張淑賢 史宏偉

1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210008；2.南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210006

心力衰竭是由于心臟結構或功能的失調導致的心泵功能損害從而引起的一系列臨床綜合征[1]。臨床上就診的風濕性心臟?。╮heumatic heart disease，RHD）患者多為瓣膜功能喪失、心功能不全，往往會導致左右房室的擴張和肥大[2-3]。二尖瓣病變是臨床常見的瓣膜病變，目前有效的外科治療方法主要為二尖瓣置換術（mitral valve replacement surgery，MVR）或二尖瓣成形術。全身麻醉藥物可能會影響到心臟收縮及舒張功能，吸入麻醉藥七氟醚具有“心肌保護”功能[4-9]，且符合“快通道麻醉”的特點，有利于患者術后的早期恢復，已越來越多的應用于心血管手術的麻醉。經食管超聲心動圖（trans esophageal ecllocardiogrhy，TEE）檢查用于評價左心室舒張功能快速、安全、無創(chuàng)、相對精確，并可以提供有關心臟結構、收縮力、前后負荷的信息，是理想的監(jiān)測方法，目前已廣泛應用于臨床檢測及心血管麻醉中監(jiān)測心臟功能。本研究主要觀察MVR手術體外循環(huán)后吸入七氟醚對左心室收縮功能的影響，以期指導臨床麻醉合理用藥和決策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。2010年10月～2010年12月，選取南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院就診的需擇期行體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）下單純 MVR 的風濕性二尖瓣病變患者36例，其中男15例，女21例；平均年齡（54.3±10.2）歲；平均身高（162.8±8.1）cm；平均體質量（63.4±11.9）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅱ或Ⅲ級。入選患者排除冠心病、先心病、心肌梗死、腦卒中等合并癥病史；年齡≤75歲；男女不限；術前射血分數(shù)（EF）≥45%；紐約心臟病協(xié)會（NYHA）2～3 級；術前未用正性肌力藥物；七氟醚禁忌證患者排除在外。采用隨機數(shù)字表法將患者分為丙泊酚組和七氟醚組，每組各18例。兩組患者年齡、體質量、身高等基本情況及CPB時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 體質量（kg） 身高（cm） 體外循環(huán)（min）丙泊酚組（n=18）七氟醚組（n=18）52.9±11.6 55.7±8.8 63.6±11.1 63.1±13.1 161.9±7.7 163.7±8.6 110.6±23.5 98.2±17.3

1.2 麻醉方法

患者入室后予面罩吸氧，連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、無創(chuàng)血壓及脈搏氧飽和度（SPO2），同時監(jiān)測鼻咽溫度及肛溫，建立外周靜脈通路。行橈動脈穿刺置管，連接一次性壓力傳感器監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（IBP）及平均動脈壓（MAP），經右頸內靜脈穿刺置入7F雙腔靜脈導管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。術中采用多功能氣體濃度監(jiān)護儀（Datex-Ohmeda S/5，美國）監(jiān)測吸入七氟醚（喜保福寧，日本丸石制藥株式會社生產，進口藥品注冊證號：H20090714）濃度及呼吸末二氧化碳濃度（PetCO2），監(jiān)測麻醉深度指數(shù)（CSI）（Danmeter公司，丹麥）。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg、丙泊酚1mg/kg；氣管內插管后采用間歇正壓通氣（IPPV）機械通氣，潮氣量（VT）6～8 mL/kg，呼吸頻率 12 次/min，I∶E=1∶2，吸入氧濃度（FiO2）為60%～80%，麻醉維持：靜脈微泵輸注丙泊酚 4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼 0.2～0.4 μg/（kg·h），順式阿曲庫銨 2 μg/（kg·min）。 CPB 前及期間均以靜脈麻醉維持，根據(jù)CPB停機后是否吸入七氟醚，分為丙泊酚組和七氟醚組：七氟醚組在靜脈麻醉基礎上CPB停機后5 min開始吸入0.5～1最小肺泡濃度（MAC）七氟醚，持續(xù)至患者關胸皮膚縫合，丙泊酚組仍以靜脈麻醉維持。維持MAP≥70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）CVP 6～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），如血壓低于目標值，間斷注射去氧腎上腺素50～100 μg。CPB停機后均采用右心室起搏，維持心率90次/min。

