潘雄，應(yīng)行，林道超，劉其順

杭州鋼鐵集團公司職工醫(yī)院骨科，浙江 杭州310022

中西醫(yī)結(jié)合治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床觀察

潘雄，應(yīng)行，林道超，劉其順

杭州鋼鐵集團公司職工醫(yī)院骨科，浙江 杭州310022

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。方法：將患者128例分為2組各64例，治療組行切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后輔助中藥治療；對照組行單純切開復(fù)位內(nèi)固定治療。觀察2組住院時間、骨折愈合時間，比較治療后5、10、15天視覺模擬評分（VAS），治療前后Bohler’s角和Gissane’s角恢復(fù)情況，術(shù)后Maryland傷足功能評估及并發(fā)生發(fā)生情況。結(jié)果：治療后2組住院時間、骨折愈合時間比較，差異均有顯著性意義（P＜0.05）。2組術(shù)后VAS評分均下降（P＜0.05）。治療組術(shù)后5、10、15天VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。2組治療后Bohler’s角均較術(shù)前改善（P＜0.05）。2組術(shù)后1月、術(shù)后6月比較，差異均有顯著性意義（P＜0.05）。2組治療后Gissane’s角均較術(shù)前改善（P＜0.05）。2組術(shù)后6月比較，差異均有顯著性意義（P＜0.05）。2組Maryland傷足功能評分優(yōu)良率比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。結(jié)論：采用中西醫(yī)結(jié)合治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床療效顯著，治療后可有效恢復(fù)患足功能。

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；中西醫(yī)結(jié)合療法；鋼板內(nèi)固定；辨證施治

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多由創(chuàng)傷引起，除保守治療外，多采用手術(shù)治療。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，中西醫(yī)結(jié)合治療骨折的臨床應(yīng)用越來越多［1］，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2011年6月—2014年6月本院跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者128例，男109例，女19例；年齡17～78歲，平均（48.32±11.27）歲；致傷原因：高空墜落傷70例，砸傷29例，車禍傷9例，其他損傷20例。入院后均行足正側(cè)位、跟骨側(cè)軸位X線及CT檢查，所有病例均為閉合性新鮮骨折。單側(cè)跟骨骨折102例，雙側(cè)26例；骨折按Sanders分型，Ⅱ型45例，Ⅲ型52例，Ⅳ型31例。根據(jù)治療方法不同將所有病例隨機分為2組各64例，2組性別、年齡、致傷原因、部位、Sanders分型等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無顯著性意義（P＞0.05）。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并通過，所有患者已簽署知情同意書。

2 治療方法

2.1 對照組 行單純切開復(fù)位內(nèi)固定治療。術(shù)前準備：術(shù)前行患肢石膏固定并抬高，跟骨注射甘露醇至足區(qū)消腫、皮膚出現(xiàn)褶皺時可進行手術(shù)治療。術(shù)前30m in行抗生素預(yù)防性靜脈滴注。手術(shù)方法：所有手術(shù)均由同一組術(shù)者完成。腰麻或硬膜外麻醉，俯臥位，行患肢跟骨外側(cè)L形切口，自外踝上1～2 cm至第5跖骨基底部做弧形切口，逐層切開皮膚至骨膜并分離，保護該區(qū)動脈、腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱，在距骨、外踝、骰骨分別打入3枚克氏針，暴露骨折區(qū)，用撬骨刀撬開外側(cè)壁恢復(fù)后距關(guān)節(jié)面，內(nèi)翻跟骨恢復(fù)前關(guān)節(jié)面，矯正Bohler’s角和Gissane’s角、跟骨寬度、高度、及距下關(guān)節(jié)面。通過C臂X線機透視觀察跟骨骨折是否復(fù)位完全，使用跟骨塑性鋼板緊貼跟骨后側(cè)和外側(cè)壁，并進行固定，將鋼板前方螺釘釘于骰骨或跟骨，鋼板中間螺釘由內(nèi)向上釘于載距突，鋼板底部螺釘置于跟骨后方和結(jié)節(jié)處，對于骨缺損患者可行自體髂骨移植，生理鹽水沖洗，放置引流管1枚或引流條，閉合切口。術(shù)后處理：術(shù)后患肢抬高，常規(guī)應(yīng)用抗生素3天，術(shù)后24 h拔除引流條，48 h內(nèi)拔除引流管，16～21天拆線，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者行足趾和足踝功能鍛煉，術(shù)后2周囑患者可下地行不完全負重活動。

