王鵬飛

[摘要] 目的 探討肝硬化門脈高壓癥繼發(fā)脾功能亢進(jìn)、胃底靜脈曲張患者行手助腹腔鏡與開(kāi)腹賁門周圍血管離斷、脾臟切除術(shù)的肝功能變化及臨床療效。方法 回顧性分析2010年1月—2013年1月施行脾臟切除、賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥72例，其中手助腹腔鏡手術(shù)組29例、開(kāi)腹手術(shù)43例。術(shù)前按Child法進(jìn)行肝功能分級(jí)，對(duì)比分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、肝功能損害和死亡率。 結(jié)果 手助腹腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；開(kāi)腹組ALT、AST術(shù)后均比術(shù)前顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），手助腹腔鏡組ALT、AST術(shù)后均較術(shù)前升高，其中AST升高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 手助腹腔鏡脾臟切除加賁門周圍血管離斷術(shù)對(duì)肝功能影響較開(kāi)腹組小，術(shù)后并發(fā)癥少，是相對(duì)安全可行的。

[關(guān)鍵詞] 手助腹腔鏡； 脾切除術(shù)；賁門周圍血管離斷術(shù)；門脈高壓

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）09（a）-0111-03

Clinical Comparative Analysis of Hand-assisted Laparoscopic Versus Open

Splenectomy Combined with Extensive Devascularization Rround the Cardia

WANG Peng-fei

Department of Surgery， Third People's Hospital of Xinyang. Xinyang， Henan Province， 464000 China

[Abstract] Objective To discuss the change of liver function in the patients after hand-assisted laparoscopic or open splenectomy combined with extensive devascularization around the cardia for treating secondary hypersplenism gastric varices due to cirrhotic portal hypertension and the treatment effect. Methods Retrospective analysis on 72 patients with cirrhotic portal hypertension who underwent splenectomy combined with extensive devascularization around the cardia in our hospital between January 2010 and January 2013 was carried out. There were 29 patients in the hand-assisted laparoscopic group and 43 in the open group. Child-pugh classification of liver function was undertaken preoperatively， and the operation duration， intraoperative blood loss， postoperative complication rate and mortality was comparative analyzed between the two groups. Results There was no statistically significant difference between the two groups in intraoperative complications， P>0.05； ALT and AST were higher after treatment than before in the open group， and the differences were statistically

隨著腹腔鏡手術(shù)的成熟和新器械的使用，以微創(chuàng)手術(shù)處理門靜脈高壓癥成為可能。但肝硬化門靜脈高壓癥患者側(cè)支循環(huán)豐富，且凝血機(jī)制差，故腹腔鏡下行賁門周圍血管離斷、脾臟切除術(shù)具有很大難度。近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)門靜脈高壓癥行手助腹腔鏡脾臟切除加斷流術(shù)的報(bào)道日漸增多[1]，可降低復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，手助腹腔鏡手術(shù)（hand-assisted laparoscopic surgery，HALS）已成為近年興起的一種新型腹腔鏡手術(shù)方式。該研究回顧分析該院2010年1月—2013年1月期間進(jìn)行的開(kāi)腹手術(shù)43例與手助腹腔鏡下脾臟切除加斷流術(shù)29例進(jìn)行了臨床對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析該院2010年1月—2013年1月因肝硬化門脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)等行脾切除加斷流術(shù)的72例臨床資料：其中手助腹腔鏡29例，開(kāi)腹43例。手助腹腔鏡組男18例，女11例，平均年齡（49.8±12.0）歲；Child A級(jí)17例，Child B級(jí)12例。開(kāi)腹組男36例，女20例；平均年齡（51.08±12.6）歲；Child A級(jí)23例，Child B級(jí)20例。兩組患者術(shù)前肝功能各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)顯著性，且兩組性別、年齡、肝功能分級(jí)差異無(wú)顯著性。兩組均為擇期手術(shù)。術(shù)前胃鏡或X線鋇餐、經(jīng)腹部彩超、CT、肝功能、血常規(guī)等檢查明確診斷，無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

