杜崇軍　邵紹鯤　嚴(yán)齊備

亞胺培南西司他丁鈉持續(xù)泵入治療重癥醫(yī)院獲得性肺炎的療效觀察

杜崇軍邵紹鯤嚴(yán)齊備

目的 觀察注射用亞胺培南西司他丁鈉（泰能）持續(xù)泵入治療重癥醫(yī)院獲得性肺炎的療效，為合理用藥提供科學(xué)依據(jù)。方法 采用前瞻性隨機(jī)對照觀察，選取重癥醫(yī)院獲得性肺炎病例64例。觀察組32例：用泰能1.0g溶于0.9%生理鹽水100ml，1h滴完，后1.0g溶于0.9%生理鹽水50ml，第1天4ml/h，第2天6.25ml/h，持續(xù)泵入，1次/8h。對照組32例：泰能1.0g溶于0.9%生理鹽水100ml，1h滴完，1次/8h。治療14d后，觀察患者反應(yīng)蛋白（CRP），氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、APACHEⅡ評分、CPⅠS評分、臨床療效評價(jià)、痰液細(xì)菌學(xué)檢查以及機(jī)械通氣時(shí)間、ⅠCU住院天數(shù)、抗生素使用時(shí)間及費(fèi)用、藥物不良反應(yīng)。結(jié)果 兩組治療14d后觀察患者CRP、PaO2/FiO2、 APACHEⅡ評分、CPⅠS評分、臨床療效評價(jià)、經(jīng)治療后機(jī)械通氣時(shí)間、ⅠCU住院天數(shù)比較，使用抗生素療程及費(fèi)用的比較，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)治療14d后細(xì)菌清除率，觀察組為90.63%，對照組為75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低，差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 泰能在治療重癥醫(yī)院獲得性肺炎時(shí)，持續(xù)泵入較間斷靜滴，提高臨床療效，縮短療程，值得臨床推廣。

亞胺培南西司他丁 持續(xù)泵入 醫(yī)院獲得性肺炎

重癥醫(yī)院獲得性肺炎系入院48h后發(fā)生肺實(shí)質(zhì)性炎癥，導(dǎo)致呼吸功能衰竭需在重癥監(jiān)護(hù)治療的肺炎，因病情危重，細(xì)菌耐藥率高，病死率高，延遲或不恰當(dāng)?shù)目股刂委熅墒够颊叩牟∷缆试黾樱?］，需及時(shí)有效治療才能挽救生命，故須使用敏感抗生素，注射用亞胺培南西司他丁鈉（泰能）是常用的抗生素之一，因泰能是時(shí)間依賴性抗生素，臨床常使用1次/6～8h，而其殺菌活性主要依靠血藥濃度高于病原菌最小抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，作者采用泰能持續(xù)泵入治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 自2010年10月至2013年12月共納入64例重癥肺炎患者，均行機(jī)械通氣治療。觀察組32例，基礎(chǔ)疾病為多發(fā)傷8例、腦血管意外7例、術(shù)后6例、糖尿病3例、慢性阻塞性肺?。–OPD）5例、中毒3例。對照組32例，基礎(chǔ)疾病為多發(fā)傷9例、腦血管意外8例、術(shù)后5例、糖尿病2例、COPD 6例、中毒2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選病例均符合美國疾病預(yù)防控制中心2004年制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并符合美國感染疾病學(xué)會/ 美國胸科學(xué)會（IDSA/ATS）于2007年發(fā)布的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：病前有嚴(yán)重肺功能障礙（病前呼吸困難分級或肺功能分級［4］在Ⅲ、Ⅳ級者），存在肝功能異常（即轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶或膽紅素高于正常上限3倍）者；內(nèi)生肌酐清除率≤0.67 ml/s者；痰培養(yǎng)結(jié)果泰能耐藥者。本臨床觀察經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、體重、C反應(yīng)蛋白（CRP）、APACHEⅡ評分、 CPIS評分等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者治療前情況比較

1.2治療方法 觀察組：用泰能1.0g溶于0.9%生理鹽水100ml，建立單獨(dú)靜脈通路，1h滴完，后1.0g溶于0.9%生理鹽水50ml，第1天4ml/h、第2天6.25ml/h，持續(xù)泵入，1次/8h。對照組：泰能1.0g溶于0.9%生理鹽水100ml，1h滴完，1次/8h；同時(shí)進(jìn)行化痰，平喘，針對原發(fā)病治療及對癥、營養(yǎng)支持，必要時(shí)留置鼻空腸管等治療，并行氣管導(dǎo)管附加聲門下吸引，及時(shí)吸痰，定期翻身拍背，半臥位床頭抬高30～45°，實(shí)施鎮(zhèn)靜每日喚醒計(jì)劃，每日評估能否拔管，預(yù)防消化性潰瘍及深靜脈血栓形成等預(yù)防VAP的“集束化”治療措施。

