金佳蕙　聶少風(fēng)　單小鷗★

不同年齡急性發(fā)熱和高CRP患兒病因的觀(guān)察

金佳蕙聶少風(fēng)單小鷗★

目的 對(duì)發(fā)熱伴高濃度C反應(yīng)蛋白（CRP）的病因構(gòu)成及病原學(xué)進(jìn)行觀(guān)察，為早期合理使用抗生素提供依據(jù)。方法 回顧性分析2013年1月至12月以急性發(fā)熱為首發(fā)癥狀且CRP≥50mg/L（年齡1個(gè)月～14歲）患兒資料。結(jié)果 480例患兒中明確病因23種，前3位病因依次為化膿性扁桃體炎占22.5%（108/480）、尿路感染占14%（67/480）、川崎病占7.1%（34/480）。常見(jiàn)的病因在不同年齡段構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），多數(shù)病例集中在1個(gè)月～3歲組［249（70.1%）］。各年齡段中1個(gè)月～3歲組更易尿路感染（62例，18.6%）；3～6歲和6～14歲組則以化膿性扁桃體為常見(jiàn)病因（33例，40.0%）和（20例，31.8%）。480例患兒均選用抗生素治療，單聯(lián)為主共413例（86.0%），給藥人次前3位依次為頭孢曲松針、頭孢噻肟針、美洛西林舒巴坦針。結(jié)論 尿路感染是嬰幼兒發(fā)熱的第一病因，主要病原為大腸埃希菌，化膿性扁桃體炎是學(xué)齡前期及學(xué)齡期發(fā)熱高CRP的首要病因，同時(shí)川崎病是嬰幼兒發(fā)熱、高CRP中主要的非感染性疾病病因；腺病毒感染是引起兒童高CRP、發(fā)熱的主要病毒病原。

發(fā)熱 C反應(yīng)蛋白 兒童 感染 非感染

急性發(fā)熱最常見(jiàn)于兒童尤其年齡＜5歲的小兒，常指直腸溫度≥38℃，持續(xù)時(shí)間≤1周［1］。小兒中急性發(fā)熱常與感染性疾病相關(guān)，其中病毒和細(xì)菌是常見(jiàn)致病的病原體。臨床常用一些生物學(xué)指標(biāo)來(lái)區(qū)別兩者。目前C反應(yīng)蛋白（CRP）臨床應(yīng)用較為廣泛［2～6］。對(duì)于發(fā)熱伴高濃度CRP的病因構(gòu)成及如何早期選擇抗生素，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)研究。作者對(duì)2013年1月至12月本院480例以發(fā)熱為首發(fā)癥狀且CRP≥50mg/L的患兒的病因分布及病原學(xué)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 480例患兒中，男299例，女182例；男女比例1.65：1。年齡1個(gè)月～3歲組334例，3～6歲組83例，6～14歲組63例。平均體溫（39.7±0.57）℃。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以急性發(fā)熱為首發(fā)癥狀且血清CRP≥50mg/L。（2）年齡1個(gè)月～14歲。（3）入院前患兒除發(fā)熱外無(wú)其他伴隨癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往明確腫瘤性疾病、免疫缺陷性疾病及先天性發(fā)育缺陷者。

1.2方法 （1）資料收集：符合納入標(biāo)準(zhǔn)480例，收集其年齡、性別、發(fā)熱病程、最高體溫、入院時(shí)相關(guān)輔助檢查（血常規(guī)、最高CRP濃度、尿常規(guī)、影像學(xué)檢查）及明確病原學(xué)檢測(cè)方法（血培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)、快速病毒抗體檢測(cè)等）、入院時(shí)使用抗生素種類(lèi)和最后診斷。病因以各病區(qū)最后確診的診斷為準(zhǔn)。（2）分組：①疾病分組：根據(jù)最后確診病因分為明確感染灶組、未明確感染灶組和非感染性疾病組共3組；②年齡分組：1組為1個(gè)月～3歲，2組為3～6歲，3組為6～14歲。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。病因分布以某種病因占病因總數(shù)的百分比表示，疾病構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1病因總體分布 64.6%患兒有明確感染灶，為發(fā)熱主要原因，26.0%未發(fā)現(xiàn)明確感染灶，9.4%為非感染性疾病引起。明確病因23種，前3位依次為化膿性扁桃體炎22.5%、尿路感染14.0%和川崎病7.1%。其余包括敗血癥、肺炎、闌尾炎、化膿性腦膜炎、其他感染性疾病和非感染性疾病等。

