張　崧　沈華春　吳勝東　潘志浩　杜金滿

急性等容血液稀釋并LCVP對肝葉切除術(shù)患者小腸氧代謝的影響

張崧沈華春吳勝東潘志浩杜金滿

目的 探討急性等容血液稀釋（ANH） 聯(lián)合控制性低中心靜脈壓（LCVP） 對肝葉切除術(shù)患者小腸氧代謝的影響。方法 擇期行肝葉切除手術(shù)患者40例，ASAⅠ級或Ⅱ級，年齡60～71歲。體重指數(shù)18～28kg/m2。隨機分為2組（n=20）：對照組（Ⅰ組）、ANH聯(lián)合LCVP組（Ⅱ組）。分別于入手術(shù)室后（T0）、ANH完成后30min（T1）、肝實質(zhì)完全離斷即刻（T2） 、關(guān)腹前（T3）取小腸動脈和腸系膜上靜脈血樣，進行血氣分析，測定乳酸Lac、Hb、Hct，動脈氧飽和度（SaO2），以及腸系膜靜脈血氧飽和度（SvmO2），計算動脈血氧含量（CaO2）、靜脈血氧含量（CvmO2）、腸動靜脈氧含量差（Da-vmO2）、氧攝取率（ERO2）和腸系膜上靜脈-動脈乳酸鹽濃度差（DvmaBL）。結(jié)果 與T0比較，T2、T3時兩組Hb、Hct值均明顯降低（P＜0.05）；與Ⅰ組比較，Ⅱ組T1時Hb、Hct值明顯降低，而T3時明顯升高（P＜0.05）。兩組SvmO2、ERO2、Da-vmO2在不同時間點雖有不同程度變化，但均在正常值范圍內(nèi)，兩組及組間各時間點Dvm-aBL值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 適度血液稀釋聯(lián)合控制性低中心靜脈壓對肝葉切除術(shù)患者小腸氧代謝無明顯影響。

急性等容血液稀釋 低中心靜脈壓 肝葉切除術(shù) 腸氧代謝

肝臟手術(shù)常因其復(fù)雜的結(jié)構(gòu)特點，在手術(shù)中常有大出血和臨時輸血的可能，特別是術(shù)中臟器功能損害及代謝紊亂對患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸影響較大。急性等容血液稀釋（ANH）結(jié)合控制性低中心靜脈壓（LCVP）是血液保護的一種新措施，可有效減少術(shù)中出血和輸血量，對于節(jié)約用血及減少或避免異體輸血相關(guān)并發(fā)癥有重要意義［1，2］，但該技術(shù)對肝葉切除患者小腸氧代謝的影響，目前尚無相關(guān)報道。本文觀察該方法對小腸氧代謝的影響，評估在肝葉切除手術(shù)中聯(lián)合實施ANH和LCVP技術(shù)的可行性與安全性，為臨床應(yīng)用該項技術(shù)提供理論依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料 擇期行肝葉切除術(shù)患者40例，男22例，女18例；年齡60～71歲。體重指數(shù)（18～28）kg/ m2。Hct≥35%，Hb≥110g/L。ASAⅠ或Ⅱ級。所有患者術(shù)前均無心、肺、腎疾病史，無凝血功能異常。將患者隨機分為2組，對照組（Ⅰ組）、ANH聯(lián)合LCVP組（Ⅱ組）各20例。兩組患者性別比、年齡、體重指數(shù)和手術(shù)時間等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2等容血液稀釋 Ⅱ組患者全麻誘導(dǎo)后進行ANH，放血量=EBV×2×（ Hct實際-Hct目標）/（ Hct實際+ Hct目標），EBV為預(yù)計體內(nèi)血容量［男：體重（kg）×70ml/kg；女：體重（kg）×60 ml/kg］，Hct實際、Hct目標分別為稀釋前Hct和稀釋后預(yù)期Hct，本資料Hct目標為30%左右。放血速度為（200～300）ml/10min，同時經(jīng)外周靜脈輸入等量6%羥乙基淀粉（130/0.4，萬汶，F(xiàn)reseniusKabi公司）。采集的血液放于ACD保養(yǎng)液血袋中室溫下保存。

