張　翊　張玉良　吳宏飛　王　斌★　董宇啟　張　超

張翊張玉良吳宏飛王斌★董宇啟張超

目的 探討Ludloff截骨聯(lián)合McBride軟組織松解治療疼痛性外翻畸形的療效。方法 回顧該術(shù)式治療15例（25趾）疼痛性外翻患者，隨訪時(shí)限為2年。手術(shù)前后均攝雙足正側(cè)位X線片，測(cè)量外翻角及第1、2跖骨間夾角。并采用足部疾患治療效果AOFAS評(píng)分，進(jìn)行患足功能評(píng)分以評(píng)價(jià)其臨床療效。 結(jié)果 術(shù)后截骨部骨愈合滿意，無(wú)延遲愈合及不愈合情況，皮膚感染1例1足。術(shù)后與術(shù)前相比，患者的外翻角及第1、2跖骨間夾角平均矯正16.3°和4.0°，AOFAS評(píng)分提升37分。 結(jié)論 Ludloff截骨聯(lián)合McBride手術(shù)可顯著地矯正外翻畸形，明顯減少前足疼痛，足的功能恢復(fù)良好，是治療疼痛性外翻畸形的較佳選擇。

外翻 第1跖骨 Ludloff截骨 McBride手術(shù)

正常人第1、2跖骨間夾角（Intermetatarsal angle，IMA）＜9°，外翻角（Halux vaglus angle，HVA）＜15°，如果超出了這個(gè)角度，則可診斷為外翻，伴有趾疼痛及足行走受限的外翻（hallux vagus，HV）畸形患者常需手術(shù)治療。作者自2010年5月至2013年8月，采用Ludloff截骨聯(lián)合McBride手術(shù)治療外翻畸形15例（25足趾），療效滿意。報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組15例（25足趾），全為女性患者。年齡24～58歲，平均40.3歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：IMA 9°～19°；HVA 15°～40°的輕中度外翻畸形；2～5足趾無(wú)明顯病變；第1跖趾關(guān)節(jié)無(wú)明顯關(guān)節(jié)炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度外翻畸形，足部軟組織血供較差、皮膚條件差，嚴(yán)重第1跖趾關(guān)節(jié)炎。所有患者術(shù)前主要癥狀為外翻畸形、囊炎，穿鞋及行走時(shí)疼痛，第1、2跖骨長(zhǎng)軸間夾角為9～l9°，平均l3.8°，外翻角2l°～50°，平均27.2°。術(shù)前行雙足負(fù)重正側(cè)位X線片，測(cè)量第1、2跖骨間角、外翻角。

1.2手術(shù)方法 （1）Ludloff截骨術(shù)：麻醉成功后，以術(shù)前設(shè)計(jì)的外側(cè)趾璞切開約3cm皮膚切口，分離皮下組織，探及內(nèi)收肌止點(diǎn)及關(guān)節(jié)囊，切斷松解，取內(nèi)側(cè)切口約8cm，切開皮下組織、關(guān)節(jié)囊，顯露出跖骨干及跖骨頭，標(biāo)記出截骨線，以跖骨干背側(cè)正中距離跖楔關(guān)節(jié)5mm處為截骨起始點(diǎn)，截骨遠(yuǎn)點(diǎn)緊靠跖骨底跖籽關(guān)節(jié)近端中點(diǎn)。如第1跖骨頭內(nèi)旋＜5°， 直接沿標(biāo)記的截骨線截?cái)嗟?跖骨；如第1跖骨頭內(nèi)旋＞5°， 需行帶有冠狀面截骨角的Ludloff截骨。在第一跖骨頭中點(diǎn)從內(nèi)側(cè)向外側(cè)鉆入1枚平行跖底的克氏針，以此確定第1跖骨的冠狀面零角度，再在標(biāo)記的截骨線上由內(nèi)側(cè)向外側(cè)鉆入1枚向跖底傾斜的克氏針，克氏針?biāo)鶅A斜的角度即為冠狀面截骨角度，術(shù)中使用角度測(cè)量器再次證實(shí)后，沿標(biāo)記好的截骨線順著克氏針方向行冠狀面截骨。截骨完成后，按所需外移的矯正角度推移跖骨遠(yuǎn)端截骨塊以截骨近端為圓心向外旋轉(zhuǎn)，C臂X線機(jī)透視見IMA、HVA合適后，先后用二枚螺釘固定跖骨干斜行截骨處，切除多余骨質(zhì)及跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅。（2）McBride軟組織松解術(shù)：根據(jù)需要進(jìn)行軟組織松解術(shù)，分離軟組織，暴露跖趾外側(cè)關(guān)節(jié)囊，松解收肌肌腱及外側(cè)關(guān)節(jié)囊，切除外側(cè)籽骨，切除內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)增生的滑膜組織及骨贅，將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1、2足趾間加墊保護(hù)，6周后穿矯形鞋下地話動(dòng)，使足后半部分負(fù)重而前部不受力。術(shù)后2個(gè)月根據(jù)X線平片復(fù)查情況，換穿普通生活鞋，逐步進(jìn)行負(fù)重鍛煉。第l跖趾關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)自術(shù)后第2天即開始進(jìn)行。

