徐黔寧　喻長法 段達(dá)榮　金高明　肖小榮

ⅠCU患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌分布及耐藥性分析

徐黔寧喻長法 段達(dá)榮金高明肖小榮

目的 探討ⅠCU患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSⅠ）病原菌的分布特點(diǎn)及其耐藥性，為臨床合理防治CRBSⅠ提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2008年1月至2012年12月ⅠCU中心靜脈留置治療患者感染的發(fā)生情況，并對(duì)其病原菌及耐藥特點(diǎn)進(jìn)行分析。 結(jié)果 共檢出197株病原菌，其中革蘭陰性桿菌占48.22%，革蘭陽性球菌占40.61%，真菌占11.17%。藥敏結(jié)果顯示，鮑氏不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌的耐藥率普遍較高；對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率低的有頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星，未檢出耐亞胺培南菌株；對(duì)陽性球菌耐藥率低的有利福平和呋喃妥因，未檢出耐替加環(huán)素、替考拉寧和萬古霉素菌株。結(jié)論 中心靜脈留置導(dǎo)管較易引起血流感染，引起血流感染病原菌主要以表皮葡萄球菌和鮑氏不動(dòng)桿菌為主，且耐藥性嚴(yán)重。

中心靜脈導(dǎo)管 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 病原菌 分布 耐藥性

中心靜脈留置導(dǎo)管已成為ICU治療的重要手段，其目的主要用于給藥、治療和靜脈營養(yǎng)等，但它亦常是導(dǎo)致血流感染的重要原因之一。中心靜脈留置導(dǎo)管引起的感染是比較嚴(yán)重的院內(nèi)感染，且易造成菌血癥、敗血癥，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重的危害［1］。為了更好監(jiān)控和防治本院ICU病房中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI），作者回顧性分析本院2008年1月至2012年12月ICU中心靜脈留置治療患者感染的發(fā)生情況，報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料 本組患者162例，其中男88例，女74例，年齡17～85歲，平均（52±10.5）歲。診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)：患者有感染的表現(xiàn)，≥1次外周血培養(yǎng)陽性，且符合以下≥1條：（1）半定量法（每個(gè)導(dǎo)管片段＞15個(gè)/cfu）或定量法（每個(gè)導(dǎo)管片段＞102個(gè)/ cfu）導(dǎo)管尖端和≥1次外周血培養(yǎng)出相同的病原菌。（2）導(dǎo)管內(nèi)血和外周血定量法培養(yǎng)陽性且導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)菌落數(shù)≥3倍于外周血。（3）導(dǎo)管內(nèi)血較外周血培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間提前≥2h［2］。

1.2儀器和試劑 細(xì)菌菌種鑒定儀VITEK32由法國梅里埃生物公司提供；所有藥敏紙片均由英國Oxoid公司提供。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用WHONET5.4軟件進(jìn)行分析處理。

2　結(jié)果

2.1病原菌分布 見表1。

表1　197株病原菌種類及構(gòu)成比（%）

2.2 主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況 見表2。

表2　主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率［株（%）］

2.3主要革蘭陽性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況 見表3。

表3　主要革蘭陽性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率［株（%）］

3　討論

ICU患者中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間較長，醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌容易定植，導(dǎo)管置管相關(guān)的操作頻率較高，并且一些插管或置管是在緊急情況下進(jìn)行的，無菌操作不嚴(yán)格。某些插管，如外周動(dòng)脈、肺動(dòng)脈插管，測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)、采血等操作頻率較高，易致導(dǎo)管污染、病原菌局部定植并繼發(fā)細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素顯著增加［3］。本院ICU病房CRBSI患者病原菌以表皮葡萄球菌為主，占21.32%，鮑氏不動(dòng)桿菌次之，占12.18%，這與黃偉等［4］的報(bào)道相似。表皮葡萄球菌是皮膚正常定植菌群，可通過創(chuàng)面沿中心靜脈導(dǎo)管移行入血致導(dǎo)管感染。鮑氏不動(dòng)桿菌感染引起的CRBSI占第二位，目前已有鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物多重耐藥，甚至全部耐藥的報(bào)道，因其耐藥率高，此菌多導(dǎo)致病死率的上升，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員高度重視［5］。