1.3LCVP的控制 Ⅱ組患者入手術(shù)室至肝實質(zhì)橫斷分離完成前，輸注乳酸林格液1～2ml/（kg·h），除外用來進行ANH的羥乙基淀粉130/0.4的量和術(shù)中的失血量。開腹后靜脈泵注硝酸甘油（0.02～0.2）μg/（kg·min），必要時適當增加異氟烷吸入濃度，維持CVP 2～5cm H2O至肝實質(zhì)完全離斷。肝實質(zhì)離斷后快速將CVP恢復(fù)至正常范圍（5～12cm H2O）。在維持LCVP過程中，當SBP＜90mmHg或MAP＜60mmHg，可靜脈泵注多巴胺；如手術(shù)結(jié)束患者尿量＜1ml/（kg·h），可靜脈推注呋塞米。待肝葉切除完畢出血終止或有輸血指征（Hb＜80g/L，Hct＜25%）時，將自體血回輸，必要時輸同型異體血。當肝實質(zhì)離斷后，Ⅱ組患者利用剩余的自體血和晶體液、羥乙基淀粉130/0.4恢復(fù)血容量，晶膠比為2：1，使CVP恢復(fù)至5～12cm H2O。Ⅰ組手術(shù)中CVP維持在＜12cm H2O，晶膠比為2：1。

1.4監(jiān)測指標 分別于入手術(shù)室后（T0）、ANH后5min（T1）、肝實質(zhì)完全離斷即刻（T2） 、關(guān)腹前（T3）取小腸動脈和腸系膜上靜脈血樣，進行血氣分析，測定乳酸Lac、Hb、Hct，動脈氧飽和度（SaO2），以及腸系膜靜脈血氧飽和度（SvmO2），計算動脈血氧含量（CaO2）、靜脈血氧含量（CvmO2）、腸動靜脈氧含量差（Da-vmO2）、氧攝取率（ERO2）和腸系膜上靜脈-動脈乳酸鹽濃度差（Dvm-aBL）。計算公式：ERO2=（CaO2-CvmO2）/CaO2×100%；CaO2（ml/ L）=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.0031；CvmO2（ml/L）=Hb×1.34×SvmO2+PvmO2×0.0031；Da-vmO2=CaO2-CjvO2Dvm-aBL =LACa-LACvm。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者不同時點Hb、Hct與小腸氧代謝指標的比較 見表1、2。

表1　兩組患者不同時點Hb和Hct的比較（±s）

表1　兩組患者不同時點Hb和Hct的比較（±s）

注：與T0時比較，＊P＜0.05；與T2時比較，#P＜0.05；與Ⅰ組比較，△P＜0.05

指標組別T0T1T2T3 Hb（g/L）Ⅰ組128±12128±1194±11＊95±8＊Ⅱ組127±1096±8＊△89±7＊111±12＊#△Hct（%）Ⅰ組41.9±3.941.6±3.430.2±2.7＊29.5±2.6＊Ⅱ組39.8±3.029.5±2.7＊△28.6±2.4＊33.5±3.8＊#△

表2　兩組患者不同時點小腸氧代謝指標的比較（±s）

表2　兩組患者不同時點小腸氧代謝指標的比較（±s）

注：與T0時比較，＊P＜0.05；與Ⅰ組比較，△P＜0.05

指標組別T0T1T2T3 SvmO2（%）Ⅰ組61±761±862±461±5Ⅱ組61±469±6＊△66±6＊△67±7＊△ERO2（%）Ⅰ組38.3±4.837.7±5.233.8±5.4＊32.9±5.3＊Ⅱ組39.6±5.535.2±5.1＊33.4±4.8＊34.0±4.2＊Da-vmO2（ml/L）Ⅰ組57±1256±1449±10＊42±15＊Ⅱ組56±1349±8＊△42±10＊48±13＊△Dvm-aBLⅠ組0.14±0.090.17±0.070.15±0.050.14±0.06Ⅱ組0.13±0.070.16±0.050.16±0.080.14±0.04

3　討論

ANH聯(lián)合LCVP技術(shù)對腦、肝、腎等重要器官無不良影響，但該技術(shù)對小腸氧代謝影響的報道極少［3］。對于危重病患者，腹腔臟器缺血是影響預(yù)后的重要因素之一，與多發(fā)器官功能不全綜合征（MODS）關(guān)系密切［4］。胃腸道缺血、缺氧，均會損害胃腸道保護屏障，引起胃腸道細菌與內(nèi)毒素的易位而進入體循環(huán)，造成內(nèi)毒素血癥或敗血癥，激發(fā)系統(tǒng)性免疫炎癥反應(yīng)，進一步可造成MODS。單純控制性低中心靜脈壓對肝癌患者腸氧代謝無明顯影響［5］。作者采用ANH和LCVP聯(lián)合技術(shù)，血樣直接取自小腸動脈和腸系膜上靜脈，盡量控制影響腸氧代謝的因素，確保血樣能準確反映小腸組織氧供和氧耗關(guān)系，并由此計算得出ERO2，Da-vmO2，Dvm-aBL等反映氧代謝的指標，進而能很好地觀察該技術(shù)對肝葉切除患者腸氧代謝的影響。