2.2 治療組 在術(shù)后第2天起內(nèi)服中藥治療，根據(jù)中醫(yī)辨證法行3期［2］治療，第1周行止痛、活血化瘀，處方：桃仁、當歸、川芎各10 g，通草4 g，牛膝9 g，赤芍、生地黃各8 g，紅花、防己各5 g。術(shù)后第2周行接骨治療，處方：沒藥、煅自然銅、赤芍、骨碎補、當歸各10 g，生地黃15 g，乳香5 g。術(shù)后第4周行強筋壯骨、養(yǎng)肝養(yǎng)腎治療，處方：澤瀉、熟地黃各15 g，山茱萸、茯苓、山藥各10 g。拆線后行中藥熏洗治療，處方：透骨草、海桐皮各30 g，茯苓、當歸、血竭、桑枝、續(xù)斷、桑寄生各20 g，木瓜、伸筋草、乳香、白芷、防風(fēng)、杜仲、丁香、沒藥、細辛、川牛膝、青風(fēng)藤、澤蘭各15 g，兒茶、川烏、地龍各10 g。將藥物放入紗布包中置于容器內(nèi)，加入2000m L水煮沸，待水溫適度時利用蒸汽熏蒸跟骨關(guān)節(jié)骨折區(qū)，水溫降低時，藥袋熱敷，每天2次，每次0.5 h，治療6周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標 觀察2組病例住院時間、骨折愈合時間、治療后5、10、15天視覺模擬評分（VAS），治療前后Bohler’s角和Gissane’s角恢復(fù)情況，術(shù)后Maryland［3］傷足功能評估及并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPS18.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

4 治療結(jié)果

術(shù)者通過上門或電話方式對所有患者進行隨訪，隨訪2～36月，平均（15.91±4.85）月。

4.1 2組住院時間、骨折愈合時間比較 見表1。治療后2組住院時間、骨折愈合時間比較，差異均有顯著性意義（P＜0.05）。

表1 2組住院時間、骨折愈合時間比較±s）

表1 2組住院時間、骨折愈合時間比較±s）

與對照組比較，①P＜0.05

組別治療組對照組n 64 64住院時間（天）9.37±1.25①13.26±1.08骨折愈合時間（周）7.15±1.02①9.52±1.83

4.2 2組VAS評分比較 見表2。2組術(shù)后VAS評分均下降（P＜0.05）。治療組術(shù)后5、10、15天VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2組VAS評分比較±s） 分

表2 2組VAS評分比較±s） 分

與本組術(shù)前比較，①P＜0.05；與對照組同時間點比較，②P＜0.05

組別治療組對照組n 64 64術(shù)前8.94±0.82 9.03±0.75術(shù)后5天5.67±0.76①②6.81±0.95①術(shù)后10天3.13±0.79①②4.77±0.65①術(shù)后15天2.02±0.83①②3.46±0.98①

4.3 2組Bohler’s角比較 見表3。2組治療后Bohler’s角均較術(shù)前改善（P＜0.05）。2組術(shù)后1月、術(shù)后6月比較，差異均有顯著性意義（P＜0.05）。

表3 2組Bohler’s角比較±s） °

表3 2組Bohler’s角比較±s） °

與本組術(shù)前比較，①P＜0.05；與對照組同時間點比較，②P＜0.05

組別治療組對照組n 64 64術(shù)前10.09±4.15 9.93±5.36術(shù)后1月36.24±5.17①②31.09±5.22①術(shù)后6月34.17±2.04①②29.53±1.91①

4.4 2組Gissane’s角比較 見表4。2組治療后Gissane’s角均較術(shù)前改善（P＜0.05）。2組術(shù)后6月比較，差異均有顯著性意義（P＜0.05）。

表4 2組Gissane’s角比較±s） °

表4 2組Gissane’s角比較±s） °

與本組術(shù)前比較，①P＜0.05；與對照組同時間點比較，②P＜0.05

組別治療組對照組n 64 64術(shù)前131.92±5.74 133.46±4.25術(shù)后6月124.18±4.27①②143.59±3.93①

4.5 2組術(shù)后Maryland傷足功能療效比較 見表5。2組Maryland傷足功能評分優(yōu)良率比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

