王季芳，黃國(guó)秀，趙婧

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 眼視光中心，上海 200031）

屈光手術(shù)在科學(xué)技術(shù)的不斷推動(dòng)下日益成熟并快速發(fā)展，越來(lái)越多的近視患者開(kāi)始關(guān)注并接受此項(xiàng)技術(shù)［1］。與此同時(shí)，由于醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社會(huì)心理因素與疾病關(guān)系的研究日益廣泛，也越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視。屈光手術(shù)作為一種精細(xì)的創(chuàng)傷性手術(shù)，是錦上添花之舉，絕大多數(shù)患者沒(méi)有手術(shù)經(jīng)歷，對(duì)疾病和手術(shù)了解程度不夠，醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，大都對(duì)手術(shù)過(guò)分擔(dān)心或存在過(guò)高的期望值［2］。同時(shí)也有大量研究［3－5］表明，患者的個(gè)性特征及對(duì)手術(shù)的主觀評(píng)價(jià)會(huì)影響患者對(duì)手術(shù)療效的滿意程度，焦慮、抑郁水平越高的患者術(shù)后滿意度越低［6］，因此運(yùn)用有效的干預(yù)措施消除或減輕患者的顧慮，將有助于手術(shù)的順利完成、取得良好的治療效果和提高患者的滿意度。本研究旨在對(duì)屈光手術(shù)患者術(shù)前的焦慮、抑郁狀況進(jìn)行評(píng)估，并探討其影響因素，以期為臨床心理干預(yù)方案的設(shè)計(jì)和制定提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 方便抽樣法選取2013年6－9月在上海市某三級(jí)甲等?？漆t(yī)院眼視光中心診治的276例門診屈光手術(shù)患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；語(yǔ)言交流和溝通無(wú)障礙；知情同意參加本研究；診斷為近視；欲行屈光矯正術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史或不合作者。

1.2 方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法。問(wèn)卷首頁(yè)設(shè)有統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員向在眼視光中心就診的患者發(fā)放問(wèn)卷，向被調(diào)查者說(shuō)明調(diào)查目的和意義，并對(duì)問(wèn)卷中的反向題進(jìn)行解釋和提醒，被調(diào)查者根據(jù)自己的感覺(jué)和體會(huì)對(duì)各個(gè)題項(xiàng)如實(shí)填寫(xiě)，20min后收回。共發(fā)放問(wèn)卷300份，收回有效問(wèn)卷276份，有效回收率為92.0%。問(wèn)卷內(nèi)容包括：（1）一般資料調(diào)查表，為研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、職業(yè)、受教育水平、月收入水平、婚姻狀況、居住地、矯正視力、屈光度、原近視矯正方式、手術(shù)目的等。（2）視覺(jué)質(zhì)量（quality of vision，QoV）問(wèn)卷，由Colm等于2010年制定，在本研究中分別用于屈光手術(shù)前患者裸眼及戴鏡兩種狀態(tài)下視覺(jué)質(zhì)量的自我評(píng)價(jià)［7］，包括如“刺眼眩光感”、“光周圍有光暈”、“重影或多個(gè)影”等在內(nèi)的10個(gè)條目。每個(gè)條目下各有3個(gè)分項(xiàng)，即出現(xiàn)頻率、程度、麻煩程度，癥狀從輕到重計(jì)分依次為0、1、2、3分?？偡钟?0個(gè)分項(xiàng)得分相加而成，總分上限為90分，1～30分表示視覺(jué)質(zhì)量輕度受累，31～60分為中度受累，＞60分為重度受累，得分越高表示患者視覺(jué)質(zhì)量越差。（3）眼表疾病指數(shù)（ocular surface disease index，OSDI）問(wèn)卷，為Allergan等設(shè)計(jì)，是用來(lái)測(cè)量干眼癥患者眼表受損情況的患者自評(píng)量表，由眼表癥狀如“眼睛對(duì)光線敏感？”，視覺(jué)相關(guān)功能受限狀況如“感覺(jué)因眼睛不適導(dǎo)致閱讀受限？”以及環(huán)境因素觸發(fā)癥狀如“風(fēng)吹時(shí)眼睛不適？”共3個(gè)分量表12個(gè)條目組成。評(píng)分方式為0～4分5個(gè)級(jí)別，0分為幾乎沒(méi)有，1分為有時(shí)，2分為一半時(shí)間，3分為大部分時(shí)間，4分為所有時(shí)間。各條目得分相加得總分，總分上限為48分，得分＞24分表示患者有較明顯的眼表受損，得分越高癥狀越嚴(yán)重［8］。（4）Zung氏焦慮自評(píng)量表（self－rating anxiety scale，SAS），共20個(gè)選項(xiàng)，每項(xiàng)計(jì)1～4分，1分為很少有，2分為有時(shí)有，3分為大部分時(shí)間有，4分為絕大多數(shù)時(shí)間有。把20項(xiàng)的得分相加得總分，標(biāo)準(zhǔn)分Y＝總分×1.25（取整數(shù)），標(biāo)準(zhǔn)得分＞50分有焦慮傾向，分值越高焦慮傾向越明顯［9］。（5）抑 郁 自 評(píng) 量 表 （self－rating depression scale，SDS），共20個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～4分（其中有10個(gè)條目反向計(jì)分），1分為沒(méi)有或很少時(shí)間，2分為小部分時(shí)間，3分為相當(dāng)多時(shí)間，4分為絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間。把20個(gè)條目的得分相加得總分，標(biāo)準(zhǔn)分Y＝總分×1.25（取整數(shù)），標(biāo)準(zhǔn)得分＞50分為有抑郁傾向，分值越高抑郁傾向越明顯［10］。以上3個(gè)量表在國(guó)內(nèi)外均已被廣泛使用并被證明有很好的信效度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SAS 8.2統(tǒng)計(jì)軟件，采用百分比、方差分析、Spearman相關(guān)和多元逐步回歸分析等統(tǒng)計(jì)方法，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同一般資料患者SAS、SDS得分的比較276例患者中，男136例、女140例，年齡18～56歲，平均（26±7.0）歲；平均視力，右眼為（－5.92±3.46），左眼為（－5.89±3.67）；平均屈光度數(shù)，右眼為（－5.92±3.46）D，左眼為（－5.89±3.67）D；QoV總分，裸眼為（23.59±19.10）分，戴鏡為（9.65±10.41）分；OSDI總分為（16.85±16.21）分。276例患者的SAS總分平均為（37.40±7.20）分，＞50分者有18例（占6.5%）；SDS總分平均為（41.54±9.10）分，＞50分者有57例（占20.7%）。其中不同性別患者的SAS得分及不同文化程度、居住地患者的SDS得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其余不同一般資料患者的SAS、SDS得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 不同一般資料患者SAS、SDS得分的比較（N＝276，，分）

