潘　燕　李　昊　張　暉　汪劍威★

腦橋梗塞體積與神經(jīng)功能缺損及預(yù)后的相關(guān)性分析

潘燕李昊張暉汪劍威★

目的 探討腦橋梗塞患者腦橋梗塞體積與患病3個(gè)月后預(yù)后情況的關(guān)聯(lián)性及腦橋梗塞的臨床特點(diǎn)。方法 選取2009年1月至2013年1月30例腦橋梗塞患者，按照頭顱核磁及發(fā)病時(shí)間顯示結(jié)果，分為超急性期（3～6h）6例，急性期 （7～72h）14例，亞急性期（94～336h）10例。30例急性腦橋梗塞均行頭顱MRⅠ檢查，并對(duì)其病灶位置分布、神經(jīng)系統(tǒng)體征、神經(jīng)功能缺損程度等指標(biāo)進(jìn)行分析。同時(shí)在其頭顱核磁彌散加權(quán)成像（DWⅠ）上測(cè)量腦橋梗塞體積量值，結(jié)合中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（CSS）系統(tǒng)評(píng)估患者入院第1天情況和3個(gè)月的情況。3個(gè)月后對(duì)患者神經(jīng)功能缺損程度行改良Rankin評(píng)分（MRS）評(píng)定。結(jié)果 患病各期患者的腦橋梗塞體積與入院時(shí)所做的神經(jīng)功能缺損評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.89，0.95，0.92，P＜0.01），腦橋梗塞體積與患者預(yù)后3個(gè)月評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.87，0.89，0.91，P＜0.01）。結(jié)論 腦橋梗塞體積的大小與入院1d內(nèi)所做的神經(jīng)功能缺損評(píng)分密切相關(guān)，也與病后3個(gè)月預(yù)后情況密切相關(guān)，可作為其預(yù)后的單變量預(yù)測(cè)因素。

腦橋梗塞體積 核磁共振彌散加權(quán)成像 中國(guó)卒中量表 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表

腦橋梗塞是后循環(huán)最常見(jiàn)的腦梗塞，是由于椎-基底動(dòng)脈系及其分支的粥樣硬化和血栓形成，導(dǎo)致急性腦供血不足引起的局部腦橋組織壞死［1，2］。腦橋梗塞發(fā)病急，病死率相對(duì)較高，前期癥狀與前循環(huán)的梗塞不易區(qū)分，因此腦橋梗塞成為是治療中的難點(diǎn)和重點(diǎn)。目前診斷腦橋梗塞主要通過(guò)核磁共振（MRI）檢查，其中彌散加權(quán)成像（DWI）對(duì)于急性期腦橋梗塞的診斷最有價(jià)值。DWI顯示的梗塞體積反映神經(jīng)功能損傷程度提供了形態(tài)學(xué)依據(jù)［3］。作者自2009年1月至2013年1月通過(guò)定量指標(biāo)（MRS評(píng)分）對(duì)其預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于早期較為客觀準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腦橋梗塞預(yù)后及后續(xù)的治療和恢復(fù)期的功能訓(xùn)練均有重要意義。報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病，符合急性腦梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：患者經(jīng)頭顱CT或核磁證實(shí)除外出血及腫瘤，性質(zhì)考慮為腦橋梗塞；患者起病3h～2周，有完整住院記錄，詳細(xì)的神經(jīng)定位體格檢查，住院經(jīng)過(guò)及出院時(shí)的情況；所有對(duì)象均由神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查，癥狀體征及評(píng)分由≥2名神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前重要臟器功能衰竭及有嚴(yán)重血液病者；新近期心肌梗死、心力衰竭、心臟手術(shù)后者；未行溶栓治療的溶栓患者；其他不符合實(shí)驗(yàn)要求者。兩組一般資料見(jiàn)表1。

表1　患者一般臨床資料（±s）

表1　患者一般臨床資料（±s）

DWI檢出率（%）超急性期6（4∶2）61.07±7.023.67±1.64 100急性期14（10∶4）62.03±12.0233.13±22.38100亞急性期10（7∶3）60.11±11.12192.08±114.06100合計(jì)30（21∶9）分期例數(shù)（男∶女） 平均年齡（歲）發(fā)病至行MRI檢查平均間隔時(shí)間（h）