1.3觀察指標(biāo) 治療14d后，觀察患者CRP，PaO2/ FiO2、APACHEⅡ評分、CPIS評分，臨床療效評價(jià)，痰液細(xì)菌學(xué)檢查，以及機(jī)械通氣時(shí)間，ICU住院天數(shù)，抗生素使用時(shí)間，藥物不良反應(yīng)。

1.4臨床療效評價(jià) 兩組治療參照文獻(xiàn)［5］標(biāo)準(zhǔn)評定療效：（1）痊愈：癥狀、體征完全恢復(fù)正常，病原菌清除。（2）顯效：癥狀、體征明顯恢復(fù)，病原菌清除，但癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查3項(xiàng)中≥1項(xiàng)未恢復(fù)正常。（3）進(jìn)步：病情好轉(zhuǎn)，但上述3項(xiàng)中≥1項(xiàng)未恢復(fù)正常。（4）無效：病情無改善或加重?？傆行?痊愈+顯效。

1.5細(xì)菌療效判定［6］依據(jù)病原菌清除、假設(shè)清除、未清除、替換、再感染Ⅱ級評定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料用（±s）表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療14d后觀察指標(biāo)比較 見表2。

表2　兩組患者治療14d后觀察指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組患者治療14d后觀察指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別CRPPaO2/FiO2APACHEⅡ評分CPIS評分觀察組15.31±9.10*328.15±46.10*13.31±3.70*2.85±0.86*對照組35.13±10.18267.65±38.2118.69±4.913.98±1.15

2.2兩組患者臨床療效評價(jià)比較 見表3。

表3　兩組患者臨床療效評價(jià)比較［n（%）］

2.3兩組患者經(jīng)治療14d后細(xì)菌清除率比較 見表4。

表4　治療14d后細(xì)菌清除率比較［觀察組（n）/對照組（n）］

2.4兩組患者治療后觀察指標(biāo)比較 見表5。

表5　兩組患者治療后觀察指標(biāo)比較（±s）

表5　兩組患者治療后觀察指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

機(jī)械通氣時(shí)間（h）ICU住院天數(shù)（d）抗生素療程（d）觀察組87.65±12.12*13.73±5.41*8.23±2.41*對照組125.13±15.8116.93±6.7510.56±3.75

2.5不良反應(yīng) 兩組患者胃腸道反應(yīng)及皮疹等發(fā)生率低，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

醫(yī)院獲得性肺炎是常見的醫(yī)院獲得性感染，占ICU中醫(yī)院獲得性感染的25%，病死率高達(dá)30%～70%，早期及時(shí)合理的抗生素治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵因素［2］，而醫(yī)院獲得性肺炎耐藥菌多見，對多重耐藥（MDR）病原菌，如果病原菌對初始抗生素耐藥，會明顯增加病死率［7］。而亞胺培南西司他丁鈉是碳青霉烯類抗菌藥物，是一種廣譜的β內(nèi)酰胺類抗生素，對青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）親和力強(qiáng)，抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、耐酶，毒性低且穩(wěn)定。尤其在多重耐藥所致的感染中具有重要的作用［8］。Kasiakou等［9］指出，對于多重藥耐藥的細(xì)菌感染尤其是高M(jìn)IC數(shù)值的細(xì)菌，選擇合理的抗菌藥物及給藥方案十分重要。本資料結(jié)果證實(shí)經(jīng)泰能持續(xù)泵入治療重癥醫(yī)院獲得性肺炎，觀察組的CRP，PaO2/FiO2、APACHEⅡ評分、CPIS評分，機(jī)械通氣時(shí)間，ICU住院天數(shù)，臨床療效評價(jià)均較對照組明顯改善，細(xì)菌清除率高，雖然泵入時(shí)需建立單獨(dú)靜脈通路，以防止藥物理化性質(zhì)的不兼容性，增加工作量，但相對易于監(jiān)護(hù)，臨床上若不持續(xù)，可適當(dāng)延長輸注時(shí)間，一般將單次劑量輸注時(shí)間延長＞3h［10］。因本觀察受條件限制，如作血藥濃度監(jiān)測，則更有說服力。

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5 中華醫(yī)學(xué)會，中華醫(yī)院管理學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會，中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84（22）：1857～1862.

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9 Kasiakou SK， Lawrence KR， Choulis N， et al. Continuous versus intermittent intravenous administration of antibacterials with timedepedent action：a systematic review of pharmacokinetic and pharmacodynamic parameters.Drugs，2005，65（17）：2499～2511.

10 Kim A，Sutherland CA，Kuti JL，et al.Optimal dosing of Piperacillin-tazobaetam for the treatment of Pseudomonas aeruginosa infections：prolonged or continuous infusions.Pharmacotherapy，2007，27（11）： 1490～1497.

317016 浙江省臨海市第二人民醫(yī)院ICU科