葉鵬翰　何賢峰★　吳志軍　張　峰　黃　雷　羅從風(fēng)

后側(cè)倒L形切口治療脛骨平臺(tái)后髁骨折

葉鵬翰何賢峰★吳志軍張峰黃雷羅從風(fēng)

目的 探討膝關(guān)節(jié)后側(cè)倒L形切口直視下支持鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后髁骨折的手術(shù)方法和臨床療效。方法 自2007年8月至2010年7月被確診為脛骨平臺(tái)后髁骨折的8例患者，采用后側(cè)倒L形切口直視下支持鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果 8例患者隨訪24～36個(gè)月，平均28.1個(gè)月。除1例術(shù)后有3mm錯(cuò)位外，其余均獲滿意復(fù)位。無(wú)一例發(fā)生切口感染、皮膚壞死、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂。平均放射學(xué)檢測(cè)愈合時(shí)間和平均完全負(fù)重時(shí)間分別為11.5周（10～14周）和13.8周（11～17周）。術(shù)后1年患側(cè)膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)范圍為3.6～127.8°。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)后側(cè)倒L形切口入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后髁骨折，有利于平臺(tái)后髁骨折直視下復(fù)位和固定，是安全有效的治療方法。

脛骨平臺(tái)骨折 后髁骨折 后側(cè)入路

脛骨平臺(tái)后髁骨折比較罕見，主要的骨折線位于冠狀面而非矢狀面，其位置偏后。此種類型的骨折，采用傳統(tǒng)方法難于復(fù)位且不易穩(wěn)定［1］。按照生物力學(xué)原理，需要后側(cè)植入防滑支撐鋼板［2］。采用后側(cè)倒L形切口入路，將獲得更好的手術(shù)視野，本資料中采用此術(shù)式獲得較滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 自2007年8月至2010年7月，本院共納入脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)患者8例。其中男5例，女3例；年齡36～56歲，平均46.4歲。左側(cè)骨折2例、右側(cè)骨折6例。所有病例均為閉合性骨折，無(wú)血管神經(jīng)損傷，無(wú)任何并發(fā)癥。平均等待手術(shù)時(shí)間為5.8d（3～10d）。平均手術(shù)時(shí)間為60min（40～100min）。平均失血量為112.5ml（80～250ml）。所有病例隨訪≥24個(gè)月；平均隨訪28.1個(gè)月（24～36個(gè)月）。

1.2治療方法 對(duì)患者進(jìn)行全麻并預(yù)防性使用抗菌藥物后，放置于俯臥位，在皮膚上描記出擬行的倒L形切口（圖1）?；颊咧糜赬線透視的手術(shù)臺(tái)上，利用踝關(guān)節(jié)跖曲使膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。后側(cè)倒L形切口水平部起始于腘窩橫紋外側(cè)端，在橫紋內(nèi)側(cè)端轉(zhuǎn)折向下形成切口垂直部，于半腱肌半膜肌肌腱外側(cè)緣與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)緣之間向遠(yuǎn)側(cè)延伸，牽開整塊皮肌膜皮瓣，注意保護(hù)好腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，鈍性分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭并牽開，保護(hù)好血管神經(jīng)束并暴露后面的關(guān)節(jié)囊（圖2）。為避免損傷血管神經(jīng)束，所有分離操作均應(yīng)在腘肌近端下方從內(nèi)側(cè)向外側(cè)進(jìn)行。從脛骨近端的后內(nèi)側(cè)從內(nèi)向外牽開腘繩肌和比目魚肌的起始部，以暴露脛骨平臺(tái)后側(cè)的骨折部位。全身麻醉時(shí)，在多數(shù)情況下，無(wú)需切開腓腸肌的內(nèi)側(cè)頭即可暴露整個(gè)脛骨的后部。在骨折部位使用骨膜剝離器從骨折窗口使關(guān)節(jié)面抬高（圖3）。已復(fù)位的關(guān)節(jié)面暫時(shí)用數(shù)枚克氏針固定。雖然屈曲膝關(guān)節(jié)使后方的軟組織放松有助于暴露術(shù)野，但是后方關(guān)節(jié)面的完全復(fù)位和支持鋼板內(nèi)固定只能在膝關(guān)節(jié)過(guò)伸位進(jìn)行。因?yàn)閷?duì)于脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)植物，一種塑形的3.5mm有限接觸動(dòng)力加壓鋼板或T形鋼板常被用來(lái)固定脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折。復(fù)位質(zhì)量、鋼板的位置和螺釘?shù)拈L(zhǎng)度均在透視引導(dǎo)下確認(rèn)。深筋膜不縫合，皮下組織和皮膚縫合并留置引流條。

