曾偉 張麗峰 何春水

[摘要] 目的 探討原位腎動脈瘤切除、自體大隱靜脈腎動脈重建治療復(fù)雜性腎動脈瘤的安全性和可行性。方法 選取該院2004年1月—2014年12月連續(xù)收治的并CTA 及腎動脈造影確診復(fù)雜性腎動脈瘤50例，其中一例為右腎同時兩個瘤體，病變位于腎動脈主干分叉部，累及分支動脈。腎動脈阻斷后，在低溫保護好腎臟的前提之下，通過原位進行腎動脈瘤切除與自體的大隱靜脈及腎動脈重建。結(jié)果 手術(shù)成功率為100%，且圍手術(shù)期并無嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后血肌酐及尿素氮均無異常；術(shù)后2周彩超復(fù)查示腎動脈及其分支血流通暢無狹窄。結(jié)論 該方法治療復(fù)雜性腎動脈瘤可行，并為以后類似的復(fù)雜性腎臟疾病的處理提供了可行方法。

[關(guān)鍵詞] 腎動脈；動脈瘤；腎動脈重建

[中圖分類號] R699.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）09（a）-0106-03

Resection and Reconstruction in Treatment of Complicated Renal Artery Aneurysm

ZENG Wei， ZHANG Li-feng， HE Chun-shui

Department of Vascular Surgery， Affiliated Hospital of Chengdu University of TCM， Chengdu， Sichuan Province， 610072 china

[Abstract] Objective To discuss the feasibility and safety of resection of renal artery aneurysm and orthotopic reconstruction using self great saphenous vein in treating complicated renal artery aneurysm. Methods 50 consecutive patients with complicated renal artery aneurysm confirmed by CTA and renal arteriography in our hospital between January 2004 and December 2014 were enrolled in this study. One of them has two tumors in right kidney， which located in the bifurcation of main renal artery and involved some part of its branch. Under renal artery occlusion and kidney cryopreservation， resection of renal artery aneurysm and orthotopic reconstruction using self great saphenous vein was performed. Results The success rate was 100% without obvious perioperative complications. Blood creatinine and urea nitrogen were not abnormal after operation； re-examination by color Doppler ultrasound 2 weeks after operation showed that renal artery and its branches have no stenosis. Conclusion Resection of renal artery aneurysm and orthotopic reconstruction using self great saphenous vein is feasible in treating complicated renal artery aneurysm， which may provide alternatives for the treatment of similar disease.

[Key words] Renal artery； Aneurysm； Renal revascularizationc

腎動脈瘤最早是Rouppe在1770年首次報道，是一種非常少見的腎血管性的疾病，它最大的風(fēng)險是發(fā)生破裂時，死亡率非常高，可達70%，同時可以引起腎功能的損害和腎性高血壓。所以針對腎動脈瘤的正確診斷及合理治療就變得相當(dāng)關(guān)鍵。查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻報道也并不多見，其中在同側(cè)同時發(fā)現(xiàn)兩個動脈瘤體的報道尚未找到。以往認(rèn)為，原位手術(shù)治療腎動脈瘤具有難度大、并發(fā)癥多的特點，近年來更是鮮有報道。收集該院近十年來收治并手術(shù)治療50例腎動脈瘤患者，其中一例為右腎同時出現(xiàn)兩個瘤體，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院2004年1月—2014年12月連續(xù)收治并經(jīng)手術(shù)治療的50例腎動脈瘤患者，其中男女性別比例為19：31，平均年齡為（47±18.9）歲，術(shù)前均經(jīng)彩超排查，然后行腹部CTA和（或）腎動脈造影確診。其中發(fā)生在右腎兩個腎動脈瘤體的患者為女性，58歲，以頑固性高血壓為主要臨床表現(xiàn)，無尿血，尿頻，尿急，尿痛等癥狀，無排尿困難。查體：雙腎區(qū)不隆起，無壓痛及扣擊痛。小便正常。既往史有高血壓病、最高達200/100 mmHg，糖尿病史，血壓控制不理想，血糖控制可。

1.2 治療

術(shù)前口服降壓藥，術(shù)晨血壓控制在160/90 mmHg以下。手術(shù)方法：患者仰臥位，氣管插管全麻后，取肋下切口進入腹膜腔，游離腎動脈，沿其主干并充分暴露遠(yuǎn)端的動脈瘤體。取大隱靜脈一段，縱行剖開，以備腎動脈重建用；待腎表面用冰屑充分降溫后， 將腎動脈及累及分支動脈阻斷，切除向前側(cè)突出的動脈瘤壁，保留主干及分支動脈后壁，先將兩分支動脈后壁相鄰側(cè)側(cè)吻合，再將大隱靜脈片與腎動脈主干及兩分支動脈另一側(cè)分別吻合，松開阻斷夾，見各吻合處無滲血，缺血的時間控制在30 min以內(nèi)。

