

6 方志成,鄭翔,劉伯毅,等.右美托咪定與倍他樂克抗交感活性對比研究.現(xiàn)代中西醫(yī)雜志,2013,22（21）： 2289～2290.

7 鄭旺福,雷李培,占正一,等.右美托咪啶浸潤膨脹海綿預(yù)防小兒腺樣體術(shù)后躁動的臨床研究.浙江創(chuàng)傷外科,2013,18（3）： 439～440.

8 傅羽龍,楊軍良,程長秀,等.右美托咪啶于患者全麻狀態(tài)下圍拔管期血液動力學(xué)的影響.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2011,31（6）： 27～28.

9 張斯,魏華,馬民玉.右美托咪定結(jié)合全身麻醉對腦外科手術(shù)的臨床應(yīng)用.中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16（16）： 4～5.

10 房潔渝,肖亮燦,郭雋英,等.右美托咪啶預(yù)防兒童全身麻醉后躁動的臨床研究.中國醫(yī)藥指南,2010,8（28）：15～16.

11 陳曉影,蔣俊丹,陳彥青,等.右美托咪定在小兒鼾癥手術(shù)拔管期的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27（6）：575～576.

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科（上官王寧）

325000 溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科（張高嬌 張歸帆 蔣學(xué)斌）