表1 不同一般資料患者SAS、SDS得分的比較（N＝276，，分）

續(xù) 表：

2.2 屈光手術(shù)患者一般資料與SAS、SDS得分的相關(guān)性分析 276例屈光手術(shù)患者文化程度、屈光度數(shù)、裸眼QoV、戴鏡QoV及OSDI總分分別與SAS、SDS得分間存在相關(guān)性（P＜0.05或P＜0.01）；年齡、月收入水平、矯正視力、原矯正方式、手術(shù)目的分別與SAS、SDS得分的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 屈光手術(shù)患者一般資料與SAS、SDS得分的相關(guān)性（n＝276）

2.3 屈光手術(shù)患者SAS、SDS得分的多因素分析以患者的一般資料作為自變量，分別以SAS、SDS為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，進(jìn)入SAS影響因素回歸方程的變量為性別和OSDI得分，進(jìn)入SDS相關(guān)因素回歸方程的變量為OSDI得分（P＜0.05或P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 SAS、SDS影響因素的多元逐步回歸分析（n＝276）

3 討論

3.1 屈光手術(shù)患者術(shù)前的焦慮、抑郁狀況 本次研究中，準(zhǔn)備接受屈光手術(shù)患者的SAS、SDS均分［（37.40±7.20）、（41.54±9.10）分］顯著高于國(guó)內(nèi)常模（17.53、10.96分）（P＜0.01），焦慮、抑郁發(fā)生率分別為6.5%、20.7%。孫蘭萍等［11］采用 SCL－90對(duì)準(zhǔn)分子激光術(shù)前患者的問(wèn)卷調(diào)查以及張君苒［12］的研究也得到了相似的結(jié)果，說(shuō)明在屈光手術(shù)前患者存在較大的心理壓力，有一定的焦慮和抑郁傾向。這可能因?yàn)榻曆墼诖蠖嗳说挠^念中普遍被認(rèn)為是“健康眼”，因此患者對(duì)于手術(shù)的期望值較高［13］，有別于其他疾病的手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)的承受力也相對(duì)較弱，同時(shí)由于對(duì)相關(guān)知識(shí)的不了解和缺乏［12］造成了對(duì)手術(shù)效果更多的擔(dān)憂。這些不良情緒若不及時(shí)消除，可通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，影響內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)，造成血壓升高、心率增快及不良反應(yīng)發(fā)生率升高［14］，導(dǎo)致患者在術(shù)中不能和醫(yī)生良好地配合，最終影響手術(shù)效果。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好患者術(shù)前心理狀態(tài)的評(píng)估，篩查出SAS、SDS得分較高并有焦慮、抑郁傾向者，對(duì)他們進(jìn)行針對(duì)性的教育指導(dǎo)，加強(qiáng)心理干預(yù)；或安排術(shù)后患者與其交流，用親身感受解除其不必要的擔(dān)心和顧慮，存在明顯心理障礙的患者應(yīng)暫緩手術(shù)。

