楊志宏　上官守琴　田詩政　陸華★

·診治分析·

ADSCs輔助脂肪移植在面部軟組織填充中的應(yīng)用

楊志宏上官守琴田詩政陸華★

目的 探討自體脂肪源性干細(xì)胞（ADSCs）輔助脂肪移植在面部軟組織填充中的臨床應(yīng)用。方法 在下腹部抽吸脂肪，將獲得的脂肪采用標(biāo)準(zhǔn)分離、純化程序提取ADSCs，將其與顆粒脂肪均勻混合后填充面部軟組織缺損。結(jié)果 35例患者，隨訪3～24月，34例1次填充，1例2次填充，效果滿意。所有患者術(shù)后填充區(qū)豐滿柔和，面部恢復(fù)其軟組織量，形態(tài)質(zhì)感與周圍組織一致，面部輪廓弧度自然流暢，形態(tài)自然，效果滿意。結(jié)論 采用ADSCs輔助脂肪移植填充面部軟組織缺損創(chuàng)傷小，手術(shù)效果明顯，是一種較為理想的治療面部單純軟組織缺失的方法。

脂肪源性干細(xì)胞 移植 脂肪 面部軟組織

自體脂肪移植用于面部軟組織填充，在整形手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，但移植的脂肪組織存在高吸收率和低存活率的問題［1］，限制了其在臨床上的應(yīng)用。因此，如何提高脂肪移植后的成活率具有重要臨床意義。研究［2］表明脂肪來源干細(xì)胞（ADSCs）可改善局部血流、促進(jìn)脂肪成活。在臨床上得到應(yīng)用，并取得理想的效果。作者自2011年10月至2014年2月采用ADSCs輔助脂肪顆粒移植填充面部軟組織缺損35例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組共35例患者，男2例，女33例；年齡22～54歲，平均（36.2±7.1）歲。其中，鼻唇溝7例，薄唇3例，眼瞼術(shù)后凹陷和粘連畸形3例，淚溝畸形9例，面部發(fā)育不對(duì)稱2例，顳部凹陷畸形5例，頰部凹陷畸形3例，眉間紋3例，脂肪填充劑量因填充部位、面積及深度而異。除1例面部發(fā)育不對(duì)稱致移植2次外，其余患者均移植1次。一次注射脂肪量1～18ml，平均7.4ml。

1.2手術(shù)方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：行血常規(guī)、心電圖等檢查，攝面部正側(cè)位照片，患者于站立位，在光線充足的情況下用美蘭標(biāo)記出面部需要充填的部位和脂肪抽吸部位。確認(rèn)填充部位的范圍及凹陷程度，估計(jì)所需脂肪量。簽署知情同意書。（2）顆粒脂肪的取材與處理：選擇下腹部作為脂肪供區(qū)，局部腫脹麻醉下用20ml注射器連接2～3mm鈍頭吸脂管輕柔抽吸脂肪，將吸出的脂肪靜置洗滌純化。（3）ADSCs的提?。簩?00ml脂肪組織分裝至50ml離心管中送細(xì)胞分離室，由專業(yè)人員負(fù)責(zé)提取。1000r/min離心5 min；離心后棄上層油脂，將脂肪層重新收集至離心管中，加入無菌膠原酶液，充分振蕩混勻，恒溫振蕩箱內(nèi)消化，1200r/min離心10 min；離心后將各個(gè)離心管內(nèi)沉淀層裝入同一離心管內(nèi)，以70μm篩網(wǎng)過濾，濾過液再經(jīng)1000r/min離心和重懸2次，調(diào)整細(xì)胞濃度至合適濃度備用。取活細(xì)胞計(jì)數(shù)儀計(jì)數(shù)［通常細(xì)胞濃度為（1.0～20）×109/L，每例患者獲取的細(xì)胞總數(shù)≥2×107］。取少量細(xì)胞進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)排除細(xì)菌污染。將提取的ADSCs與離心后獲取的20ml顆粒脂肪組織充分混合，靜置30min，使ADSCs能與脂肪顆粒細(xì)胞充分附著，形成細(xì)胞輔助脂肪移植（CAL）混合物。

