李太平

亞低溫治療中樞性彌漫性軸索損傷的療效及影響因素分析

李太平

目的 探討亞低溫治療對(duì)彌漫性軸索損傷（DAⅠ）的療效及影響其預(yù)后的因素。方法 選取2010年6月至2013年11月120例DAⅠ患者，根據(jù)隨機(jī)雙盲原則分為亞低溫組和常溫組。各60例。并選取30例健康志愿者作為正常對(duì)照組。記錄患者治療前后格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）和部分各向異性指數(shù)（FA）差值，以及治療后mRS評(píng)分，采用多元線性回歸方法分析影響DAⅠ預(yù)后的因素。結(jié)果 治療后常溫組和亞低溫組GCS評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），但亞低溫組患者GCS評(píng)分升高程度明顯高于常溫組（P=0.012）。相對(duì)于健康對(duì)照組，常溫組和亞低溫組治療前后在胼胝體各部FA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但亞低溫組患者治療后各區(qū)域FA值均明顯高于常溫組（P＜0.05）。多因素線性回歸結(jié)果顯示年齡、吸煙、初始GCS評(píng)分以及手術(shù)方式均為影響mRS評(píng)分的因素。結(jié)論 亞低溫治療對(duì)彌漫性軸索損傷有一定療效，并能改善其預(yù)后。

亞低溫治療 彌漫性軸索損傷 部分各向異性指數(shù)

彌漫性軸索損傷（Diffuse axonal injury，DAI）是一種由于頭部成角、加（減）速運(yùn)動(dòng)或旋轉(zhuǎn)性暴力引起的閉合性原發(fā)彌漫性腦損傷［1］。DAI 作為嚴(yán)重顱腦外傷后首要致死和致殘?jiān)颍?，3］，具有較高的病死率和致殘率，但目前仍無有效的藥物和治療手段［4］。目前亞低溫治療對(duì)中樞性顱腦損傷的作用仍存在爭(zhēng)議［5，6］，作者通過對(duì)本院收治的DAI患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照觀察，以探究亞低溫治療DAI的療效及其影響因素。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2010年6月至2013年11月本院住院的DAI患者120例，男72例，女48例；平均年齡（39±9.2）歲。根據(jù)隨機(jī)雙盲原則分為亞低溫組和常溫組，各60例。DAI診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前有明確顱腦外傷史。（2）傷后即出現(xiàn)意識(shí)障礙，且＞6h。（3）經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)有明確白質(zhì)損傷。因病情、頭面部有植入性金屬材料不能進(jìn)行彌散張量成像檢查，以及因其他原因拒絕進(jìn)行彌散張量成像檢查的患者被排除。納入同期于本院健康檢查的30名健康志愿者作為對(duì)照組，均經(jīng)磁共振影像檢查證實(shí)無中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腦血管疾病。三組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本項(xiàng)目所有觀察對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2治療方法 創(chuàng)傷后2～10h通過持續(xù)靜脈泵入冬眠一號(hào)（鹽酸氯丙嗪或鹽酸哌替啶及鹽酸異丙嗪）同時(shí)聯(lián)合冰毯、冰帽對(duì)亞低溫組患者進(jìn)行亞低溫治療，時(shí)間48～96h，平均72h；復(fù)溫12～24h。其余治療同常溫組患者。亞低溫治療過程中通過直腸溫度監(jiān)測(cè)腦溫，目標(biāo)腦溫為32～34℃，達(dá)到目標(biāo)腦溫的時(shí)間為30～60min。治療期間無患者死亡。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）和mRS對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病情進(jìn)行評(píng)估。兩組患者入院時(shí)即進(jìn)行GCS評(píng)分，分值越低，則昏迷程度越深，病情越重。GCS具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。（2）治療2個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行modified Rankin Scale（mRS）法評(píng)估預(yù)后情況，0：完全無癥狀。1：盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常職責(zé)和活動(dòng)。2：輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需幫助能照顧自己的事務(wù)。3：中度殘疾，要求一些幫助，但行走不需幫助。4：中度殘疾，不能獨(dú)立行走，無他人幫助不能滿足自身需求。5：嚴(yán)重殘疾，臥床、便失禁，要求持續(xù)護(hù)理和關(guān)注。分值越高，說明患者預(yù)后越差。2名熟練掌握GCS評(píng)分和mRS評(píng)分的神經(jīng)外科醫(yī)師共同評(píng)分，且均對(duì)患者分組情況不知情。（3）采用Extended MR WorkSpace（荷蘭PHILPS公司）進(jìn)行部分各向異性指數(shù)（FA）數(shù)據(jù)處理，得到FA color圖、FA圖和DTI纖維束圖。影像科醫(yī)師對(duì)掃描圖像進(jìn)行分析，測(cè)量各個(gè)掃描興趣域（胼胝體膝部、體部和壓部）相應(yīng)面積，取平均值作為FA值，分析前影像科醫(yī)師對(duì)分組情況不知情。將每組患者治療前后掃描興趣域的FA值之差作為療效觀察指標(biāo)。