本資料藥敏結(jié)果顯示，鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率均較高，大部分耐藥率＞60%，其耐藥機(jī)制復(fù)雜，包括菌膜通透性降低、產(chǎn)生耐藥酶、整合子基因擴(kuò)散、基因突變、主動(dòng)外排增加等，其中產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶、碳青霉烯酶OXA等是其主要耐藥機(jī)制［6］。銅綠假單胞菌的耐藥率也較高，主要原因是銅綠假單胞菌的胞膜能產(chǎn)生具有粘附能力的生物被膜，導(dǎo)致細(xì)菌易于粘附在呼吸道黏膜表面，不易被吞噬，形成物理屏障。此次調(diào)查中，大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs為38.9%，肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs為45.5%。產(chǎn)ESBLs檢出率均較高，主要與ICU患者住院時(shí)間較長，基礎(chǔ)體質(zhì)較差，大量各種三代、四代頭孢菌素的廣泛使用有關(guān)。對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率低的藥物有頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星等，耐藥率＜20%，未檢出耐亞胺培南菌株，主要是這些藥物含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株有良好的抗菌效果［7］。

青霉素G對(duì)主要葡萄球菌的耐藥率高達(dá)＞90%，耐苯唑西林的檢出率也較高，表皮葡萄球菌為69.05%，金黃色葡萄球菌為38.89%，溶血葡萄球菌為70.00%，對(duì)于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的菌株，無論體外藥敏結(jié)果如何，青霉素類、一代、二代頭孢不能使用。對(duì)主要葡萄球菌耐藥率低的藥物有利福平和呋喃妥因，耐藥率＜20%，主要與這兩種藥物在臨床應(yīng)用較少有關(guān)。未檢出耐替加環(huán)素、替考拉寧和萬古霉素菌株，對(duì)于嚴(yán)重感染的產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的菌株，可用它們進(jìn)行治療［8］。

總之，革蘭陽性細(xì)菌應(yīng)作為預(yù)防和控制的主要目標(biāo)，但多重耐藥革蘭陰性細(xì)菌引起的感染也應(yīng)予以高度重視。臨床應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，及時(shí)預(yù)防和控制CRBSI，降低患者病死率，對(duì)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量具有十分重要的臨床意義。

1 李駿，萬獻(xiàn)堯. 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診治進(jìn)展. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（6）：410～414.

2 Zingg W， Walder B， Pittet D. Prevention of catheter-related infection：toward zero risk. Curr Opin Infect Dis， 2011，24（4）：377～384.

3 卓志華.ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素分析與對(duì)策.健康大視野， 2012，20（12）：432～433.

4 黃偉，羅運(yùn)山，周俊峰，等.ICU內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染患者的預(yù)后危險(xiǎn)因素與住院費(fèi)用分析.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9（2）： 240～242.

5 張靜，高曉東，胡必杰，等.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)管相關(guān)性血流感染現(xiàn)狀與預(yù)防控制措施認(rèn)知的調(diào)查.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（12）： 2411～2413.

6 Arvaniti K，Lathyris D，Clouvamolyvdas P，et al.Comparison of oligon catheters and chlorhexidine-impregnated sponges with standard multilumen central venous catheters for prevention of associated colonization and infections in intensive care unit patients：A multicenter，randomized，controlled study. Crit Care Med，2012，40（2）：420～429.

7 徐文.ICU患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（6）：864～867.

8 李駿，張久之，萬獻(xiàn)堯.ICU內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌分布及耐藥性分析.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2013，12（1）：41～44.

Objective To investigate the distribution of pathogen and drug resistance analysis for Catheter-related bloodstream infection（CRBSⅠ） in ⅠCU，to provide evidence for the guidance of clinical rational administration CRBSⅠ.Methods We examined records with catheterrelated blood stream infection from Jan. 2008 to Dec. 2012 in ⅠCU，and the pathogens and bacterial resistance research were also included.Results A total of 197 strains of pathogenic bacteria was detected，including gam-negative bacillus（48.22%），gam-positive cocci（40.61%） and fungus（11.17%）.Drug susceptibility showed the generally higher drug resistance to Acinetobacter aumannii and Pseudomonas aeruginosa. Escherichia coli and Klebsiella pneumonia were sensitive to cefotetan，piperacillin /tazobactam，Cefoperazone/sulbactam，amikacin and imipenem. Gram-positive bacteria were sensitive to rifampicin，nitrofurantoin，tigecycline，teicoplanin and vancomycin. Conclusion Venous terization was easy to cause blood stream infection，Staphylococcus epidermidis and Acinetobacter baumannii were the commonest pathogens and its resistance rate was very high.

Central venous catheter Catheter-related bloodstream infection Pathogen Distribution Drug resistance

浙江省臺(tái)州市科技局基金（2011A33190）

318020浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院