1.3CAL移植 面部常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉或局部神經(jīng)阻滯麻醉成功后，用10ml注射器針頭于相對(duì)隱蔽部位作皮膚穿刺，用16號(hào)單孔針頭沿穿刺點(diǎn)進(jìn)行脂肪注射?；爻闊o血后，在標(biāo)記范圍內(nèi)作多隧道、多層次、多點(diǎn)、少量的注射，避免路線重復(fù)，邊退針邊注射脂肪顆粒。注射完成后進(jìn)行局部按摩塑形，使脂肪顆粒均勻分布于整個(gè)受區(qū)并與周圍自然銜接。注射層次一般在皮下組織深層、SMAS筋膜淺層，注射量以填充部位稍高于周圍組織為宜，淚溝一般每側(cè)填充量2～3ml，眼瞼1～2ml，唇部2～4ml，鼻唇溝2～3ml，頰部、顳部凹陷情況充填量因人而異。應(yīng)避免損傷局部神經(jīng)和血管。

1.4術(shù)后處理及評(píng)價(jià) 術(shù)后僅包扎注射針孔處，囑患者術(shù)后24h內(nèi)間斷性的冰敷。移植后減少或避免移植區(qū)周圍肌肉的活動(dòng)1周，防止移植脂肪中新生血管的損傷。術(shù)后定期隨訪、照相，與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比。評(píng)價(jià)結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)：表情是否自然；局部皮膚有無凹凸不平；局部是否有硬塊和囊腫；患者和醫(yī)師是否滿意等。

2　結(jié)果

本組共35例患者，通過術(shù)前后照片的比較，所有患者在術(shù)后3個(gè)月外觀基本穩(wěn)定。術(shù)后第1周常能見到輕微的青紫和腫脹。在長期隨訪中未發(fā)現(xiàn)皮膚表面凹凸不平。對(duì)所有患者隨訪3～24個(gè)月，平均隨訪14個(gè)月。34例患者經(jīng)1次填充即達(dá)到預(yù)期的臨床效果；1例經(jīng)第2次手術(shù)填充，達(dá)到滿意的臨床效果。所有患者均無硬結(jié)、感染、脂肪液化、纖維囊性化、鈣化及脂肪栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后填充區(qū)豐滿柔和，面部恢復(fù)其軟組織量，形態(tài)質(zhì)感與周圍組織一致，面部輪廓弧度自然流暢，得到明顯改善。典型病例如圖1、2。

圖1　上瞼凹陷畸形治療前后對(duì)比

圖2　薄唇治療前后對(duì)比

3　討論

自體脂肪顆粒移植在美容整形中的應(yīng)用范圍越來越廣泛，包括凹陷畸形的修復(fù)、皺紋的填充、面部輪廓的調(diào)整、乳房修復(fù)重建等［3～4］，但由于顆粒脂肪移植后吸收率高，常需多次移植才能達(dá)到滿意的效果。因此研究如何提高脂肪成活率具有重要的臨床意義。

應(yīng)用各種生長因子，減少脂肪的吸收、提高脂肪細(xì)胞的存活已成為一個(gè)重要的策略。研究表明：局部應(yīng)用堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）、白介素-8（IL-8）等能促進(jìn)血管生成，提高脂肪成活［5］。ADSCs能分泌多種細(xì)胞因子，具有多向分化的潛能，已成為治療許多疾病的研究熱點(diǎn)［6，7］。ADSCs輔助脂肪顆粒移植與傳統(tǒng)的單純自體脂肪顆粒移植比較術(shù)后效果有明顯的提高。其機(jī)制可能為：（1）可直接分化為成熟脂肪細(xì)胞，是維持移植物體積、保證移植后長期療效的關(guān)鍵。（2）可分化成血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管壁細(xì)胞，促進(jìn)脂肪組織內(nèi)的血管再生［8］。有助于移植脂肪組織的存活。（3）ADSCs在缺氧刺激和其他條件下釋放血管生長因子，誘導(dǎo)移植脂肪周圍的組織血管發(fā)生。（4） ADSCs以旁分泌形式分泌細(xì)胞因子和生長因子至損傷區(qū)域，調(diào)節(jié)組織局部微環(huán)境，使內(nèi)源性干細(xì)胞聚集，并使其向特定組織細(xì)胞定向分化［9］。（5）提高移植脂肪的ADSCs比例，避免移植脂肪組織萎縮，有研究表明［10］，吸脂獲取的脂肪組織由于一部分ADSCs 保留在大血管周圍，一部分ADSCs 釋放入吸脂脂肪液體成分中，導(dǎo)致其ADSCs 數(shù)量只有完整脂肪組織的一半。這種低ADSCs比例可能是移植的脂肪組織萎縮的主要原因之一［11］。 （6）在CAL中，脂肪組織可作為有活力的生物支架。