表5 2組術(shù)后Maryland傷足功能療效比較 例

4.6 2組術(shù)后情況比較 術(shù)后2組無切口感染、內(nèi)固定松動、斷裂及鋼板外露等并發(fā)癥，治療組切口周圍麻木1例，皮下血腫3例；對照組并發(fā)腓腸神經(jīng)損傷所致足趾麻木2例，骨折延遲愈合4例，皮緣壞死4例，創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎1例。

5 討論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折發(fā)生率較高，常因直接或間接暴力引起。跟骨為主要承重骨，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，創(chuàng)傷后常伴有軟組織損傷、骨折缺損、移位，跟骨高度減小、寬度增大、內(nèi)側(cè)壁旋轉(zhuǎn)、外側(cè)壁突出，距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)面角度增加。對于SandersⅠ型跟骨骨折，后關(guān)節(jié)面移位≤2mm，或不能耐受手術(shù)或麻醉患者，多采用保守治療，但治療后效果不佳，可出現(xiàn)表皮水泡、皮緣壞死、骨折不愈合或延遲愈合，跟骰或跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腓腸神經(jīng)或腓腸肌腱卡壓、足趾麻木及足踝關(guān)節(jié)障礙等并發(fā)癥［4］。手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折適合Sanders分型為Ⅱ、Ⅲ型，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位＞2mm；軟組織損傷條件符合手術(shù)要求，可耐受手術(shù)及麻醉的患者。治療目的是恢復(fù)后距關(guān)節(jié)面平整；恢復(fù)跟骨長度、高度、寬度、Bohler’s角和Gissane’s角，復(fù)位跟骨結(jié)節(jié)解剖位置；恢復(fù)腓骨肌腱功能，使患者盡早下地功能練習(xí)。本研究行外側(cè)入路，有效暴露跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折區(qū)，觀察跟骰關(guān)節(jié)面和后、中關(guān)節(jié)面骨折情況，復(fù)位移位骨折塊，行鈦板固定，自體髂骨移植骨缺損區(qū)。鈦板可塑性強，質(zhì)韌且較薄，組織相容性好，具有適當可彎曲性［5］。內(nèi)服中藥治療，具有強筋壯骨、接骨續(xù)筋、解痙消腫、止痛化瘀、滋補肝腎的作用。治療組在術(shù)后第2天輔助口服中藥，可抗炎、鎮(zhèn)痛，改善跟骨部血液循環(huán)，使肌肉解除痙攣，提高成骨細胞活性，增快骨痂形成［6］。中藥熏洗過程，藥液中的重要成分深入皮膚發(fā)揮作用。氣血對骨骼滋養(yǎng)是骨骼維持正常形態(tài)和功能的重要因素，若瘀血阻滯，脈絡(luò)阻滯，骨失氣血滋養(yǎng)，必發(fā)為骨痹。中藥熏洗可改善關(guān)節(jié)局部血運循環(huán)，增加血液流量、消腫，促進功能恢復(fù)，降低關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率［7］，中醫(yī)藥理學(xué)認為，當歸可擴張外周血管，改善血流速度；牛膝、川芎可清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，改善因關(guān)節(jié)組織缺血缺氧所引起的疼痛，加快組織恢復(fù)。本研究結(jié)果提示中西醫(yī)結(jié)合治療方案可有效縮短骨折愈合時間、降低疼痛、防止術(shù)后足踝關(guān)節(jié)功能障礙、降低并發(fā)癥發(fā)生率。

可見，中西醫(yī)結(jié)合治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折較單純西醫(yī)治療療效顯著，適合臨床廣泛應(yīng)用及進一步研究。

［1］張志海，羅毅文，王斌.鋼板內(nèi)固定配合中藥熏洗治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床研究［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19（5）：22-24.

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［5］李曉華.中藥熏洗配合內(nèi)固定在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的效果分析［J］.中國當代醫(yī)藥，2011，18（11）：98-99.

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（責(zé)任編輯：駱歡歡，李海霞）

R683.41

A

0256-7415（2015）02-0101-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.049

2014-10-09

潘雄（1972-），男，主治醫(yī)師，研究方向：骨科。