邵紹鯤

血液灌流聯(lián)合血液濾過搶救重癥敵敵畏農(nóng)藥中毒的療效觀察

邵紹鯤

目的 比較血液灌流與血液灌流聯(lián)合血液濾過搶救重癥敵敵畏農(nóng)藥中毒的臨床療效。方法 回顧性分析重癥敵敵畏農(nóng)藥中毒患者36例，按入院順序分為對(duì)照組16例和觀察組20例。兩組均予以洗胃、導(dǎo)瀉、解毒、抗休克等處理，對(duì)照組給予血液灌流治療，觀察組采用血液灌流聯(lián)合血液濾過治療。記錄兩組中毒情況、治療24h前后血漿膽堿酯酶（CHE）活性、清醒時(shí)間、住院時(shí)間、中間綜合征發(fā)生率及治愈率情況。結(jié)果 觀察組治療24h后平均CHE活性明顯高于對(duì)照組，昏迷時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，中間綜合征的發(fā)生率低于對(duì)照組，治愈率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 急性重癥敵敵畏農(nóng)藥中毒采用血液灌流聯(lián)合血液濾過治療，能明顯降低中間綜合征的發(fā)生，縮短昏迷時(shí)間、住院時(shí)間，提高治愈率，尤其對(duì)循環(huán)不穩(wěn)定患者。

重癥敵敵畏農(nóng)藥中毒 血液灌流 血液灌流聯(lián)合血液濾過

敵敵畏又名DDVP，是一種高效廣譜的有機(jī)磷殺蟲劑，其毒性強(qiáng)，能迅速危及患者的生命，及時(shí)有效的清除毒物是搶救敵敵畏農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵，本院在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用血液灌流（HP）聯(lián)合連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），搶救重癥敵敵畏農(nóng)藥中毒患者，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 自2008年12月至2013年11月收治敵敵畏農(nóng)藥中毒患者36例（不包括入院時(shí)有心跳呼吸停止的患者），均符合重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)。將2010年8月以前應(yīng)用HP搶救重癥敵敵畏農(nóng)藥中毒的16例患者設(shè)為對(duì)照組，2010年8月以后應(yīng)用HP+CVVH搶救重癥敵敵畏農(nóng)藥中毒的20例患者設(shè)為觀察組。兩組患者性別、年齡、中毒途徑、服毒量以及臨床表現(xiàn)等方面無差異性，具有可比性。見表1、2。

表1　兩組一般情況比較

表2　兩組臨床表現(xiàn)比較

1.2治療方法 所有患者均常規(guī)予以洗胃、導(dǎo)瀉，盡早使用氯解磷定、阿托品，予以積極補(bǔ)液、利尿、抗休克，吸氧、早期氣管插管、機(jī)械通氣等綜合治療。全部患者均行股靜脈或頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管建立臨時(shí)血管通路。設(shè)備器材使用百特-Aquarius血液凈化機(jī)、百特HF1200血濾器、樹脂灌流器HA230（珠海健帆生物科技股份有限公司）。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以HP治療，分別在入院后第1個(gè)24h做2次，第2個(gè)24h做1次，第3個(gè)24h做1次，2.5h/次，血流量為150ml/min。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行HP+CVVH治療，每次HP行CVVH治療，血流量150～200ml/ min，置換液用Port配方，置換液流量2000ml/h，置換前稀釋，持續(xù)3d。

1.3觀察指標(biāo) 兩組患者治愈率、病死率、治療24h前后血漿膽堿酯酶（CHE）活性、清醒時(shí)間、住院時(shí)間以及中間綜合征發(fā)生率。

1.4治愈標(biāo)準(zhǔn) 全血CHE＞75%，意識(shí)清楚，無中毒癥狀，各器官功能恢復(fù)正常。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)治療采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療24h前后血漿CHE活性、清醒時(shí)間、住院時(shí)間及中間綜合征發(fā)生率比較 見表3。

