柴義青，劉　潔

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，天津　300100）

大腦中動脈峰值流速預測胎兒溶血性貧血的價值

柴義青，劉潔

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，天津300100）

目的：探討胎兒大腦中動脈血流峰值流速（MCA-PSV）預測胎兒溶血性貧血的價值，并建立我國北方人群胎兒MCA-PSV正常值范圍及重度貧血的診斷閾值。方法：超聲測量貧血高危組及正常對照組胎兒的MCA-PSV。所有病例均于妊娠中期或分娩后做臍帶穿刺測血紅蛋白含量。將取得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。結果：正常組胎兒MCA-PSV與孕周呈正相關，R= 0.981。胎兒Hb含量與孕周呈正相關，R=0.959。MCA-PSV與Hb含量呈負相關，R=0.965。MCA-PSV預測胎兒輕中度貧血敏感性27.59%，特異性92.75%；預測胎兒重度貧血的敏感性及特異性均為100.00%。結論：MCA-PSV可以盡早診斷胎兒貧血，其正常值范圍及重度貧血診斷閾值的確定為胎兒宮內貧血的臨床診治提供依據(jù)。

貧血，溶血性，先天性；大腦中動脈；超聲檢查，產(chǎn)前

母兒血型不合是導致胎兒貧血的原因之一，重度的胎兒貧血病死率和致殘率高。產(chǎn)前預測胎兒宮內貧血，可以為宮內治療、干預提供依據(jù)，對降低圍生兒死亡率，提高圍生醫(yī)學質量及優(yōu)生具有重要的臨床意義。國內外研究表明，胎兒大腦中動脈峰值流速（MCA-PSV）對預測胎兒宮內貧血的質量較高，可預測重型胎兒溶血性貧血［1］。本研究通過測量正常及貧血高危胎兒的MCA-PSV與胎兒貧血關系，探討超聲診斷在妊娠期胎兒貧血預測中的價值，制定MCA-PSV正常值范圍及重度貧血閾值，為胎兒宮內貧血的臨床診治及預后評價提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對象

選擇2012年6月—2015年3月于天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院行產(chǎn)前檢查和分娩的母兒血型不合的高危單胎孕婦139例作為高危組。納入標準：①孕婦血型為O、RH（+）型且配偶血型為A、B或AB型，孕婦抗A或抗B滴度＞1∶64（采用凝膠微柱法）；②孕婦血型為Rh（-），抗D滴度達到1∶2以上。孕婦年齡20～36歲，平均（27±2.6）歲。隨機選擇孕14周前來我院就診并選擇在我院正常分娩的單胎孕婦1 026例作為對照組，排除標準：影響母兒血流動力學因素患者；胎兒心臟疾?。恍呐K外畸形；染色體異常；可能影響胎兒血液循環(huán)的母體因素，如妊娠糖尿病、甲亢及先兆子癇；雙胎；輸血史等。年齡18～39歲，平均（28±3.3）歲。高危組和對照組各孕周例數(shù)見表1。所有孕婦已簽署知情同意書。

表1　高危組和正常組一般資料及各孕周例數(shù)

1.2研究方法

應用GE Voluson730及E8彩色多普勒超聲診斷儀行超聲檢查，檢測胎兒宮內生長發(fā)育及彩色多普勒情況。所有病例均在妊娠中期產(chǎn)前診斷篩查染色體異常時、中期引產(chǎn)時以及分娩后行臍靜脈穿刺或臍帶穿刺，查臍血測血紅蛋白含量。臍穿刺前1周內超聲測量MCA-PSV。為消除孕周因素對MVA-PSV及Hb含量的影響，在分析其相關性時，兩者數(shù)值均用中位數(shù)的倍數(shù)（MultiPles of the median，MOM）表示。選擇目前國際上通用的Mari等［2］制定的胎兒MCA-PSV和Hb參考值作為判斷標準，MCA-PSV=1.0MOM為正常妊娠平均值，＞1.29MOM 為輕度貧血，＞1.5MOM 為中度貧血，＞1.55MOM為重度貧血；胎兒Hb在0.84MOM～1.16MOM之間代表正常胎兒的第5%～95%可信區(qū)間參考值范圍，Hb＜0.84MOM為輕度貧血，＜0.65MOM為中度貧血，＜0.55MOM為重度貧血。記錄正常組胎兒MCA-PSV數(shù)據(jù)制定正常值范圍以及Cut-off值以確定貧血閾值。

