關(guān)凱林　劉敏艷

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽囊切除及膽總管探查的臨床療效觀察

關(guān)凱林劉敏艷

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽囊切除及膽總管探查的臨床療效。 方法 選取96例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，分為對照組和觀察組，每組48例。對照組給予開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管取石術(shù)，觀察組給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡膽總管探查，比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 對照組術(shù)中出血量（174.93±25.89）ml，肛門排氣時間（3.67±1.15）d，術(shù)后住院時間（13.33±2.52）d；觀察組術(shù)中出血量（82.67±15.04）ml，肛門排氣時間（1.33±0.58）d，術(shù)后住院時間（8.00±1.73）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)時間對照組為（140.33±13.29）min，觀察組為（131.00±15.62）min，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.92%，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡膽總管探查是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的有效方法，值得臨床推廣使用。

膽囊結(jié)石 膽總管結(jié)石 腹腔鏡 膽道鏡

膽囊結(jié)石是肝膽外科常見疾病之一，約20%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石［1］。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法以開腹膽總管探查術(shù)（OCBDE）為主，手術(shù)創(chuàng)傷大、膽道殘余結(jié)石率高、術(shù)后并發(fā)癥多，限制其在臨床應(yīng)用［2］。內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）曾被認(rèn)為是治療膽總管結(jié)石的首選術(shù)式，但其對肝內(nèi)膽管結(jié)石療效甚微，如患者合并膽囊結(jié)石則需進(jìn)行二次手術(shù)，增加患者痛苦［3］。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）具有創(chuàng)傷小、腹腔干擾少、Oddi's括約肌損傷小及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，成為目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選微創(chuàng)術(shù)式［4］。作者回顧性分析2006年2月至2013年2月本院收治的96例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 96例患者均經(jīng)磁共振胰膽管造影（MRCP）、CT或B超確診，膽總管內(nèi)徑＞10mm。其中對照組共48例，采取開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管取石術(shù)；觀察組共48例，采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)。兩組患者性別、年齡、腹痛率、發(fā)熱率、膽紅素升高率、黃疸史、入院時黃疸率等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無手術(shù)絕對禁證癥者。（2）知情同意并簽署知情同意書者。（3）無上腹部手術(shù)史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為肝膽腫瘤等器質(zhì)性病變患者。（2）嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者。（3）精神病患者、哺乳期或妊娠期婦女等特征性人群。

1.2手術(shù)方法 （1）對照組：給予氣管插管聯(lián)合全身靜脈麻醉，行右肋緣下斜切口，順行切除膽囊，切開膽總管并取出結(jié)石，沖洗膽總管，采用膽道鏡探查以確認(rèn)無結(jié)石殘留，置入T管引流。（2）觀察組：給予氣管插管聯(lián)合全身靜脈麻醉，患者頭部墊高（15°～30°），左傾位（20°～30°）。采用“四孔法”建立人工CO2氣腹，氣腹壓力維持在13～14mmHg（1mmHg=1.33kPa）。選取劍突下3cm偏右側(cè)2cm處作穿刺點(diǎn)，該穿刺點(diǎn)垂直于膽總管并距離最短，更有利于術(shù)中操作，其余三孔位置與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相同。置入腹腔鏡并行常規(guī)探查，解剖膽囊三角，游離膽囊動脈及膽囊管，5mm可吸收夾結(jié)扎并切斷膽囊動脈，切除膽囊，夾閉膽囊管，充分暴露膽總管并切開膽總管前壁，置入膽道鏡探查膽總管和肝內(nèi)膽管，取出結(jié)石，經(jīng)膽道鏡探查結(jié)石殘留及Oddi's括約肌活動情況，沖洗膽道，置入T管引流，間斷縫合切口，注入生理鹽水以觀察縫合處有無滲漏，溫氏孔置留引流管。

1.3觀察指標(biāo) （1）臨床指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間及術(shù)后住院時間。（2）術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組患者殘余結(jié)石、膽道感染、胰腺炎及膽漏等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用%表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床指標(biāo)比較 見表1。

表1　兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較（±s）

組別n術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間（min）肛門排氣時（d）住院時間（d）觀察組4882.67±15.04131.00±15.621.33±0.588.00±1.73對照組48174.93±25.89140.33±13.293.67±1.1513.33±2.52 t值5.3370.7313.1303.024 P值0.0060.5060.0350.039

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見表2。

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

3　討論

膽總管結(jié)石作為膽囊結(jié)石的第二大并發(fā)癥，如不及時治療，可引發(fā)胰腺炎、膽管炎、膽絞痛及梗阻性黃疸，嚴(yán)重威脅患者生命健康。目前，臨床外科治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要術(shù)式包括OCBDE、LCBDE及EST等。隨著醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)的不斷發(fā)展完善，LCBDE逐漸在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療中顯示獨(dú)特優(yōu)勢，并于2008年首次被納入美國膽總管結(jié)石治療指南［5］。

與傳統(tǒng)開腹膽總管切開探查術(shù)比較，LCBDE創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，患者痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間明顯縮短；其次，對腹腔臟器干擾小，利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，患者肛門排氣時間短；再者，手術(shù)切口小，切口感染率明顯降低。此外，留置膽道T型管，還有利于術(shù)后膽道鏡反復(fù)探查及再次取石，為術(shù)后治療提供了可靠的微創(chuàng)途徑。

