張　玲　張麗娜

·臨床麻醉·

異丙酚復(fù)合氯胺酮對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者炎性反應(yīng)的抑制作用

張玲張麗娜

目的 探討異丙酚復(fù)合氯胺酮對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）患者炎性反應(yīng)的抑制作用。方法 選取2012年1月至2013年6月50例擇期逆行PCNL的全麻患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組25例。對(duì)照組患者予靜脈注射單純異丙酚麻醉，觀察組患者予異丙酚復(fù)合氯胺酮麻醉。結(jié)果 兩組患者的ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、灌注液總量之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；從T1～T3兩組患者的HR和MAP均有所下降（P＜0.05），T4時(shí)均有所上升（P＜0.05），但兩組患者各監(jiān)測(cè)點(diǎn)HR和MAP之間的差異均不顯著（P＞0.05）；兩組患者T1、T2時(shí)的血清TNF-α濃度之間的均無(wú)差異（P＞0.05）；T3、T4時(shí)的血清TNF-α 濃度均明顯比T1、T2時(shí)高（P＜0.05）；觀察組患者T3、T4時(shí)的血清TNF-α濃度均明顯比對(duì)照組低（P＜0.05）。結(jié)論 異丙酚復(fù)合氯胺酮能有效抑制PCNL患者的炎性反應(yīng)。

異丙酚復(fù)合氯胺酮 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) 炎癥反應(yīng) 抑制作用

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）具有較快的取石速度、較高的結(jié)石取凈率、較短的手術(shù)時(shí)間、較小的創(chuàng)傷、較廣泛的適用范圍等，因此近年來(lái)在臨床得到了日益廣泛的應(yīng)用。但在患者自身病情及手術(shù)操作的作用下，該術(shù)式下患者易發(fā)生術(shù)中、術(shù)后感染。異丙酚能對(duì)致炎癥因子的合成及釋放進(jìn)行抑制，而氯胺酮在人全血中能對(duì)致炎因子的生成進(jìn)行直接的抑制。本文旨在探討異丙酚復(fù)合氯胺酮對(duì)PCNL患者炎性反應(yīng)的抑制作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2012年1月至2013年6月本院收治的50例擇期逆行PCNL的全麻患者，所有患者均為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ或Ⅱ級(jí)，肝腎功能，尿常規(guī)檢查均在正常范圍內(nèi)［1］；將術(shù)前檢查有糖尿病、嚴(yán)重心腦血管疾病、貧血、發(fā)熱等患者予以排除［2］。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組25例。觀察組中男13例，女12例；年齡26～62歲，平均（44.5±10.2）歲。對(duì)照組中男14例，女11例；年齡27～60歲，平均（45.0±10.1）歲。兩組患者各基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 （1）麻醉方法：麻醉前30min給予兩組患者肌肉注射0.1g苯巴比妥鈉+0.5mg阿托品。患者入手術(shù)室后對(duì)其心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、無(wú)創(chuàng)血壓（BP）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、呼末二氧化碳分壓（PETCO2）進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。對(duì)照組予靜脈注射單純異丙酚麻醉，然后予靜脈注射2.0mg/kg異丙酚+0.05mg/kg咪達(dá)唑侖+0.4μg/kg舒芬太尼+0.15mg/kg維庫(kù)溴銨進(jìn)行快速誘導(dǎo)。觀察組予異丙酚復(fù)合氯胺酮麻醉，然后給予靜脈注射0.05mg/kg咪達(dá)唑侖+0.4μg/kg舒芬太尼+2.0mg/ kg異丙酚+0.5mg/kg氯胺酮+0.15mg/kg維庫(kù)溴銨進(jìn)行快速誘導(dǎo)。兩組術(shù)中用異丙酚4～8mg/（kg·h）、舒芬太尼和維庫(kù)溴銨維持麻醉。兩組患者的通氣參數(shù)：潮氣量（VT）8～10ml/kg、呼吸頻率（RR）12次/min、BIS維持40～60、PETCO235～40mmHg。（2）標(biāo)本采集和測(cè)定：在麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、手術(shù)開始后1h（T3）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）4個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)分別經(jīng)頸內(nèi)靜脈抽取兩組患者靜脈血3ml，自然沉積后分離血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA，加拿大YES公司試劑盒）測(cè)定靜脈血腫瘤壞死因子-α（tumour necrosis factor，TNF-α）濃度，操作過程嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行，并記錄兩組患者上述4個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較用單因素方差檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較用SNK-q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的基本情況比較 見表1。