1.2檢測(cè)方法 （1）掃描技術(shù)及主要參數(shù)：使用Philips1.5T超導(dǎo)型MR掃描系統(tǒng)，采用標(biāo)準(zhǔn)頭顱線圈。所有患者均先行常規(guī)MRI平掃，再行DWI檢查。常規(guī)MRI檢查行軸位、矢狀位掃描，DWI檢查采用單次激發(fā)自旋回波平面回波成像技術(shù)（SE- EPI），進(jìn)行DWI序列快速掃描。然后將DWI圖導(dǎo)入GE工作站，對(duì)DWI信號(hào)異常部分按神經(jīng)解剖進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)定位，判斷是否為責(zé)任病灶，并在Philips DICOM Viewer上測(cè)量其面積。（2）影像分析及數(shù)據(jù)處理：依據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者劉樹(shù)偉對(duì)腦橋邊界的確定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行信號(hào)掃描［5］。本資料以上述神經(jīng)消失的層面為腦橋體積測(cè)量的結(jié)束層面。在解剖學(xué)上腦橋與小腦中腳以三叉神經(jīng)根為界，然而腦橋與小腦上腳及下腳目前解剖學(xué)分界并不確切，一般根據(jù)經(jīng)驗(yàn)確定其界限。軸位圖像上顯示小腦上腳位于第四腦室兩側(cè)，可從腦橋上方層面繼續(xù)向下追溯，沿第四腦室的前壁確定其與腦橋的分界。觀察冠狀位及矢狀位圖像，沿三叉神經(jīng)根層面向下追溯至小腦下腳層面，腦橋與小腦下腳的分界為前庭蝸神經(jīng)根，故以其作為腦橋與小腦下腳的分界。觀察和分析病灶在常規(guī)MRI序列和DWI圖上的影像表現(xiàn)，并根據(jù)MR掃描系統(tǒng)所提供的軟件包，在DWI圖上選取并測(cè)量病變區(qū)的面積，采用人工節(jié)段性計(jì)算方法，計(jì)算出頭顱MRI上DWI每層的缺血損傷區(qū)（即異常高信號(hào)區(qū)）面積，然后每層的缺血損傷區(qū)面積乘以層厚（加上層間距）的總和即缺血損傷區(qū)的體積［4］。（3）神經(jīng)功能缺損評(píng)分：按照臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)卒中量表進(jìn)行識(shí)別和判斷［6］。主要觀察指標(biāo)：記錄入院當(dāng)天的神經(jīng)系統(tǒng)體征，包括腦神經(jīng)體征、肢體肌力、感覺(jué)及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)情況等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以（±s）表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1經(jīng)DWI圖像測(cè)量病變區(qū)面積 各期急性腦橋梗塞住院患者經(jīng)DWI圖像選取并測(cè)量病變區(qū)的面積資料見(jiàn)圖1、圖2、表2。圖像結(jié)果顯示，急性與亞急性腦橋梗塞病例的左側(cè)基底部梗塞部及被蓋部均受累，但前者較后者發(fā)病急，病程短，且梗塞面積將近后者的3倍。

圖1　亞急性腦橋梗塞的DWI圖像：A～C顯示左側(cè)基底部梗塞部及被蓋部受累，梗塞體積測(cè)算1.36 cm3

圖2　急性腦橋梗塞的DWI圖像：A～C顯示左側(cè)基底部梗塞部及被蓋部受累，梗塞體積測(cè)算3.56 cm3

表2　腦橋梗塞不同分期的均值表（±s）

表2　腦橋梗塞不同分期的均值表（±s）

分期平均體積（cm3）平均CSS評(píng)分平均MRS評(píng)級(jí)超急性期1.24±0.7518.02±7.821.94±1.94急性期1.49±0.8320.81±8.542.57±2.80亞急性期1.50±1.0219.83±9.132.61±2.50

2.2DWI顯示的梗塞體積與臨床評(píng)分的相關(guān)性（直線相關(guān)分析）見(jiàn)表3。

表3　分期梗塞體積與CSS評(píng)分和MRS評(píng)級(jí)相關(guān)性分析

3　討論

3.1在發(fā)生腦橋梗塞后的4～6h期間，腦組織出現(xiàn)缺血及血管源性水腫；1～2d出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞壞死；1～2周出現(xiàn)腦水腫減輕，壞死腦組織液化，同時(shí)伴有膠質(zhì)增生和肉芽組織形成，8～10周出現(xiàn)形成軟化灶繼而發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞大面積壞死和凋亡。

DWI是平面回波成像加自旋回波序列而產(chǎn)生的一種特殊T2加權(quán)像，用于觀察水分子的彌散過(guò)程，水分子彌散正常時(shí)其圖像顯示為高信號(hào)，水分子彌散受限，DWI就會(huì)出現(xiàn)異常高信號(hào)，DWI是目前唯一能反映分子彌散特性的影像成像方法，對(duì)于水分子的彌散運(yùn)動(dòng)的敏感性達(dá)48%～94%，特異性達(dá)86%～100%，其高信號(hào)反映梗塞區(qū)水分子彌散運(yùn)動(dòng)受限［6～9］。對(duì)于急性期的腦橋梗塞的確診，DWI明顯優(yōu)于常規(guī)核磁序列和頭顱CT，目前在早期缺血性卒中的DWI已建立正常值，DWI在缺血急性期2～3h已開(kāi)始有改變， 1周后DWI逐漸變成等信號(hào)、混雜信號(hào)或囊性信號(hào)，而在T2WI上，無(wú)論何時(shí)均是高信號(hào)，因此DWI序列可以作為區(qū)分新舊病灶的依據(jù)。DWI高信號(hào)一般在2周內(nèi)消失［10，11］。