1.3 監(jiān)測方法

全麻誘導氣管內插管后，將超聲診斷系統(tǒng)（西門子，ACUSON CV70）的TEE探頭經口腔置入食管。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 （ASA）/美國心血管麻醉醫(yī)師學會（SCA）推薦的圍術期TEE指南施行TEE監(jiān)測[10]。包括以下指標：①M型多普勒圖像指標：采用Teich法測量左心室射血分數(shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（FS）。將超聲心動圖儀體表心電圖的心電電極連接患者，舒張末期時限被選在同步心電圖記錄的R波峰值，而收縮末期的時限則被定為心室最小容積時T波的后半部分。②連續(xù)多普勒血流頻譜（CW）指標：左心室壓力最大上升速率（Δdp/Δdt）：經胃左心室流出道（LVOT）切面，監(jiān)測經LVOT多普勒血流波壓力上升段壓力最大上升速率和流速積分（VTI）。TEE首先測量左室流出道直徑（DLVOT），用內緣到內緣方法在收縮早期測主動脈瓣葉插入點處內徑。測3次取平均值，計算LOVT的橫截面積（CSALVOT）=（π×/4。 然后 TEE 探頭插入經胃底深部左室長軸觀，將連續(xù)多普勒取樣容積放在左室流出道正中近主動脈瓣處，使超聲束平行于血流方向，連續(xù)描記3～5幅速度曲線及VTI取平均值，記錄左室流出道血流量的速度時間積分（VTILVOT）。每搏輸出量（SV）=VTILVOT×CSALVOT=（VTILVOT×π×/4，而每搏輸出量指數(shù)（SVI）=SV/體表面積（BSA）。 TEE的各項參數(shù)測量3個心動周期取其平均值，而在房顫時記錄5個心動周期取其平均值。

1.4 監(jiān)測記錄指標

分別記錄術前（指麻醉誘導后，鋸胸骨前）和停CPB后 5 min、CPB后 30 min、CPB后 60 min四個時點的指標，分別記為 T1、T2、T3、T4。監(jiān)測指標包括：①HR、MAP、CVP； ②左心室收縮有關指標：LVEF、FS、SVI、Δdp/Δdt。TEE各項參數(shù)均測量3個心動周期取其平均值，房顫患者取5個心動周期平均值。兩組患者在TEE測量過程中均未使用正性肌力藥物。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Stata10.0統(tǒng)計軟件，所有正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用單因素方差分析分別比較組內MVR術前后各時間點指標的變化；以非配對t檢驗比較組間MVR術前后各觀察指標的變化，非正態(tài)分布或方差不齊數(shù)據(jù)采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般血流動力學指標

兩組患者術中的血流動力學指標均基本穩(wěn)定，兩組患者在CPB停機后均采用右心室起搏，維持心率90次/min，故T2～T4時點HR一律表示為90次/min。與術前相比，丙泊酚組CPB后MAP變化差異無統(tǒng)計學意義，但與T2相比，T3及T4明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。 與術前相比，七氟醚組在 T2、T3、T4的變化差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者一般血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組患者一般血流動力學指標比較（±s）

注：與本組 T2比較，*P ＜ 0.05；HR：心率；MAP：平均動脈壓；CVP：中心靜脈壓：1 mm Hg=0.133 kPa

組別 HR（次/min） MAP（mm Hg） CVP（mm Hg）丙泊酚組（n=18）T1 T2 T3 T4 80.6±5.8 90 90 90 70.9±9.2 65.3±10.1 74.5±8.2*75.5±6.0*7.4±2.2 8.9±2.8 11.1±2.1 11.1±2.5七氟醚組（n=18）T1 T2 T3 T4 79.8±6.1 90 90 90 72.3±7.7 64.1±8.9 70.0±8.7 71.8±7.9 5.2±2.3 7.7±2.8 10.6±3.0 10.8±2.6