1.4隨訪情況 患者術(shù)后均拍攝雙足正側(cè)位X線平片，測(cè)量IMA、HVA，并與術(shù)前測(cè)量比較，判定截骨矯形效果及丟失情況。觀察傷口及骨愈合情況，以了解手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前及術(shù)后按照足部疾患治療效果AOFAS［1］評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行患足功能評(píng)分，以判定本術(shù)式治療效果，總分100分。優(yōu)（90～100分）、良（75～89分）、一般（60～74分）、差（＜60分）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以（±s）表示，組間計(jì)量比較用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床結(jié)果評(píng)價(jià) 最后一次隨訪時(shí)，患者術(shù)后骨折愈合滿意，未見畸形愈合、延遲愈合及不愈合情況。23足基本不痛，2足偶有疼痛或輕微疼痛，所有患者未出現(xiàn)內(nèi)翻或僵硬。1例皮膚感染，傷口延遲愈合。14例基本恢復(fù)正常生活，無(wú)明顯不適。1例在長(zhǎng)距離行走時(shí)出現(xiàn)疼痛。AOFAS評(píng)分從術(shù)前51分（25～65分）提高至術(shù)后的88分（77～95分），術(shù)前足部功能良好率為0%，遠(yuǎn)低于術(shù)后的92%，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。患者自我感覺滿意的有13例（22趾），感覺比較滿意的2例（3趾），所有患者均對(duì)外形感到滿意。見圖1。

圖1　拇外翻畸形手術(shù)前后對(duì)比

2.2患者術(shù)前、術(shù)后HVA、IMA評(píng)分比較 見表1。

表1　患者手術(shù)前后放射學(xué)相關(guān)角度測(cè)量（±s）

表1　患者手術(shù)前后放射學(xué)相關(guān)角度測(cè)量（±s）

HVA angle（°）IMA angle（°）術(shù)前2527.2±7.313.8±3.9術(shù)后2510.9±5.29.8±2.3 t值23.18.5 P值＜0.05＜0.05 n

3　討論

毛威等研究［3］發(fā)現(xiàn)ludloff截骨后截骨遠(yuǎn)端呈內(nèi)旋，對(duì)改善第1跖趾關(guān)節(jié)的生物力學(xué)有積極作用。對(duì)施行Ludloff截骨的外翻患者手術(shù)前后前足壓力進(jìn)行測(cè)試時(shí)發(fā)現(xiàn)［4］：外翻患者足底壓力的確存在外移，Ludloff截骨術(shù)重建“前足橫弓”，能有效改善足的功能，解決外翻畸形外觀，延緩甚至避免轉(zhuǎn)移性跖骨疼痛的再發(fā)。Trnka等［5］研究發(fā)現(xiàn)Ludloff截骨后骨折斷端穩(wěn)定、骨折接觸面大、螺釘固定牢固，骨骼的愈合相對(duì)較快。McBride手術(shù)能松解跖趾關(guān)節(jié)周圍軟組織，鞏固手術(shù)療效，以減少外翻畸形的復(fù)發(fā)，同時(shí)有利于維持軟組織的平衡。

本組15例（25足趾）患者的傷口愈合良好，外翻畸形有了明顯的糾正，疼痛基本消失，骨骼愈合順利，大部分患者穿鞋和行走無(wú)限制。1例傷口感染考慮糖尿病患者，經(jīng)傷口換藥及抗菌治療后治愈。1例患足長(zhǎng)距離行走時(shí)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖骨疼痛，考慮為截骨時(shí)第1跖骨發(fā)生短縮，引起第2跖骨頭下方的跖骨痛。外翻角及第1、2跖骨間夾角平均矯正16.3°和4.0°，AOFAS評(píng)分提升37分，患者對(duì)于療效滿意。