3.2腦橋梗塞灶體積和患者臨床癥狀及預(yù)后的聯(lián)系 在腦梗塞早期，DWI顯示的梗塞體積反映神經(jīng)功能缺損程度提供了形態(tài)學(xué)依據(jù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者周根泉指出直接觀察DWI上的信號(hào)強(qiáng)度變化，簡(jiǎn)單易行，適用于臨床應(yīng)用，在發(fā)生腦梗塞3d以?xún)?nèi)，在DWI上均表現(xiàn)為異常高信號(hào)，在發(fā)病后4～7d DWI的陽(yáng)性率為94.7%，以后逐步下降，大約3周后，DWI上的異常信號(hào)完全消失［12］。目前本資料結(jié)果顯示，DWI診斷腦橋梗塞的敏感性在超急性期、急性期、亞急性期均為100%，不單是研究梗塞體積變化，而是緊密聯(lián)系神經(jīng)功能缺損及改良的Rankin量表進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腦橋梗塞體積與患者入院時(shí)所做的神經(jīng)功能缺損評(píng)分呈正相關(guān)，腦橋梗塞體積與患者預(yù)后3個(gè)月評(píng)分呈正相關(guān)。用腦橋梗塞體積可以作為其預(yù)后的單變量預(yù)測(cè)因素。這與國(guó)內(nèi)學(xué)者馬軍在解讀美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（ANN）的《在缺血性卒中的診斷價(jià)值-循證指南》指出以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，明確磁共振DWI在缺血性腦卒中的診斷價(jià)值，首次正式承認(rèn)了在缺血性卒中診斷上最敏感的手段，提出了DWI基線圖病變體積有助于預(yù)測(cè)臨床轉(zhuǎn)歸，有助于預(yù)測(cè)臨床卒中的嚴(yán)重程度相吻合［13］。

本資料結(jié)果顯示對(duì)于腦橋這樣一個(gè)神經(jīng)核團(tuán)及傳導(dǎo)束密集的部位，梗塞灶體積越大，臨床癥狀越繁多且嚴(yán)重。研究表明腦橋梗塞患者臨床癥狀的輕重即CSS評(píng)分和腦橋組織的受累程度，和梗塞灶的空間聯(lián)系有關(guān)，病灶體積越大，受累的腦橋組織越多，相應(yīng)的癥狀越嚴(yán)重。

1 余巧燕.急性腦橋梗死36例臨床和磁共振特點(diǎn).中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，2012.

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3 馮為菊，李玉梅，張新江等.急性大腦中動(dòng)脈栓塞患者梗死灶的核磁共振影像學(xué)特點(diǎn).卒中與神經(jīng)疾病，2013，20（6）：362～364.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)分會(huì).各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，2010，29（06）：379～380.

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Objective To discuss the clinical characteristics of pontile poplexy and the correlation analysis of the volume of pontile poplexy and prognosis. Methods From Jan. 2009 to Jan. 2013， we selected 30 cases of patients with pontile poplexy from neurology of bayannaoer city hospital to do the study. According to the results of head MRⅠ and onset， the study patients were divided into super acute period （onset 3-6h， n=6）， acute period （onset 7-72h， n=14） and sub-acute period （onset 94-336h， n=10）， respectively. All patients were examined by head MRⅠ， and then we analyzed the distribution of nidus， the symptoms of nervous system， neurological function defi cits scale （through Chinese Stroke Scale score）. Meanwhile， measuring the volume of pontile poplexy on the basis of Head MRⅠ diffusion weighted imaging； we evaluated the patient’s condition after entering the hospital the fi rst day and three months by CSS， and neurological function defi cits scale through modifi ed Rankin scale （MRS） after 3 months. Results There was a positive correlation between the volume of pontile poplexy in all patients with different DWⅠ and neurological function defi cits scale （r=0.89， 0.95， 0.92， P＜0.01），and MRS scale （r=0.87， 0.89， 0.91， P＜0.01）. Conclusions There were close correlationships between the volume of pontile poplexy and neurological severity score both on addimssion and the prognosis after 3 months， and could be used as a single variable to predict the prognosis factors.

The volume of pontile poplexy Magnetic resonance diffusion weighted imaging Chinese Stroke Scale Neurological function defi cits scale

015000 內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院（潘燕 張暉）

010050 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（李昊）

010059 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（汪劍威）