2.2 CPB前后左心室收縮功能變化

丙泊酚組停 CPB 后（T2、T3、T4）Δdp/Δdt與 T1比較明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；停CPB后（T2、T3、T4）， 七氟醚組 LVEF、FS、SVI較 T1時略有下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），Δdp/Δdt與 T1比較明顯升高，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。T1時，TEE測得丙泊酚組與七氟醚組LVEF差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），T4時七氟醚組LVEF較丙泊酚組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組間FS、Δdp/Δdt、SVI等觀察指標在各時間點的對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者收縮功能指標比較（±s）

表3 兩組患者收縮功能指標比較（±s）

注：與丙泊酚組T4時點比較，*P＜0.05；與本組T1時點比較，**P＜0.01；LVEF：左心室射血分數(shù)；FS：左室短軸縮短率；Δdp/Δdt：左心室壓力最大上升速率；SVI：每搏輸出量指數(shù)；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 LVEF（%） FS（%） Δdp/Δdt（mmHg/s） SVI（mL/m2）丙泊酚組（n=18）T1 T2 T3 T4 62.8±6.8 61.2±10.3 62.8±7.9 63.1±7.8 34.3±4.6 33.3±7.5 33.9±5.0 34.5±5.4 90.4±43.8 123.7±42.9**127.3±43.3**129.0±49.3**48.1±12.6 38.3±13.1 40.5±13.7 44.0±15.7七氟醚組（n=18）T1 T2 T3 T4 62.3±10.3 57.4±7.1 61.7±7.1 58.3±5.1*35.0±7.5 30.9±5.6 33.6±4.7 31.1±3.9 96.1±39.9 123.0±46.0**132.5±48.6**133.2±50.8**51.9±16.9 40.7±13.3 40.4±12.5 41.2±12.3

3 討論

吸入麻醉藥是臨床上廣泛使用的全身麻醉藥物，研究證實吸入麻醉藥可代替缺血產生后處理樣保護作用，這開辟了心臟保護的一個新領域[7]。七氟醚是目前臨床上常用的吸入麻醉藥物，因其起效迅速、氣道刺激性小、可控性強[11]，目前已越來越多地應用在心臟手術麻醉中[12-13]。近年來其心肌保護作用備受關注和研究，許多人體內試驗和動物實驗都表明七氟烷對缺血心肌具有保護作用[8]，有研究證實七氟烷通過降低CPB后NF-κB和腫瘤壞死因子-α活性，減輕全身炎性反應，從而達到心肌保護的作用[9]。本研究通過對CPB下MVR患者采取停機后七氟醚后處理，探討其對左心室收縮功能的影響。

TEE已成為心臟手術麻醉中監(jiān)測心功能的重要手段，本研究通過TEE監(jiān)測左心室收縮功能相關指標 LVEF、FS、Δdp/Δdt、SVI的變化， 綜合評價左心室收縮功能。LVEF是臨床常用的評價左室收縮功能的指標，它是通過TEE采用M型超聲心動圖，經胃取左室長軸切面，M型取樣線位于腱索水平，且與左室長軸垂直，采用Teich法測得，一般認為LVEF＞50%時，患者不存在左室收縮功能異常[1]。本研究中所有患者在各時點TEE測得的LVEF均大于50%，可以認為兩組患者均未發(fā)生左心室收縮功能不全。

丙泊酚組T3、T4時MAP有上升趨勢，可能與CPB停機早期循環(huán)容量不足，補充容量后逐漸恢復有關；反映收縮功能的LVEF、FS、SVI等觀察指標CPB前后對比無明顯變化，七氟醚組LVEF、FS、SVI等觀察指標CPB后略有下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明CPB后對單純二尖瓣置換患者的左心室收縮功能早期無明顯影響。兩組患者在CPB停機后Δdp/Δdt明顯升高，考慮由于更換人工瓣膜后二尖瓣瓣口血流變化引起。

與丙泊酚組比較，CPB后吸入七氟醚，收縮指標LVEF值等明顯下降，可見七氟醚對左心室收縮功能有抑制作用。體外循環(huán)后早期（T2）LVEF值下降明顯，國外有研究顯示，二尖瓣反流糾正早期，左室收縮功能下降，但其根本機制尚不清楚[14]，長時間吸入七氟醚（T4）對左心室的收縮功能抑制更加明顯，這與國外已進行的研究結果基本相同[15]。Filipovic等[16]認為七氟醚對心肌收縮產生抑制，但對心室肌松弛性也有一定抑制作用，研究者認為：在收縮期七氟醚能減少細胞內游離Ca2+，從而產生負性肌力作用。關于七氟醚對左心室舒張功能的影響還有待進一步研究。