1.3統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，定量資料用均數(shù)±標準差表示。相關性分析采用Pearson方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

正常組1 026例孕婦的胎兒MCA-PSV檢出率100%，孕周與MCA-PSV呈線性正相關（R=0.981，P＜0.01）（圖1）；正常參考值范圍見表2，取均數(shù)+2倍標準差為診斷重度胎兒貧血的截斷值（Cut-off值），敏感性為91.67%（11/12例），特異性為100%（69/69例）。

圖1　胎兒MCA-PSV與孕周關系。Figure 1.　The relationshiP between gestation and fetal MCAPSV.

圖2　胎兒Hb與孕周關系。Figure 2.the relationshiP between gestation and fetal Hb.

表2　MCA-PSV正常參考值范圍（cm/s）

正常對照組胎兒Hb含量與孕周呈線性正相關 （R= 0.959，P＜0.01）（圖2）。胎兒MCA-PSV與Hb含量呈負相關（R=0.965，P＜0.05）。

139例高危組胎兒中，Hb含量正常者69例，輕度貧血42例，中度貧血16例，重度貧血12例。中度及重度貧血胎兒大腦中動脈（MCA）血流頻譜見圖3，4。選擇目前國際上通用的Mari等［2］制定的判斷標準，MCA-PSV預測輕中度貧血敏感度為27.59%（16/58例），特異度為92.75%（64/69例）、重度貧血的敏感度及特異度均為100.00%（12/12例及69/69例）。

圖3　孕25周重度貧血胎兒MCA-PSV血流頻譜圖。Figure 3.The MCA-PSV flow sPectrum of severe anemia fetal at 25 weeks of Pregnancy.

圖4　孕33周中度貧血胎兒MCA-PSV血流頻譜圖。Figure 4.　the MCA-PSV flow sPectrum of moderate anemia fetal at 33 weeks of Pregnancy.

3　討論

母兒血型不合溶血性疾病發(fā)生在胎兒期及新生兒早期，是溶血性疾病中重要的病因，嚴重時易發(fā)生胎兒心衰、低蛋白血癥、胎兒水腫等，導致流產(chǎn)、胎死宮內。目前臨床上常用于診斷胎兒貧血的方法如超聲引導下羊膜腔及臍血穿刺術，精確性較高，但有創(chuàng)性的檢測方法顯著地增加了孕婦早產(chǎn)、流產(chǎn)的風險性［3］，近年非侵入性多普勒超聲技術應用于胎兒貧血的研究較多［4］，但不同研究的診斷范圍各異，胎兒MCA的正常值及貧血的診斷閾值也有所不同。本研究通過對正常的1 026例胎兒進行測量，得出了不同孕周的正常值參考范圍及胎兒重度貧血的診斷閾值，根據(jù)此范圍得出的Cut-off值診斷胎兒重度貧血敏感性較高 （為91.67%），雖略低于Mari等［2］制定的Mom值判斷標準（敏感性100%），但數(shù)據(jù)更直觀，更方便應用于臨床工作。數(shù)據(jù)顯示正常組胎兒MCAPSV與孕周呈正相關 （P＜0.001），尤其在孕晚期隨著孕周增大，胎兒大腦中動脈流速增幅越大。因ABO血型不合較少在胎兒時期引起溶血導致貧血，故本研究在選擇病例時選擇了抗體滴度較高的孕婦，以增加研究結果的陽性率。