2.2病因年齡分布 見(jiàn)表1、2。

表1　疾病組的年齡分布比較［n（%）］

表2　病因年齡分布比較［n（%）］

2.3病原學(xué) （1）細(xì)菌學(xué)分析：通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)（血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)）等檢查，共檢出細(xì)菌54例，其中革蘭陽(yáng)性菌占61.1%，多來(lái)自血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)；革蘭陰性菌為38.9%，多數(shù)來(lái)自中段尿培養(yǎng)。居前5位的細(xì)菌依次是大腸埃希菌15例，占27.8%，屎腸球菌11例，占20.4%，肺炎鏈球菌10例，占18.5%，肺炎克雷伯桿菌4例，占7.4%，金黃色葡萄球及人葡萄球菌均為3例，占5.6%。血清學(xué)抗體明確細(xì)菌3例-結(jié)核菌感染3例、傷寒2例。（2）其它病原學(xué)分析：310例明確感染灶和125例無(wú)明顯感染灶組感染性疾病住院患兒中共有370例進(jìn)行了非細(xì)菌學(xué)檢查，包括痰液中呼吸道病毒、血清EBV抗體、肺炎支原體抗體等，共明確47例，依次呼吸道病毒22例（其中腺病毒16例），EB病毒10例，肺炎支原體15例。2.4 抗生素使用情況 （1）不同科室使用抗生素情況：?jiǎn)斡每股厥褂?13例（86.0%），二聯(lián)使用67例（14.0%），無(wú)三聯(lián)以上用藥。除小兒外科、神經(jīng)內(nèi)科、兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU），各個(gè)科室單用使用率均＞80%，而小兒外科及 PICU二聯(lián)使用率＞50%。（2）藥物使用情況：使用頭孢類(lèi)藥物居多，所有患兒抗生素使用數(shù)量前10位分別為頭孢曲松針（羅氏芬），頭孢噻肟針、美洛西林舒巴坦針、頭孢唑肟針、頭孢甲肟針、頭孢呋辛針、美羅培南針、青霉素針、頭孢哌酮舒巴坦針及阿奇霉素針。

3　討論

CRP主要是由肝細(xì)胞在一些炎癥因子（如白介素1和白介素6）刺激反應(yīng)下合成的一種急性反應(yīng)蛋白。在健康人群中CRP以微量形式存在，其血清濃度＜10mg/L［6］。在炎癥反應(yīng)內(nèi)的4～6h其血清濃度迅速增加，平均每8h會(huì)升高1倍，36～50h達(dá)到高峰。發(fā)熱伴高CRP兒童多見(jiàn)于嚴(yán)重細(xì)菌感染，但也存在一些非嚴(yán)重細(xì)菌感染但具有高血清CRP濃度特點(diǎn)的疾病。研究表明一些病毒（如腺病毒、麻疹病毒等）等非混合性病毒感染性疾病，CRP濃度＞100mg/L［4］，一些如川崎病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤等非感染性疾病也具有高濃度CRP的特點(diǎn)［7］。雖臨床上對(duì)于發(fā)熱伴高血清CRP濃度就診患兒，常首先考慮細(xì)菌感染，但如何選擇抗生素也需根據(jù)不同年齡段病因和其感染部位而定。

本資料發(fā)現(xiàn)480例患兒病因中化膿性扁桃體炎是首要病因且為學(xué)齡前期及學(xué)齡期第一位病因，但同時(shí)也為年幼兒的常見(jiàn)病因。尿路感染為第二位病因，年齡分布以嬰幼兒為主且為嬰幼兒的首位病因。對(duì)于一些體格檢查未見(jiàn)感染灶的嬰幼兒發(fā)熱患兒，需考慮尿路感染，針對(duì)其病原學(xué)本結(jié)果建議首選用對(duì)革蘭陰性菌有效的抗生素。川崎病為本組首要病因且為總病因的第三位，年齡分布以嬰幼兒組為主。對(duì)于發(fā)熱伴高CRP患兒，川崎病尤其是不完全川崎病需常規(guī)排除感染性疾病。因此，對(duì)于常規(guī)抗感染治療無(wú)效，持續(xù)發(fā)熱＞5d，尤其之后出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)的高CRP發(fā)熱嬰幼兒需考慮川崎病或不完全川崎病可能，避免過(guò)度、頻繁更替抗生素。

感染性疾病組中僅有少數(shù)（24.4%，106/435）可以明確病原。以細(xì)菌為主，革蘭陽(yáng)性菌多見(jiàn)（61.1%），其次為革蘭陰性菌（38.9%）。其中大腸埃希菌最常見(jiàn)15例（27.8%），主要來(lái)源于中段尿培養(yǎng)，與國(guó)外學(xué)者報(bào)道一致［8］。本資料中檢出病毒病原16例，其中腺病毒11例。研究指出腺病毒等一些少數(shù)病毒CRP可明顯升高至＞100mg/L［6］。其次，還發(fā)現(xiàn)肺炎支原體15例。因此，高CRP發(fā)熱患兒在進(jìn)行細(xì)菌性病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，不要忽視病毒等非細(xì)菌性病原檢測(cè)。

本組480例患兒均使用了抗生素，多數(shù)使用單聯(lián)抗生素。因發(fā)熱且伴高CRP患兒，臨床上常首選抗生素，而且血清CRP濃度也會(huì)影響抗生素的選擇。結(jié)合本資料結(jié)果，尚需更多實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)更好地判斷感染類(lèi)型及疾病種類(lèi)，以避免過(guò)度使用抗生素。

綜上所述，半數(shù)以上發(fā)熱、高CRP患兒有明確感染灶，其中尿路感染是嬰幼兒發(fā)熱的第一位病因，主要病原為大腸埃希菌，化膿性扁桃體炎是學(xué)齡前期及學(xué)齡期發(fā)熱高CRP的首要病因，同時(shí)川崎病是兒童發(fā)熱、高CRP中主要的非感染性疾病病因；腺病毒感染是引起兒童高CRP、發(fā)熱的主要病毒病原。因此，對(duì)發(fā)熱、高CRP患兒早期進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，僅憑發(fā)熱及CRP濃度高低而選擇抗生素及抗生素級(jí)別的高低將導(dǎo)致抗生素使用的過(guò)度及濫用。

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325003 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（附屬育英兒童醫(yī)院）兒內(nèi)科