組織的氧供、氧耗和乳酸的產(chǎn)生被認為是反映組織有氧代謝是否正常的重要指標，其中乳酸的產(chǎn)生水平可反映組織的缺氧程度。本資料發(fā)現(xiàn)ANH和LCVP聯(lián)合應(yīng)用后，在T1～T3各時間點，小腸氧供均有不同程度增加，而氧耗則相對減少，表現(xiàn)為SvmO2升高，而Da-vmO2和ERO2均降低，而小腸動靜脈乳酸差值則無明顯變化，且各項指標均在標準值范圍內(nèi)，這表明ANH聯(lián)合LCVP技術(shù)對肝葉切除術(shù)患者小腸氧代謝無不良影響，小腸能維持良好的氧供需平衡狀態(tài)。本文選擇Hct為30%左右作為血液稀釋標準，以確保患者腦氧供充足［6］。Fukusaki等［7］研究發(fā)現(xiàn)，ANH聯(lián)合LCVP可引起血液中兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ濃度增加，從而影響組織器官灌注。因此，在應(yīng)用ANH聯(lián)合LCVP技術(shù)時應(yīng)確保麻醉深度，合理應(yīng)用血管活性藥物，防止術(shù)中血壓波動過大而影響組織灌注。

綜上所述，適度的ANH聯(lián)合控制性低中心靜脈壓對肝葉切除術(shù)患者小腸氧代謝無明顯影響，小腸能維持良好的氧供需平衡狀態(tài)。而對小腸及其它重要臟器氧代謝的影響則有待進一步研究。

1 沈華春，郭建榮，徐峰，等.急性等容血液稀釋聯(lián)合控制性低中心靜脈壓對肝葉切除術(shù)患者凝血功能和術(shù)中出血量的影響.中國輸血雜志，2012，25（5）：439～442.

2 Huntington JT， Royall NA， Schmidt CR.Minimizing blood loss during hepatectomy： a literature review. J Surg Oncol， 2014，109（2）：81～88.

3 查本俊，吳志云，鄧莎，等.急性等容血液稀釋聯(lián)合低中心靜脈壓在肝癌手術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（1） ：49～52.

4 Hassoun HT，Kone BC，Mercer DW，et al.Post-injury multiple organ failure：the role of the gut.Shock，2001，15（1） ：1～10.

5 林成新，彭永保，張光英，等.控制性低中心靜脈壓對肝葉切除患者小腸氧代謝的影響.中華麻醉學(xué)雜志，2009，29（4） ：147～150.

6 Ickx BE， Rigolet M， Van der L， et al. Cardiovascular and metabolic response to acute normovolemic anemia. Effects of anesthesia.Anesthesiology， 2000，93（4） ：1011～1016.

7 M Fukusaki，T Maekawa，I Kobayashi， et al.Catecholamine and renin-angiotensin response during controlled hypotension induced by prostaglandin E1 combined with hemodilution during isoflurane anesthesia. J Clin Anesth，1997，9（4） ：321～327.

Objective To investigate the effect of acute normovolemic hemodilution（ NH） combined with controlled low central venous pressure（LCVP） on intestine oxygen metabolism in patients undergoing hepatic resection. Methods Forty ASAⅠorⅡ patients，aged 60～71yr，body mass index（18～28）kg/m2，scheduled for hepatic resection，were randomly divided into 2 groups（n=20 each）：control group（groupⅠ） and ANH combined with LCVP group（group Ⅱ） . The blood samples were taken from arteria intestinales and vena mesenterica superior vein for determination of the index of intestine oxygen metabolim，such as Lac，Hb，Hct，SaO2，SvmO2，CaO2，CvmO2，Da-vmO2，ERO2and Dvm-aBL were recorded at the time of patients getting into the operation room（T0），30 min after ANH（T1），the time of hepatic parenchymal completely amputated（T2） and the time before the abdomen closed，respectively. Results Compared with T0，Hb and Hct signifi cantly decreased（P＜0.05） in both groups. Compared with Ⅰ，Hb and Hct signifi cantly decreased（P＜0.05） at T1 and signifi cantly increased（P＜0.05） at T3；SvmO2、ERO2、Da-vmO2were normal，there was no difference in both groups and between the two groups at any time for Dvm-aBL（P＜0.05）.Conclusion There was no signifi cant adverse effects on small intestine oxygen metabolism for the patients undergoing hepatic resection when moderate ANH combined with LCVP used correctly.

Acute normovolemic hemodilution Low central venous pressure Hepatic resection intestine oxygen metabolism

浙江省寧波市科技局項目（2010C50028）；浙江省寧波市醫(yī)學(xué)科技基金項目（2010A01）

315040 寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬李惠利醫(yī)院（張崧 潘志浩 杜金滿 吳勝東）

315040 浙江省寧波市第二醫(yī)院（沈華春）