陳瑞炳　胡　煒

急性心肌梗死使用瑞替普酶和阿替普酶溶栓治療的對(duì)比觀察

陳瑞炳胡煒

目的 觀察臨床使用瑞替普酶與阿替普酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死（AMⅠ）的效果。方法 選取50例AMⅠ發(fā)病＜3h的患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為瑞替普酶組（25例）及阿替普酶組（25例）。瑞替普酶組給予瑞替普酶18mg，共2次，間隔30 min 快速靜脈推注；阿替普酶組采用阿替普酶100mg，90min加速給藥法。觀察血管再通率，血管開通時(shí)間，心肌酶，心功能及不良反應(yīng)。結(jié)果 兩組血管開通時(shí)間與開通率、心肌損傷，心功能及不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 瑞替普酶與阿替普酶治療AMⅠ靜脈溶栓療效相似，但瑞替普酶半衰期長(zhǎng)，臨床用藥步驟簡(jiǎn)單，易于掌握。

瑞替普酶 阿替普酶 心肌梗死 靜脈溶栓

急性心肌梗死（AMI） 是一種發(fā)病急、致死率高的疾病，及時(shí)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA） 可挽救冬眠及頓抑心肌，從而改善心室重構(gòu)，減少并發(fā)癥及降低病死率。雖然急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI） 已成為AMI的首選治療方法，但大多數(shù)醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院無(wú)法開展，而靜脈溶栓治療始于20世紀(jì)80年代初，實(shí)施較為容易，且療效已得到肯定。瑞替普酶是近年來(lái)臨床應(yīng)用的第三代溶栓藥物，其靜脈推注給藥，使用方便［1，2］。作者采用隨機(jī)對(duì)照方法，前瞻性地比較瑞替普酶及阿替普酶兩種靜脈溶栓藥物治療的臨床效果及安全性。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年1月至2013年12月本院急診科AMI 50例，其中男31例，女19例；年齡（63.6±9.8）歲。將50例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為瑞替普酶和阿替普酶組，每組25例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)2010年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間＜3h，入院后為藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往曾發(fā)生出血性腦卒中，1年內(nèi)曾發(fā)生缺血性腦卒中或其他腦血管事件。 （2）顱內(nèi)腫瘤。（3）近期（2～4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血。（4）未能排除主動(dòng)脈夾層者。（5）入院時(shí)血壓＞180/110mmHg（1mmHg=0.133kPa）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。（6） 目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向。（7）近期（2～4周）有創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長(zhǎng)時(shí)間（＞10min）的心肺復(fù)蘇。（8）近期（＜3周）有外科大手術(shù)。（9）近期（＜2周）曾有在不能壓迫部位的大血管進(jìn)行穿刺術(shù)［4］。兩組性別、年齡、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦?、高血壓史、糖尿病史、吸煙史的構(gòu)成比等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法 患者入院即吸氧，持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。立即行18導(dǎo)聯(lián)ECG檢測(cè)，查心肌酶（常規(guī)心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白）、出凝血時(shí)間、血常規(guī)及血生化。瑞替普酶組給予瑞替普酶（愛德藥業(yè)北京有限公司）18mg，共2次，間隔30min，＞2min靜脈推注［1］。阿替普酶組則給予阿替普酶（上海柏林格殷格翰藥業(yè)有限公司）100mg溶于0.9%滅菌生理鹽水100ml，采用加速給藥法15mg靜脈推注，隨后30min持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余的35mg 60min持續(xù)靜脈滴注。瑞替普酶組及阿替普酶組均于用藥前皮下注射低分子肝素0.4ml/次，1次/12h，連用5～7d。兩組的其他治療（包括阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和他汀類藥物的應(yīng)用）均相同。溶栓后3h間接指標(biāo)判斷血管未開通者準(zhǔn)備行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG），如血管未開通則行補(bǔ)救性PCI術(shù)，其余患者如無(wú)缺血復(fù)發(fā)表現(xiàn)，均在7～10d行CAG 及擇期PCI術(shù)［3］。

1.3觀察指標(biāo) 胸痛：消失或減輕的程度；心電圖：溶栓開始前做18導(dǎo)聯(lián)ECG 1次，溶栓開始后3h內(nèi)每30 min重復(fù)12導(dǎo)聯(lián)ECG，如存在后壁心肌梗死則均為18導(dǎo)聯(lián)ECG；心肌酶：溶栓前及溶栓后30min，1h，2h，3h血漿肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。臨床溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)： （1）溶栓2h內(nèi)胸痛緩解。（2）溶栓2h內(nèi)心電圖抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速下降50%。（3）溶栓2h內(nèi)出現(xiàn)短暫的再灌注心律失常。以上3條標(biāo)準(zhǔn)中符合≥2條者視為血管再通，但僅有（1）和（3）項(xiàng)者除外；3d后心臟超聲檢查。溶栓后觀察2周，觀察皮膚黏膜、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)出血征象和有無(wú)腦出血，記錄各種程度出血及不良反應(yīng)發(fā)生率，急性期并發(fā)癥包括死亡、再梗死、梗死后心絞痛。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組在血管開通時(shí)間與開通率、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、溶栓平均費(fèi)用比較 兩組溶栓后開通率瑞替普酶組為88.0%，阿替普酶組為80.0%（P＞0.05）；開通時(shí)間瑞替普酶組與阿替普酶組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組溶栓后3d心臟超聲射血分?jǐn)?shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組血管開通時(shí)間與開通率、心功能、溶栓費(fèi)用比較（±s）