選擇適宜的病例是保證LCBDE成功的關(guān)鍵，所選擇病例應(yīng)符合以下適應(yīng)證：（1）無膽總管狹窄，膽總管內(nèi)直徑＞10mm，但陳安平等［6］亦報道采取腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)可對膽總管內(nèi)直徑≤0.8cm者進(jìn)行取石治療，但對腹腔鏡和內(nèi)鏡操作技術(shù)要求較高。（2）原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石者。（3）無膽道炎癥者，炎癥可導(dǎo)致手術(shù)部位嚴(yán)重水腫，術(shù)中操作困難，術(shù)后并發(fā)癥多，故主張進(jìn)行徹底消炎治療后再實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。對于存在復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽道腫瘤、腹部手術(shù)史及膽道二次手術(shù)者，應(yīng)行開腹手術(shù)；如腹腔鏡探查見膽囊三角區(qū)緊密粘連或存在局部區(qū)域變異者應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。

LCBDE多采用四孔法，其穿刺孔位置選擇［7］與常規(guī)腹腔鏡四孔法稍有不同，LCBDE選擇劍突下3cm偏右側(cè)2cm處作為穿刺孔，與常規(guī)腹腔鏡原切口相比稍向內(nèi)、向下移位，該穿刺點(diǎn)垂直于膽總管并距離最短，既有利于膽道鏡在肝總管及左右肝管內(nèi)的探查及取石操作，也便于T型管引流和術(shù)后膽道鏡再次探查取石。

T管置留不當(dāng)或縫合不完全，易導(dǎo)致膽漏或誘發(fā)遠(yuǎn)期膽道狹窄，造成再次手術(shù)的可能，對預(yù)后影響極大［8，9］。因此，T管口徑應(yīng)根據(jù)膽總管擴(kuò)張程度進(jìn)行選擇，橫臂長度宜保留至1.5～2.5cm，剪掉橫臂周徑1/3，T管引出切口處進(jìn)行縫合固定，可有效避免因T管脫落導(dǎo)致的膽漏風(fēng)險。T管拔除時間目前尚無統(tǒng)一定論，拔管時間不宜過短，避免竇道未完全形成風(fēng)險。國內(nèi)外大多于術(shù)后3～4周給予T管拔除。本觀察于術(shù)后28～42d行T管造影確認(rèn)無結(jié)石殘余或膽管狹窄后拔出T管，觀察組患者膽漏、胰腺炎、膽道感染及殘余結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。

1 De Goede B， Klitsie P J， Hagen S M， et al. Meta-analysis of laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with liver cirrhosis and symptomatic cholecystolithiasis. British Journal of Surgery， 2013，100（2）：209～216.

2 徐宏偉，吳堅芳，陸喜榮，等.雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的對比研究.中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（6）：332～333.

3 朱杰高，韓威，張忠濤，等.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療新進(jìn)展.中國全科醫(yī)學(xué)， 2013，16（15）：1702～1704.

4 Lee H M， Min S K，Lee H K.Long-term Results of laparoscopic common bile duct exploration by choledochotomy for choledocholithiasis： 15-year experience from a single center. Annals of surgical treatment and research，2014，86（1）：1～6.

5 Williams E J，Green J，Beckingham I，et al.Guidelines on the management of common bile duct stones （CBDS）.Gut，2008，57（7）：1004～1021.

6 陳安平，趙聰，索運(yùn)生，等.腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)治療細(xì)徑膽總管結(jié)石148例.中華肝膽外科雜志，2009，15（9）：651～654.

7 侯春光.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的操作體會.肝膽外科雜志，2013，（5）： 366～368.

8 謝朝暉，鐘勇.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡膽總管探查術(shù)的臨床應(yīng)用.西部醫(yī)學(xué)，2012， 24（10）：1894～1896.

9 楊國梁.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊及膽總管結(jié)石的臨床分析.北方藥學(xué)， 2013，（2）： 77～78.

Objective To evaluate the clinical effects of laparoscope combined with choledochoscope in cholecystectomy and common bile duct exploration. Methods 96 patients of cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis were divided into treatment group and control group，48 cases in each group. Open cholecystectomy and common bile duct exploration were used in control group. Laparoscopic cholecystectomy and choledochoscope common bile duct exploration were used in treatment group. The intraoperative blood loss，operative time，anal exhaust time，hospital stay and postoperative complications were compared between the two groups. Results The intraoperative blood loss，anal exhaust time and hospital stay respectively was（82.67±15.04）ml，（1.33±0.58）d and（8.00±1.73）d in treatment group，as compared with those of（174.93±25.89）ml，（3.67±1.15）d and（13.33±2.52）d in control group，showed signifi cant differences between the two groups（P＜0.05）. The operative time was（131.00±15.62）min in treatment group，as compared with those of（140.33±13.29）min in control group，was no signifi cant differences between the two groups（P＜0.05）. The rate of postoperative complications was 6.25% in treatment group，as compared with those of 22.92% in control group，showed signifi cant differences between the two groups（P＜0.05）. Conclusion Using laparoscopic cholecystectomy combined with choledochoscope common bile duct exploration for treatment of patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis can improve curative effect，worth clinical promotion.

Cholecystolithiasis Choledocholithiasis Laparoscope Choledochoscope

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