本資料總結(jié)了近3年來使用ADSCs和脂肪顆粒移植改善面部輪廓的情況，結(jié)果表明，ADSCs輔助脂肪移植治療效果顯著。作者發(fā)現(xiàn)注射層次與自體脂肪移植后吸收率有關(guān)，如眉部、淚溝等活動(dòng)部位，以往此類治療需多次注射提高療效，豐富的面部表情和咀嚼運(yùn)動(dòng)可能減少移植脂肪的成活。因此在這些部位脂肪注射的層次主要以骨膜淺層為主，減少因面部活動(dòng)導(dǎo)致脂肪吸收，提高脂肪成活率。

綜上所述，ADSCs輔助的自體脂肪細(xì)胞移植具有成本低、操作簡單、無免疫排斥反應(yīng)，術(shù)后形體自然，無手術(shù)瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，它能夠達(dá)到良好持久的臨床效果，為整形外科及修復(fù)重建外科領(lǐng)域提供了新的研究方向，但由于本資料樣本量少，提取患者的脂肪來源干細(xì)胞濃度差異大，需進(jìn)一步探ADSCs最佳治療濃度。

1 Zuk PA， Zhu M， Mizuno H， et al. Multilineage cells from human adipose tissue：implications for cell-based therapies.Tissue Eng，2001，7（2）：211～228.

2 Zhu M，Zhou Z，Chen Y，et al. Supplementation of fat grafts with adipose-derived regenerative cells improves long-term graft retention. Ann Plast Surg，2010，64（2）：222～228.

3 Endara MR，Allred LJ，Han KD，et al. Applications of fat grafting in facial aesthetic skeletal surgery. Aesthet Surg J，2014，34（3）：363～373.

4 Khouri RK，Khouri RK Jr，Rigotti G，et al. Aesthetic applications of brava-assisted megavolume fat grafting to the breasts：a 9-year，476-patient，multicenter experience.Plast Reconstr Surg.2014，133（4）：796～807.

5 Feng L， Jie L， JianHua G， et al. Improvement of the survival of humanAutologous fat transplantation by using VEGF-transfectedadiposederived stem cells. Plast Reconstr Surg，2009，124（5）：1437～1446.

6 Nishimatsu H，Suzuki E，Kumano S，et al.Adrenomedullin mediates adipose tissue-derived stem cell-induced restoration of erectile function in diabetic rats.J Sex Med，2012，9（2）：482～493.

7 Herold C，F(xiàn)leischer O，Allert S. Autologous fat injection for treatment of carpometacarpal joint osteoarthritis of the thumba promising alternative. Handchir Mikrochir Plast Chir，2014，46（2）：108～112.

8 Zuk PA， Zhu M， Ashjian P， et al. Human adipose tissue is a source of multipotent stem cells. Mol Biol Cell， 2002， 13（12）： 4279～4295.

9 Gimble JM， Katz AJ， Bunnell BA. Adipose-derived stem cells for regenerative medicine. Circ Res， 2007， 100（9）： 1249～1260.

10 Mojallal A， Lequeux C， Shipkov C， et al. Stem cells， mature adipocytes，and extracellular scaffold： what does each contribute to fat graft survival. Aesthetic Plast Surg，2011，35（6）：1061～1072.

11 Tiryaki T， Findikli N， Tiryaki D. Staged stem cell-enriched tissue（SET）injections for soft tissue augmentation in hostile recipient areas： a preliminary report. Aesthetic Plast Surg，2011，35（6）：965～971.

湖北省教育廳科研項(xiàng)目（B20112101）

442000 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院整形美容外科