2 結(jié)果

2.1 本次研究的50例患者手術(shù)均順利，成功率為100%，且圍手術(shù)期并無嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 其中一例女性患者入院行血管造影見兩側(cè)腎動脈無狹窄，右腎動脈在近腎竇處有2個囊狀動脈瘤征象，大小分別為1.6x1.2 cm和1.0x 1.3 cm左右，邊界清楚，瘤頸未能清楚顯示，遠(yuǎn)端腎動脈分支未見栓塞征象，見圖1。該患者術(shù)中見兩腎動脈瘤是位于腎動脈主干末端和腎動脈的兩個分支之間，其中一側(cè)瘤體向前上突出，另外一側(cè)瘤體向則前下突出，見圖2。術(shù)中見各吻合處均無滲血，見圖3。

圖1 術(shù)前血管造影結(jié)果

注：兩側(cè)腎動脈無狹窄，右腎動脈在近腎竇處有2個囊狀動脈瘤征象，大小分別為1.6×1.2cm和1.0×1.3 cm左右，邊界清楚。

2.3 術(shù)后復(fù)查血肌酐、尿素氮也都正常。

2.4 術(shù)后2周復(fù)查彩超提示腎動脈及其分支的血流通暢且無狹窄，腎靜脈回流也是通暢的。

3 討論

腎動脈瘤非常罕見，國外文獻報道一般人群的發(fā)病率約為0.09%～0.3%[1]，近年來隨著彩超、DSA、CTA、MRA等檢查的廣泛應(yīng)用，腎動脈瘤的檢出率具有明顯上升的趨勢[2-3]。腎動脈瘤的臨床表現(xiàn)并無明顯特異性，呈多樣性表現(xiàn)，較小的腎動脈瘤可沒有任何癥狀或體征表現(xiàn)。一部分患者也可表現(xiàn)為頑固性高血壓。其原因可能是與腎動脈瘤后繼發(fā)腎動脈擴張后狹窄、腎分支動脈的受壓、腎血栓栓塞、腎動靜脈瘺、腎動脈血流動力學(xué)的改變、腎動脈節(jié)段性缺血以及腎實質(zhì)的受壓有關(guān)聯(lián)。本次研究觀察50例患者中28%的患者出現(xiàn)了頑固性高血壓表現(xiàn)，其中一例發(fā)生在右腎同時出現(xiàn)兩個瘤體的患者的臨床表現(xiàn)也是頑固性的高血壓，常規(guī)的降壓藥物難以控制其血壓，這也提示了高血壓是與腎動脈瘤繼發(fā)性損害是有關(guān)聯(lián)的。

腎動脈瘤的治療方案，包括三點：隨訪觀察、開放性手術(shù)以及腔內(nèi)治療[4]。第一，通常被認(rèn)為對于直徑較小（<2 cm）的無癥狀腎動脈瘤可以選擇的隨訪觀察，并不必?fù)?dān)心其破裂。第二，開放手術(shù)主要是包括了腎動脈瘤切除腎動脈重建術(shù)或腎臟切除術(shù)，根據(jù)病變的解剖位置以及復(fù)雜性，腎動脈瘤切除后腎動脈重建選擇原位操作或離體進行，本次研究均采用開放性手術(shù)的治療方式，結(jié)果顯示，手術(shù)成功率為100%，開放性手術(shù)是一種可行的治療復(fù)雜性腎動脈瘤的方法；第三，腔內(nèi)治療包括了彈簧圈栓塞、帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)等，但其應(yīng)用多因腎動脈瘤的特殊解剖位置及病變復(fù)雜性而受到限制，并且其遠(yuǎn)期的療效也有待詢證醫(yī)學(xué)的進一步驗證[5-7]。關(guān)于腎動脈瘤治療指征仍存在著爭議[8-9]，通常腎動脈瘤的干預(yù)指征是以腎動脈瘤的直徑，直徑大于2.5 cm。本次研究的患者腎動脈瘤多發(fā)于右腎，占76%，均采用開放性手術(shù)治療，手術(shù)成功，其中一例右腎同時出現(xiàn)兩個動脈瘤體，既往未見相關(guān)報道，情況復(fù)雜，并且解剖學(xué)上難以進行腔內(nèi)介入治療，因此動脈瘤切除后腎動脈重建是首要選擇，該例中的腎動脈瘤遠(yuǎn)端累及了腎分支動脈，我們認(rèn)為進行兩個遠(yuǎn)端腎動脈的分支重建，手術(shù)難度較大；同時原位操作手術(shù)空間也會較小，從而增加手術(shù)的時間和難度；所以我們選用低溫保護技術(shù)，使得手術(shù)成功幾率增加。因為腎動脈的直徑相對較細(xì)，又累及了分支動脈，術(shù)后比較容易發(fā)生腎動脈狹窄，且手術(shù)操作難度大，所以手術(shù)應(yīng)由技術(shù)精湛、經(jīng)驗豐富的血管外科和泌尿外科的專業(yè)醫(yī)師共同完成。由于研究環(huán)境及該病發(fā)病率的限制，本次研究中的患者時間跨度大，且均采用開放性手術(shù)方式治療，未來的研究中可通過多中心多學(xué)科的合作，以縮短時間跨度，并可以同時進行不同治療方式的治療效果對比。

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（收稿日期：2015-06-04）