①手助腹腔鏡下行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)：氣管插管全身麻醉，常規(guī)建立氣腹并行腹正中切口，安裝手助器。左手在其協(xié)助下用超聲刀、LigaSure自下而上交替游離切斷脾結(jié)腸、脾胃等，直至脾門。后分離、夾閉脾動(dòng)脈，挽住脾蒂。手指分離脾門血管與胰尾，LigaSure閉合切斷脾蒂二級(jí)血管支，切除脾臟。取出脾臟，干紗布填塞壓迫創(chuàng)面。重建氣腹，LigaSure閉合、切斷胃底、胃后血管至賁門處食管。沿胃大彎離斷胃網(wǎng)膜左靜脈及胃短靜脈至賁門，離斷左隔下靜脈。右上翻轉(zhuǎn)胃部.離斷胃后靜脈。切開(kāi)胃胰皺襞，緊貼胃小彎側(cè)胃壁離斷胃左靜脈及其進(jìn)入胃壁的穿支靜脈，上至賁門，向左下方牽拉，緊貼食管逐一離斷進(jìn)入食管壁的穿支靜脈.至游離食管下段8～10 cm。小彎側(cè)再以LigaSure阻斷黏膜下、胃肌層血流。沖洗腹腔，腹腔鏡下檢查有無(wú)滲血。脾窩處放置膠管引流。取下手助器，逐層縫合手助切口。②開(kāi)腹脾切除術(shù)：氣管插管全麻下行左上腹經(jīng)腹直肌切口。約50%的患者先行結(jié)扎脾動(dòng)脈，再切斷脾周圍韌帶，后分次結(jié)扎、切斷脾蒂血管，切除脾臟。后離斷胃短靜脈，完全離斷胃冠狀靜脈的食管支、胃支、高位食管支；結(jié)扎離斷胃后靜脈及左膈下靜脈，同時(shí)結(jié)扎離斷與上述靜脈伴行的同名動(dòng)脈，阻斷門奇靜脈之間的反常血流。常規(guī)脾窩處放置引流管，逐層關(guān)腹。

1.3 觀察對(duì)象

觀察記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和近期死亡例數(shù)；術(shù)前和術(shù)后第1、3、5天血ALT、AST、ALB。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用n和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手助腹腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)前、術(shù)后一般資料對(duì)比

手助腹腔鏡組29例在手助腹腔鏡下進(jìn)行，死亡1例（消化道大出血1例）。開(kāi)腹組43例病死2例（凝血機(jī)制障礙1例、肝衰竭1例）。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.8%和l1.6%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.442，P>0.05）。手助腹腔鏡組與開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)中平均出血量分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 手助腹腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)前、術(shù)后一般資料比較（x±s）

2.2 手助腹腔鏡組與開(kāi)腹組手術(shù)前后肝功能比較

兩組術(shù)后ALT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，AST比較第5天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），ALB比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手助組ALT、AST術(shù)后均較術(shù)前升高，其中AST升高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；開(kāi)腹組ALT、AST術(shù)后均比術(shù)前顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手助組和開(kāi)腹組ALB術(shù)后均比術(shù)前低，手助組第1、3 d差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），開(kāi)腹組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 見(jiàn)表2。

表2 手助腹腔鏡組與開(kāi)腹組手術(shù)前后肝功能比較（x±s）

注：*表示手助腹腔鏡組與開(kāi)腹組兩組術(shù)后2、4、6 d分別與術(shù)前相比，P<0.05；@表示術(shù)后兩組之間相比，P<0.05。

3 討論

腹腔鏡下行賁門周圍血管離斷、脾臟切除術(shù)目前在國(guó)內(nèi)外已逐步開(kāi)展，并取得了較好的療效。但肝硬化門脈高壓患者行脾切除加斷流術(shù)因?yàn)槠涮厥獾募膊√卣?，比如凝血功能障礙、血小板極低、脾臟中重腫大及賁門周圍血管迂曲擴(kuò)張易出血等，腹腔鏡下行脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)極易導(dǎo)致難以控制的大出血[2-3]。此類患者行腹腔鏡手術(shù)仍屬高危難手術(shù)。

隨著HALS（手助腹腔鏡手術(shù)）技術(shù)的出現(xiàn)，保留微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，術(shù)者可以借助手的觸覺(jué)分離組織、牽引以及控制出血。結(jié)合超聲刀和LigaSur的應(yīng)用，極大降低了此類腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度，使得先前腹腔鏡下難以完成的復(fù)雜手術(shù)得以完成，提高了手術(shù)安全性，縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，迅速推動(dòng)了腹腔鏡技術(shù)在腹部外科的發(fā)展。肝硬化門脈高壓癥往往伴發(fā)不同程度的脾腫大，且脾周韌帶、脾蒂以及食管胃底的操作平面較為深，處理上較為困難。對(duì)于脾臟的大小選擇，歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)指南定義長(zhǎng)徑大于15 cm為脾腫大，長(zhǎng)徑大于20 cm為巨大脾臟[4-7]。該法對(duì)于肝硬化門靜脈高壓癥患者尤為重要，可有效降低手術(shù)對(duì)機(jī)體的打擊和肝功能損害，其臨床治療效果優(yōu)于開(kāi)腹組。手助腹腔鏡既實(shí)現(xiàn)了術(shù)者手臂的延伸，又能突出腹腔鏡器械的長(zhǎng)度優(yōu)勢(shì)，能方便地進(jìn)行脾周韌帶的游離。其靈活性可多角度無(wú)創(chuàng)地牽拉脾臟，協(xié)助暴露。術(shù)者可以在手助下鈍性分離或引導(dǎo)超聲刀定位準(zhǔn)確地銳性分離；可方便地控制術(shù)中出血，減少了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，提高了手術(shù)安全性。若術(shù)中粗大的曲張血管一旦破裂，出血較洶涌，全腹腔鏡下很難止住出血，手助腹腔鏡則可在較短時(shí)間內(nèi)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。手助腹腔鏡術(shù)式較準(zhǔn)確、安全，術(shù)中出血少，術(shù)后切口感染及積液等并發(fā)癥上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹組。我們的研究證明手助組與開(kāi)腹組在手術(shù)時(shí)間上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中平均出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手助組要明顯優(yōu)于開(kāi)腹組。