表1　兩組患者的基本情況比較（±s）

表1　兩組患者的基本情況比較（±s）

組別nASA 分級(jí)［n（%）］手術(shù)時(shí)間（min）灌注液總量（ml）ⅠⅡ觀察組2516（64.0）9（36.0）175.64±28.9718265.46±678.83對(duì)照組2518（72.0）7（28.0）181.23±29.7617367.73±735.64 P值＞0.05

2.2兩組患者4個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)HR、MAP的變化比較 見表2。

表2　兩組患者4個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)HR、MAP的變化比較（±s）

表2　兩組患者4個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)HR、MAP的變化比較（±s）

組別項(xiàng)目T1T2T3T4觀察組（n=25）HR（次/min）74.65±13.4668.37±16.5674.62±16.3485.38±19.27 MAP（mm Hg）96.24±12.4679.92±19.4277.14±20.2281.38±20.62對(duì)照組（n=25）HR（次/min）75.69±14.5667.54±18.6772.34±15.6688.63±20.53 MAP（mm Hg）95.68±13.5077.79±20.4474.69±21.5482.68±18.90 P值＞0.05

2.3兩組患者圍術(shù)期4個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)血清TNF-α濃度比較 見表3。

表3　兩組患者圍術(shù)期4個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)血清TNF-α 濃度比較［pg/ml，（±s）］

表3　兩組患者圍術(shù)期4個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)血清TNF-α 濃度比較［pg/ml，（±s）］

組別nT1T2T3T4觀察組258.31±1.928.37±1.7410.24±2.6312.63±3.47對(duì)照組258.26±1.768.51±1.8514.18±2.3423.46±3.54 P值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

3　討論

PCNL術(shù)式下患者極易發(fā)生并發(fā)癥，其中極為常見的一種就是術(shù)后感染，發(fā)生原因通常是感染性腎盂液逆滲等在患者自身抵抗力低下、合并糖尿病、結(jié)石炎癥核心、腎盂穿孔造成尿液外滲等的作用下發(fā)生，同時(shí)在麻醉手術(shù)的應(yīng)激創(chuàng)傷的共同作用下，炎癥介質(zhì)被大量釋放，機(jī)體在其長(zhǎng)期得不到有效控制或其強(qiáng)度過大的作用下受到嚴(yán)重傷害，最終造成感染性休克。針對(duì)這種情況，要想促進(jìn)嚴(yán)重創(chuàng)傷或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的極大降低及患者生存率的顯著提升，就必須對(duì)機(jī)體應(yīng)激及炎癥反應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)控［3～5］。

TNF-α屬于白細(xì)胞因子，在炎癥反應(yīng)中最早出現(xiàn)，結(jié)合其受體后將轉(zhuǎn)錄因子核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）信號(hào)通路啟動(dòng)激活，同時(shí)還能激活其他多種細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)，促進(jìn)特征性級(jí)聯(lián)反應(yīng)的共同產(chǎn)生，從而進(jìn)一步放大炎性效應(yīng)。在炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中，TNF-α發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，因此抑制TNF-α釋放能為抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展提供良好的前提條件［6～8］。TNF-α增強(qiáng)的幅度隨著手術(shù)創(chuàng)傷的加重而增長(zhǎng)，同時(shí)持續(xù)時(shí)間也會(huì)隨著手術(shù)創(chuàng)傷的加重而延長(zhǎng)，因此是組織損傷及炎癥程度的敏感指標(biāo)［9］。

異丙酚和氯胺酮均屬于靜脈麻醉藥物，在臨床上極為常用。異丙酚能顯著抑制單核細(xì)胞脂多糖介導(dǎo)的TNF-α、IL-6、8、10等的表達(dá)，從而抑制致炎癥因子的合成及釋放。其機(jī)制可能是異丙酚能夠抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)葡萄糖利用率，抑制Ca2+內(nèi)流及白細(xì)胞的趨化和吞噬功能，顯著降低白細(xì)胞聚集和減輕內(nèi)皮組織的損傷，通過滅活和清除自由基進(jìn)而抑制丙二醛（MDA）的生成［10］。本資料結(jié)果表明，異丙酚和氯胺酮能協(xié)同抗炎，降低PCNL 手術(shù)患者血清TNF-α濃度，為降低術(shù)后感染率提供良好的條件。但是，本資料未比較兩組患者的術(shù)后不良事件及兩種藥物的最佳搭配劑量等，因此還有待進(jìn)一步的研究，使其日益完善。

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