表1　兩組血管開通時(shí)間與開通率、心功能、溶栓費(fèi)用比較（±s）

組別血管開通［n（%）］開通時(shí)間（h）LVEF（%）溶栓平均費(fèi)用（元）瑞替組（n=25）22（88.0）0.88±0.1846.9±5.75674阿替組（n=25）20 （80.0）0.96±0.2446.7±5.910940 P值0.8910.9130.9890.000

2.2兩組溶栓后心肌損傷比較 兩組溶栓前后心肌酶CK-MB比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者治療期間血漿CK-MB水平比較［U/L，（±s）］

表2　兩組患者治療期間血漿CK-MB水平比較［U/L，（±s）］

組別入院時(shí)1h2h3h瑞替組（n=25）50±1590±20150±30.5160±38.6阿替組（n=25）50±1788±25.3150±31.6170±48 P值0.9830.8250.8640.797

2.3兩組溶栓后不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較 皮膚黏膜、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)出血，其中瑞替普酶組5例，阿替普酶7例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均未發(fā)生腦出血。 兩組治療后2周內(nèi)瑞替普酶組死亡1例，阿替普酶組死亡2例，心肌梗死后心絞痛及再梗死，瑞替普酶組3例、阿替普酶組4例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組溶栓后行急診PCI，瑞替普酶組2例，阿替普酶3例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

AMI患者纖溶酶活性低下，組織纖溶酶原激活劑抑制劑-1（ PAI-1） 活性明顯升高，二者失衡。阿替普酶屬第二代溶栓藥是組織型纖溶酶原激活劑，是第一代重組組織型纖溶酶原激活劑，第二代溶栓藥主要特點(diǎn)是特異性溶栓，半衰期短，需短時(shí)間內(nèi)大量給藥，用藥步驟復(fù)雜，且顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大。第二代溶栓藥的這些缺點(diǎn)催生第三代溶栓藥出現(xiàn)。瑞替普酶（商品名： 派通欣，愛德藥業(yè)北京有限公司）是一種新的、重組的非糖基化纖溶酶原激活物，其包含天然組織纖維蛋白溶酶原激活劑（WA） 527個(gè)氨基酸中的355個(gè)氨基酸，缺少了與肝臟結(jié)合的受體，肝臟代謝的特異性減低，其血漿清除時(shí)間延長(zhǎng)至18 min，而纖維蛋白選擇性略低于WA，是WA的刪節(jié)變異體，屬于第三代溶栓藥物，主要特點(diǎn)是滲透性溶栓，半衰期長(zhǎng)，適合靜脈推注，用藥方便，減少用藥錯(cuò)誤，可用于院前溶栓［4］。

本資料結(jié)果表明，瑞替普酶組與阿替普酶酶組在AMI溶栓治療中血管開通率、開通時(shí)間、溶栓后心肌損傷和心功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組溶栓后不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，瑞替普酶與阿替普酶治療AMI靜脈溶栓療效相似，但是，瑞替普酶半衰期長(zhǎng)，臨床用藥步驟簡(jiǎn)單易于掌握，能盡早和更大限度地挽救瀕死心?。?］。

1 瑞替普酶在ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專家共識(shí).中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14（6） ：921.

2 郝志敏，黃賢勝，侯瑞田，等.急性心肌梗死應(yīng)用瑞替普酶和阿替普酶溶栓治療對(duì)比研究.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管雜志，2009， 7（2）： 144～145.

3 李擁軍，常亮.2012年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南解讀.中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志2012，8（4）：294.

4 孫海霞，劉波泉急診應(yīng)用瑞替普酶、重組鏈激酶溶栓治療ST段抬高型心肌梗死臨床分析. 中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2009，17（5）：403.

5 張雙月，王雪青，劉長(zhǎng)濤，等.半量瑞替普酶和尿激酶溶栓治療75 歲以上老年急性心肌梗死療效比較. 心臟雜志，2010，22 （5） ：796.

Objective To observe the clinical use of reteplase and alteplase for thrombolytic therapy in acute myocardial infarction （AMⅠ）effect. Methods The randomized，controlled and prospective study was performed.50 patients with acute myocardial infarction （AMⅠ） （admission less than 3h from the onset of pain） were divided into reteplase group（25 cases） and alteplase group（25 cases） by random number table. Ⅰn reteplase group，reteplase was used with double bolus administration： 18 mg at fi rst，subsequently 18mg after 30 min.Ⅰn alteplase group，alteplase of 100 mg was administered by intravenous infusion for 90 min.The patency time and patency rates of the infarct-related artery，myocardial enzyme，cardia failure and adverse effects in two groups were observed. Results 3h after thrombolysis，the patency rate were 88.0%，80.0% in reteplase group and alteplase group respectively（P＜0.05）. Conclusions Ⅰn venous thrombolytic therapy of AMⅠ，The rates of the patency and patency time of the infarct-related artery，myocardial damage，cardia failure and adverse effects showed no differences in two groups （P＞0.05）.Reteplase has obvious advantages of convenience and economy compared with alteplase.

Reteplase Alteplase Acute myocardial infarction Ⅰntravenous thrombolytic therapy

321300浙江省永康市第一人民醫(yī)院急診科