1.3術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后第3天開始在CPM機(jī)輔助下行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，術(shù)后第2周開始主動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。術(shù)后4～6周患肢部分負(fù)重扶拐行走，X線顯示骨折線愈合、骨痂出現(xiàn)時(shí)開始完全負(fù)重行走。術(shù)后膝關(guān)節(jié)前后位X線復(fù)查時(shí)間：術(shù)后即刻、術(shù)后6周、術(shù)后12周，然后每6～8周復(fù)查1次直至骨愈合，最后一次是術(shù)后1年。脛骨平臺(tái)角（TPA），股脛角（FTA）、內(nèi)側(cè)和外側(cè)后傾角（PA）均在隨訪時(shí)由骨科醫(yī)生進(jìn)行測(cè)量。復(fù)位不良：關(guān)節(jié)面內(nèi)移位≥2mm，或TPA≥95°或TPA≤80°，或PA≤15°或PA≤-5°［3］。骨折復(fù)位丟失：最后1次術(shù)后隨訪的X線結(jié)果與術(shù)后第1次相比，對(duì)線不良增加5°或關(guān)節(jié)面塌陷2mm。骨愈合：放射學(xué)發(fā)現(xiàn)≥3處愈合的骨皮質(zhì)。完全負(fù)重行走：患者能夠正常步走，無(wú)酸無(wú)痛。記錄骨性愈合時(shí)間和完全負(fù)重行走時(shí)間。測(cè)量和記錄術(shù)后即刻和術(shù)后24個(gè)月的TPA、PA值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。使用描述性統(tǒng)計(jì)分析來(lái)說(shuō)明全距、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差。使用單因素方差分析和t檢驗(yàn)來(lái)比較兩組均數(shù)的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者術(shù)后即刻資料 平均骨性愈合時(shí)間為11.5周（10～14周）。平均完全負(fù)重行走時(shí)間為13.8周（11～17周）。見表1。

表1　患者術(shù)后即刻資料

2.2患者術(shù)后24個(gè)月資料 見表2。

表2　術(shù)后24個(gè)月資料

3　討論

脛骨平臺(tái)骨折因類型不同，治療策略各異。有幾種基于骨折形態(tài)學(xué)的分型方案，其中最常使用的是Schatzker分型方案［4］。本組患者的損傷形成一致的后方移位，雖然它們是雙髁骨折，但它們并不能當(dāng)作Schatzker分型，作者認(rèn)為本組患者的骨折只適合羅從風(fēng)等［5］提出的三柱分型中的后側(cè)柱型。

在側(cè)位片和CT掃描的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析能夠分清骨折類型并采取正確的治療策略。作者認(rèn)為，對(duì)于后側(cè)柱損傷，直視下采用傳統(tǒng)的支持鋼板內(nèi)固定是較為合適的手術(shù)治療策略。后側(cè)入路區(qū)域的一些強(qiáng)大、重要的韌帶如腘斜韌帶、弓狀韌帶、腘肌繩腱、關(guān)節(jié)囊、半月板、脛骨韌帶等，需要做切開處理，尤其是腓總神經(jīng)，需處理才能在后入路中暴露［6，7］。外科手術(shù)操作中，有可能發(fā)生腓總神經(jīng)損傷。更重要的是，無(wú)論是后外側(cè)入路還是后內(nèi)側(cè)入路均不能暴露整個(gè)脛骨平臺(tái)近端的后側(cè)面。而作者的操作方法，通過(guò)倒“L”形切口的后側(cè)入路，使無(wú)論是后外側(cè)還是后內(nèi)側(cè)的碎骨片都能正確復(fù)位和支撐（后柱重建）（圖4）。此方案亦避免了Carlson提出的第二后外側(cè)切口［10］。通過(guò)后入路倒“L”形切口，可使用骨膜剝離子通過(guò)骨折窗口對(duì)后外側(cè)的關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位。作者推薦切口延伸至脛骨遠(yuǎn)端，可將腓腸肌牽拉至更外側(cè)，如此對(duì)于較肥胖的患者則可斜著（從近端后外側(cè)至遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)）放置支撐鋼板。倒“L”形切口的缺點(diǎn)在于，若患者強(qiáng)壯，肌肉肥大，將會(huì)導(dǎo)致脛骨平臺(tái)外側(cè)暴露受限。在這種情形下，為減輕對(duì)軟組織的損傷，需要作一縱行切口，通過(guò)向內(nèi)側(cè)牽拉外側(cè)的腓腸肌和跖肌暴露脛骨平臺(tái)外側(cè)面（對(duì)于內(nèi)側(cè)面暴露同理）。

綜上所述，后側(cè)倒L形切口入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后髁骨折，具有無(wú)需截骨、斷腱、分離肌肉等優(yōu)點(diǎn)，整個(gè)脛骨平臺(tái)后方能夠獲得滿意的視野，有利于放置內(nèi)固定物，有利于韌帶的保留和恢復(fù)，是治療脛骨平臺(tái)后方雙髁骨折安全有效的方法。

圖1　俯臥位的倒L形切口

圖2　脛骨平臺(tái)后方手術(shù)入路示意圖

圖3　術(shù)中照片 后柱（脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)）用2塊獨(dú)立的鋼板重建和支撐

圖4　右肢脛骨平臺(tái)后側(cè)雙髁骨折（車禍傷）

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315040浙江省寧波市第六醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（葉鵬翰 何賢峰 吳志軍 張峰 黃雷）

200233上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院骨科（羅從風(fēng)）