綜上所述，吸入0.5～1 MAC七氟醚對左心室收縮功能有抑制作用，使LVEF下降，降低平均動脈壓，但是LVEF均在臨床正常值范圍，因此0.5～1 MAC七氟醚吸入是安全的臨床劑量。但七氟醚對左心室收縮功能的抑制是否存在時間或劑量依賴性還需要進一步的臨床研究。

[1]Coralie B，Thierry F，Ralf P.Heart failure with normal ejection fraction （HFNEF）：is it worth considering?[J].Swiss Med Wkly，2010，139（5-6）：66-72.

[2]李新，余琴，鄭舒展.厄貝沙坦對風濕性心臟病換瓣術后患者房室重構的作用[J].中國藥房，2010，21（8）：748-750.

[3]馮濱，龔茹.二尖瓣心瓣膜病心肌病理損害與左室功能的關系[J].第三軍醫(yī)大學，2001，23（5）：513-516.

[4]Zhang J，Wang C，Yu SC，et al.Sevoflurane postconditioning protects rat hearts against ischemia-reperfusion injury via the activation of PI3K/AKT/mTOR signaling[J].Sci Rep，2014，4：73174.

[5]姚允泰，李立環(huán)，陳雷，等.細胞外信號調節(jié)激酶通路在七氟醚后處理對抗大鼠離體心臟缺血再灌注損傷中的作用[J].中國分子心臟病學雜志，2012，12（5）：284-290.

[6]陳洪濤，李寶金，雷春亮，等.不同濃度七氟醚后處理對心肌缺血－再灌注損傷的保護作用[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（12）：1216-1219.

[7]張雷，顧爾偉.吸入麻醉藥后處理心肌保護作用的研究進展[J].心血管病學進展，2010，31（2）：237-240.

[8]Ino H，Stjepan B，Nikola B，et al.Early cardioprotective effect of sevoflurane on left ventricular performance during coronary artery bypass grafting on a beating heart[J].Croat Med J，2007，48：333-340.

[9]時鵬才，畢嚴斌，邴來英，等.七氟醚對心臟瓣膜置換術患者NF-κB和TNF-α表達的影響[J].臨床麻醉學雜志，2007，23（9）：730-731.

[10]Daniel M，Martin D，Robert F，et al.Practice guidelines for perioperative transesophageal echocardiography[J].Anesthesiology，2010，112（5）：1-13.

[11]胡旭華，葛堯新，余波.三種全身麻醉藥物誘導對高齡患者心功能的影響分析[J].海南醫(yī)學院學報，2013，19（2）：256-258.

[12]Mahmoud MA，Hosam SA，MEl-Shaarawy A，et al.Echocardiographic evaluation and comparison of the effects of sevoflurane and desflurane on left ventricular relaxation indices in patients with diastolic dysfunction scheduled for coronary artery bypass grafting surgery[J].The Egyptian Journal of Cardiothoracic Anesthesia，2014，8（1）：5-11.

[13]Subhendu S，Rahul GB，Emmanuel R.Echocardiographic evaluation and comparison of the effects of isoflurane，sevoflurane and desflurane on left ventricular relaxation indices in patients with diastolic dysfunction [J].Annals of Cardiac Anaesthesia，2010，13（2）：130-137.

[14]Elena A，Hartzell V，Rakesh M，et al.Left ventricular remodeling early after correction of mitral regurgitation[J].The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2010，140（6）：1300-1305.

[15]Bettex DA，Wanner PM，Bosshart M，et al.Role of sevoflurane in organ protection during cardiac surgery in children：a randomized controlled trial[J].Interactive Cardio-Vascular and Thoracic Surgery，2015，20（2）：157-165.

[16]Filipovic M，Michaux I，Wang J，et al.Effects of sevoflurane andpropofolonleftventriculardiastolicfunctioninpatients with pre-existing diastolic dysfunction[J].British Journal of Anaesthesia，2007，98（1）：12-18.