表3　兩組血漿CHE活性、清醒時(shí)間、住院時(shí)間及中間綜合征發(fā)生率比較（±s）

表3　兩組血漿CHE活性、清醒時(shí)間、住院時(shí)間及中間綜合征發(fā)生率比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別nCHE（U/L）清醒時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）中間綜合征發(fā)生率［n（%）］治療前治療24h后觀察組20383.2±60.61186.5±98.8**3.3±1.4**9.1±1.2**2（10.0）*對(duì)照組16388.5±68.7750.3±80.212.3±3.514.5±5.36（37.5）

2.2兩組療效比較 對(duì)照組治愈12例，死于感染1例，死于多器官功能障礙綜合征3例，治愈率為75%。觀察組治愈19例，死于多器官功能障礙綜合征1例，治愈率為95%。觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要是因?yàn)橛袡C(jī)磷進(jìn)入機(jī)體后與CHE結(jié)合形成較為穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶，使其失去分解乙酰膽堿的能力，乙酰膽堿蓄積引起一系列癥狀［1］。但各種有機(jī)磷農(nóng)藥磷?；傅淖詣?dòng)活化及老化特點(diǎn)不同，有研究表明［2］，敵敵畏磷?；甘窃跉堄喽緞┐嬖谙掳l(fā)生老化，在無殘余毒劑存在時(shí)，磷?；缚裳杆倩罨试谠缙谧懔繎?yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑的同時(shí)，盡可能降低或清除血中敵敵畏農(nóng)藥對(duì)治療敵敵畏中毒至關(guān)重要。

HP借助體外循環(huán)，通過具有廣譜高效吸附效果的活性炭或樹脂，能清除大中分子、脂溶性較高、且易與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物。血液灌流2h，血清敵敵畏濃度下降（59±11）%，但在血液灌流后6h開始上升，12h時(shí)和血液灌流結(jié)束時(shí)差異有顯著性［3］。急性重癥有機(jī)磷中毒時(shí)脂肪組織中的有機(jī)磷濃度是血清的20～50倍［4］，故血液中敵敵畏濃度的回升可能與脂肪等組織積蓄的農(nóng)藥進(jìn)入血循環(huán)或胃腸道持續(xù)吸收有關(guān)。而持續(xù)CVVH能有效避免血液中敵敵畏農(nóng)藥的反跳，為血清膽堿酯酶活化創(chuàng)造條件，并且CVVH可有效清除患者體內(nèi)中小分子炎性介質(zhì)及毒物壞死釋放的毒性物質(zhì)，減輕毒物對(duì)臟器的損傷，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

本資料結(jié)果提示，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，HP+CVVH能更有效地清除毒物。作者發(fā)現(xiàn)敵敵畏農(nóng)藥中毒與其它有機(jī)磷農(nóng)藥中毒相比有其自身特點(diǎn)：（1）毒性強(qiáng)，更易發(fā)生呼吸衰竭，很多患者在短時(shí)間內(nèi)（30min）即發(fā)生呼吸心跳停止。（2）部分患者出現(xiàn)持續(xù)低血壓、嚴(yán)重酸中毒，并且糾正困難。故作者認(rèn)為對(duì)于重癥敵敵畏農(nóng)藥中毒需早期氣管插管機(jī)械通氣、盡早HP+CVVH血液凈化治療，尤其是針對(duì)循環(huán)不穩(wěn)定的患者［5］。

1 陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第13版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2009. 807～809.

2 張秀國(guó)，劉琴棣，普琳.敵敵畏磷?；憠A酯酶自動(dòng)活化與老化.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1985，10（5）：362～363.

3 歐陽(yáng)凌霞，顏依紅，周攀，等.血液灌流治療重癥有機(jī)磷中毒的臨床研究.中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2012，7（3）：244～246.

4 Martinez-Chuecos J，Del Carmen Jurado M，Paz GimenezM，et al.Experience with Hemoperfusion for organophosphate poisoning.Crit Care Med，2002，20（11）：1538～1543.

5 劉曉偉，劉志.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡危險(xiǎn)因素分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（5）：460～462.

浙江省衛(wèi)計(jì)委適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目（2013ZHB017）

317016浙江省臨海市第二人民醫(yī)院ICU科