有研究發(fā)現(xiàn)，MCA血流峰速在胎兒貧血時明顯增高，其原因為胎兒貧血時Hb含量降低，血液黏稠度下降，同時胎兒心輸出量增加，因而動脈血管的血流速度增高［4-5］。本研究結果顯示，根據(jù)Cut-off值診斷胎兒重度貧血敏感性為94%，根據(jù)Mari等［2］制定的Mom值判斷標準敏感性更是達到了100%，特異度均為100%，提示MCA-PSV可較好地預測胎兒貧血，尤其是對于重度貧血的診斷可作為金標準。另外研究發(fā)現(xiàn)，胎兒MCA-PSV的升高早于胎兒出現(xiàn)形體異常改變，12例重度貧血胎兒有7例在18～20周出現(xiàn)MCA-PSV異常，21～24周后二維超聲聲像圖發(fā)生改變，表現(xiàn)為心胸面積比值增大、腹水、肝臟增大等，這與Rahimi-sharbaf等［6］的研究結果也比較一致。超聲多普勒測量MCA-PSV異常增高，提示胎兒可能發(fā)生貧血。

本研究結果中，有部分假陽性及假陰性結果，是由于超聲掃查時切面或取樣位置不夠標準，或是掃查時探頭擠壓了抬頭，從而使得測量數(shù)據(jù)過低或過高，導致了錯誤診斷。重復測量可以盡量降低誤診率。因此在實際應用過程中，操作方法是否標準對檢測的準確率至關重要。應在前、中顱窩之間找到成對的蝶骨大翼，應用彩色多普勒血流顯像顯示近場側胎兒大腦中動脈，放大MCA，使多普勒取樣線與血流方向夾角為0，取樣容積置于其中段，對MCA流速曲線進行脈沖多普勒取樣，直至獲得至少5個完整清晰、形態(tài)一致的脈沖多普勒血流圖后測量。中晚期妊娠胎兒MCA的血流頻譜受探頭擠壓胎頭的影響，應盡量減少探頭對胎兒顱腦的壓迫。為避免假陽性診斷和假陰性診斷。如果胎兒體位無法滿足測量的要求，可以囑咐孕婦活動后復查。應該注意重復測量、動態(tài)隨訪以及結合臨床和其他超聲表現(xiàn)。

綜上，胎兒MCA是超聲比較容易探查到的顱內血管，且重復測量時穩(wěn)定性好，是研究胎兒腦循環(huán)的理想血管。利用MCA-PSV可以盡早診斷胎兒貧血，及時宮內干預、治療，減少不良妊娠結局的出現(xiàn)，具有良好的臨床應用前景。今后還需要收集更多的不同類型貧血高危病例及不同地區(qū)的應用情況，以提高檢測的準確性和臨床應用的規(guī)范性。

［1］Grubbs BH，Korst LM，Llanes A，et al.Middle cerebral artery DoPPlerandhemoglobinchangesimmediatelyfollowingfetal transfusion［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2013，26（2）:155-157.

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［4］Halaska MJ，Komar M，Vlk R，et al.A Pilot study on Peak systolic velocity monitoring of fetal anemia after administration of chemotheraPy during Pregnancy［J］.Eur J Obstet Gynecol ReProd Biol，2014，174（3）:76-79.

［5］Hanssens SA，Coulon CD，Clouqueur EM，et al.SusPected hemorrhagic ovarian cyst causing fetal anemia measured by the Peak systolic velocity in the middle cerebral artery［J］.Eur J Obstet Gynecol ReProd Biol，2013，171（1）:187-188.

［6］Rahimi-Sharbaf F，Shariat M，Mirzaie F，et al.Prediction of fetal anemia by different thresholds of MCA-PSV and Delta-OD in first and second intrauterine transfusions［J］.Arch Iran Med，2012，15（3）:162-165.

Prediction of fetal hemolytic anemia on middle cerebral artery peak velocity

CHAI Yi-qing，LIU Jie
（Ultrasound Center，Tianjin Central Hospital of Obstetrics and Gynecology，Tianjin 300100，China）

R714.5；R445.1

B

1008-1062（2015）09-0680-03

2015-03-31；

2015-04-27

柴義青（1977-），女，山東菏澤人，主治醫(yī)師。