表1　GCS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件。定性資料比較用χ2檢驗(yàn)，兩組間正態(tài)分布的定量資料比較用t檢驗(yàn)，多組間比較用方差分析，非正態(tài)分布資料的組間比較秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1DAI患者治療前后GCS值比較 治療前，亞低溫組和常溫組患者GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.15）。治療后，兩組GCS評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），但亞低溫組患者GCS評(píng)分升高程度明顯高于常溫組（P=0.012）。

2.2三組患者治療前后療效比較 常溫組和亞低溫組治療前后胼胝體膝部、體部和壓部FA值與健康對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但亞低溫組患者治療后各區(qū)域FA值均明顯高于常溫組（P＜0.05）。

2.3多因素分析mRS評(píng)分的影響因素 多因素線性回歸分析結(jié)果顯示年齡、吸煙和初始GCS評(píng)分均為影響mRS評(píng)分的因素，而相對(duì)于常溫治療，亞低溫治療能夠顯著提高DAI患者的預(yù)后情況（見表2）。

表2　多因素分析mRS評(píng)分影響因素

3　討論

DAI是一種在外力作用下以神經(jīng)軸索腫脹、斷裂、軸索球形成為病理特征，臨床以意識(shí)障礙為主要特征的閉合性腦損傷［7］。DAI主要是繼發(fā)于腦干損傷、氣道阻塞、急性呼吸窘迫以及腦灌注不足或肺通氣不足等引起的低氧［8，9］，而研究結(jié)果顯示創(chuàng)傷早期進(jìn)行藥物或其他物理途徑干預(yù)能改善DAI的預(yù)后［10～12］。

本資料結(jié)果顯示，治療后，亞低溫組和常溫組GCS評(píng)分均高于治療前，但亞低溫組GCS評(píng)分升高比常溫組更明顯（P＜0.05），提示亞低溫治療能夠改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。采用DTI技術(shù)定量分析治療后的療效，結(jié)果顯示亞低溫組FA差值高于常溫組（P＜0.05），提示亞低溫治療療效優(yōu)于常溫治療。對(duì)影響mRS預(yù)后評(píng)分的影響因素進(jìn)行多因素線性回歸分析，結(jié)果顯示年齡、吸煙、初始GCS評(píng)分和治療方式均能影響DAI預(yù)后（P＜0.05）。因而臨床醫(yī)師應(yīng)考慮到影響預(yù)后的因素，對(duì)患者預(yù)后有大致判斷，以制定相應(yīng)的診療計(jì)劃。

總之，通過隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療能夠有效改善DAI患者神經(jīng)系統(tǒng)功能及預(yù)后，但其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)作用及具體機(jī)制仍不明確，且本資料樣本量相對(duì)較少，需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)以指導(dǎo)臨床治療。

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Objective To investigate the effect of hypothermia on diffuse axonal injury （DAⅠ） and its infl uential factors. Methods One hundred and twenty patients with DAⅠ were included in this study between June 2010 and November 2013，and randomly divided into mild hypothermia group （n=60） and normothermia group （n=60）.Thirty healthy volunteers were included as healthy controls.The Glasgow Coma Scale （GCS）scores，and difference of fractional anisotropy（FA）were recorded before and after treatment. Besides，modifi ed Rankin Scale （mRS） scores were recorded after treatment. Multiple linear regressions were used for analysing infectors of mRS. Results The GCS scores in both mild hypothermia group and normothermia group were higher after treatment （P＜0.05）. Howere，the GCS scores in mild hypothermia group were much higher than normothermia group （P=0.012）. FA difference after treatment in both mild hypothermia group and normothermia group were signifi cantly higher than healthy controls（P＜0.05）.Multiple linear regressions showed that age，smoking，initial GCS score and treatment could affect the prognosis of DAⅠ. Conclusion Hypothermia may be an effective way for treatment of diffuse axonal injury.

Hypothermia Diffuse axonal injury Fractional anisotropy

450003河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科