腹腔鏡經(jīng)手的協(xié)助，可方便穩(wěn)妥地對(duì)高位食管支進(jìn)行處理。PHT時(shí)側(cè)支循環(huán)豐富，血管壁壓高且肝硬化同時(shí)伴有脾亢進(jìn)引起的凝血機(jī)制障礙，常導(dǎo)致手術(shù)失血較多。利用LigaSure血管閉合系統(tǒng)可減少術(shù)中失血。從對(duì)肝功能的影響比較，我們研究表明開(kāi)腹組ALT術(shù)后1、3、5 d比術(shù)前升高，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手助和開(kāi)腹組AST術(shù)后1、3、5 d均比術(shù)前升高，并且開(kāi)腹組術(shù)后第5天AST明顯高于手助組，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手助和開(kāi)腹組ALB水平術(shù)后1、3、5 d均比術(shù)前降低，并且開(kāi)腹組術(shù)后第5天ALB明顯低于手助組。許斌等研究報(bào)道，一組30例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查上消化道鋇餐提示患者的食管胃底靜脈曲張均有不同程度的緩解；研究認(rèn)為，手助腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥安全可行且微創(chuàng)，降低了完全腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)[6]。

盡管腹腔鏡手術(shù)由于氣腹等原因?qū)C(jī)體肝功能有特殊影響，但就本組手術(shù)而言，手助腹腔鏡組的影響總體上明顯小于開(kāi)腹組。所以應(yīng)用手助腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)有利于減少肝硬化合并門脈高壓患者術(shù)后肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)安全性；且手術(shù)用時(shí)與開(kāi)腹脾切除無(wú)差異、術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)肝功能的影響要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。另外由于許多食管曲張靜脈位置高且隱蔽，并有時(shí)因完全腹腔鏡下顯露食管下端困難而遺漏，手助腹腔鏡有望降低術(shù)后短期再出血的發(fā)生率[8-11]。手助腹腔鏡近期效果滿意，具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和廣闊的應(yīng)用前景；但該手術(shù)對(duì)操作醫(yī)師的技術(shù)及手術(shù)器械要求高，其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 段鑫，何濤，鄭直，等. 完全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華普通外科雜志，2010，25（9）：702-705.

[2] 譚敏，許羲彥，吳志棉，等.腹腔鏡技術(shù)在脾臟切除中的應(yīng)用[J].中華外科雜志，2001，39（8）：75-90.

[3] 孫躍明.完全腹腔鏡脾切除加門奇靜脈斷流術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的臨床對(duì)照研究[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（5）：337-339.

[4] 張雪峰，吳國(guó)強(qiáng)，金紅旭，等.手助腹腔鏡門靜脈高壓癥的脾切除和門奇靜脈斷流術(shù)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11（8）：85-788.

[5] 王亮，張俊斌，齊鑫，等. 全腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)臨床體會(huì)[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2015，9（1）：165-167.

[6] 許斌，劉妮，許建華.手助腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥[J].中國(guó)普通外科雜志， 2015，16（1）： 145-148.

[7] 劉濱洋，劉祖定，伍家發(fā)， 等.完全腹腔鏡脾切除斷流術(shù)在肝硬化門靜脈高壓癥中的應(yīng)用效果[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，15（8）： 68-69.

[8] 余春，毛興龍，林水泉，等. 腹腔鏡脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥18例[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2014，36（4）：319-320，321.

[9] 詹銀楚，姜仁鴉，姚宏宇，等.腹腔鏡下脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)34例臨床分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2014，36（15）：1332-1333.

[10] 成劍，洪德飛，沈國(guó)樑，等. 優(yōu)化腹腔鏡脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)的臨床研究[J].中華普通外科雜志，2014，29（3）： 165-167.

[11] 董瑞，杜錫林，王青，等.腹腔鏡脾切除聯(lián)合斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥[J].中華普通外科雜志，2014，29（2）：105-107.

（收稿日期：2015-06-08）