術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量HVA、IMA以及第1、2跖骨長(zhǎng)度等，詳細(xì)檢查外翻合并癥情況，術(shù)前制定好手術(shù)方案，估算出截骨的長(zhǎng)度、旋轉(zhuǎn)度數(shù)及外移程度。手術(shù)時(shí)注意保護(hù)軟組織以免影響截骨骨折端及傷口的愈合。開始截骨時(shí)，以跖骨背側(cè)正中距離跖楔關(guān)節(jié)5mm處為截骨起始點(diǎn)，截骨遠(yuǎn)端緊靠跖骨底跖籽關(guān)節(jié)近端中點(diǎn)，這樣能最大限度增加截骨長(zhǎng)度，縮小矢狀面截骨角。截骨時(shí)要考慮到第1跖骨頭內(nèi)旋［6］，如第1跖骨頭內(nèi)旋過(guò)大，除需加大矢狀面截骨角度，還要做遠(yuǎn)端截骨塊的楔形截骨。截骨后要牢固固定，可以選用拉力螺釘，也可選用微型接骨板固定。外翻患者都合并跖趾關(guān)節(jié)的軟組織痙攣，應(yīng)該松解軟組織，否則就無(wú)法較好地恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍肌張力穩(wěn)定和平衡，增加外翻糾正的難度和術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。

Ludloff截骨會(huì)引起第1跖骨長(zhǎng)度、高度改變并產(chǎn)生額外的旋前，如果第1跖骨短縮明顯則可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性第2跖骨疼痛，可影響患足行走?？梢酝ㄟ^(guò)增加冠狀面傾斜角、延長(zhǎng)截骨面及加外側(cè)楔形截骨的辦法來(lái)減少第1跖骨頭抬高及旋轉(zhuǎn)等并發(fā)癥［7］，這需要術(shù)前準(zhǔn)確測(cè)量和術(shù)中較高的手術(shù)技巧。外翻患者常合并僵硬性錘狀趾、其余跖骨內(nèi)翻、足底胼胝等，Ludloff截骨僅解決了第1跖骨的問(wèn)題，要完全矯正外翻引起的疼痛，應(yīng)加做足趾間成形術(shù)、跖骨基底楔形截骨矯形、足底胼胝切除等。對(duì)于明顯的第1跖趾關(guān)節(jié)炎伴有關(guān)節(jié)疼痛、第1跖趾關(guān)節(jié)僵硬伴有疼痛的患足，建議施行Keller手術(shù)、第1跖趾關(guān)節(jié)置換、第1跖趾關(guān)節(jié)融合。

1 Niki H，Aoki H，Inokuchi S，et al.Development and reliablity of a standard rating system for outcome measurement of foot and ankle disorders：Development of standard rating system.J Orthop Sci. 2005，10（5）：457～465.

2 Weil L Jr，Weil LS SR.Osteotomies for bunionette deformity.Foot Ankle Clin.2011，16（4）：689～712.

3 毛威，閆輝.Ludloff截骨修復(fù)矯治外翻的三維力學(xué)特點(diǎn).中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（26）：4919～4922.

4 毛威.Ludloff截骨術(shù)治療外翻對(duì)前足底壓力的影響.首都醫(yī)科大學(xué)，2010，（28）5237～5243.

5 Trnka HJ，Hofataetter SG.Intermediate-term Results of the Ludloff osteotomyh in one Hundred and eleven feet.Surgical technipue.J Bone Joint Surg Am，2009，91（2pt1）：156～168.

6 徐向陽(yáng)，張懿鳴，劉津浩，等.改良Ludloff截骨術(shù)的幾何形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)及其臨床應(yīng)用.中華骨科雜志，2008，28（7）：587～591.

7 張懿鳴.Ludloff截骨術(shù)中的跖骨短縮及旋轉(zhuǎn)問(wèn)題的研究.上海交通大學(xué)，2007.

Objective To assess the success of painful hallux valgus surgery of Ludloff osteotomy combined with McRride operation. Method The outcome of 15 patients（25 feet）treated by this technique for symptomatic hallux valgus deformity was reviewed.The follow-up was two years.Lateral and AP radiographs were taken in a standing position pre-and postoperativly，and hallux valgus angle（HV angle）and intermetatarsal angle（ⅠM 1-2angle）were measured accordingly.The efi cacy of the surgery was evaluated by AOFAS scoring for foot disorders. Result The fracture healing was excellent.There was no case of delay union and nonunion.One case（one foot）was found to have superficial infection.The mean HV angle and ⅠM 1-2 angle was revised by 16.3°and 4.0°respectively.AOFAS score was elevated for 37 points. Conclusion Our intermediateterm Results demonstrate that the Ludloff osteotomy combined with McRride operation achieves significant correction of hallux valgus deformity，signifi cant reduction in forefoot pain，and signifi cant improvement in functional outcome. The procedure is valuable in correction the painful hallux valgus deformity.

Hallux valgus First metatarsal Ludloff osteotomy McBride operation

314000 武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院骨一科（張翊 張玉良 吳宏飛 王斌）

200127上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（董宇啟張超）