3.2 屈光手術(shù)患者術(shù)前焦慮、抑郁的影響因素 本研究顯示，不同性別患者的SAS得分及不同文化程度、居住地患者的SDS得分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，）患者的文化程度、屈光度數(shù)、QoV及OSDI總分分別與SAS、SDS得分間存在相關(guān)性（P＜0.05或P＜0.01）。

3.2.1 居住地和文化程度 本研究發(fā)現(xiàn)，不同文化程度、居住地患者的SDS得分間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），這與目前大部分文獻(xiàn)報(bào)道一致［15－17］。分析原因可能是文化程度高的患者認(rèn)知水平相對(duì)較高，心理素質(zhì)較好，經(jīng)濟(jì)收入和社會(huì)地位更高，興趣愛(ài)好也相對(duì)廣泛，能通過(guò)各種途徑獲取手術(shù)相關(guān)知識(shí)，采用良好的應(yīng)對(duì)方式調(diào)節(jié)情緒，得到更好的社會(huì)支持，并可以通過(guò)參與各種活動(dòng)來(lái)分散自己的注意力，降低不良情緒的發(fā)生率。而文化程度低的患者因疾病知識(shí)的缺乏，信息來(lái)源少，對(duì)疾病缺乏正確的認(rèn)識(shí)，則易產(chǎn)生抑郁等心理問(wèn)題。另外，研究還顯示，來(lái)自農(nóng)村患者的SDS得分高于城市居住者，這可能與農(nóng)村患者的文化程度相對(duì)較低，家庭收入相對(duì)低于城市家庭，獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)的渠道較少等因素有關(guān)。佟曉云等［18－19］的調(diào)查也顯示了相似的結(jié)果。因此，建議在臨床護(hù)理中加強(qiáng)對(duì)暫時(shí)性弱勢(shì)群體的關(guān)注，強(qiáng)化健康教育和心理疏導(dǎo)，緩解其心理壓力，使其能更好地應(yīng)對(duì)手術(shù)。

3.2.2 屈光度和QoV 現(xiàn)今人們對(duì)于屈光手術(shù)已不再僅僅滿足于視力的提高，而更多地要求術(shù)后更好的視覺(jué)質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前QoV越差的患者，焦慮、抑郁傾向性越大，可能是患者被長(zhǎng)期不理想的視覺(jué)體驗(yàn)影響了心理情緒，因而其更易產(chǎn)生焦慮、抑郁問(wèn)題。較之于裸眼狀態(tài)，戴鏡QoV得分與SAS、SDS的相關(guān)性略強(qiáng)，可能因?yàn)榛颊吲宕餮坨R后QoV依然不佳，故而對(duì)通過(guò)手術(shù)來(lái)提高QoV寄予了更高期望，對(duì)即將到來(lái)的手術(shù)過(guò)程和效果也更為緊張焦慮。而在屈光度方面，度數(shù)越高，患者SAS得分反而越低。分析原因，可能是由于高度近視對(duì)生活造成的影響和不便，使患者更容易下定決心通過(guò)手術(shù)徹底改變視力狀況，因此對(duì)手術(shù)沒(méi)有太多的心理負(fù)擔(dān)，而低度數(shù)的患者則會(huì)有更多的顧慮權(quán)衡，擔(dān)憂手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、糾結(jié)于手術(shù)的必要性等。因此，在臨床工作中，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況具體分析，選擇合適的手術(shù)方式，進(jìn)行個(gè)性化的手術(shù)設(shè)計(jì)，重視提高患者的QoV［20］。同時(shí)做好有效溝通和手術(shù)相關(guān)知識(shí)的宣教，向患者介紹波前相差、角膜地形圖引導(dǎo)的個(gè)性化切削、非球面切削等概念和治療方式，說(shuō)明其在改善手術(shù)效果、降低術(shù)后像差、提高術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量方面的優(yōu)點(diǎn)［21］，幫助患者樹(shù)立信心，調(diào)整心態(tài)，積極配合手術(shù)，保證良好的手術(shù)效果。

3.2.3 性別 本研究顯示，女性患者的SAS得分明顯高于男性。一些關(guān)于性別角色與SAS得分的相關(guān)性研究也顯示，男性被試的SAS水平顯著低于女性被 試［22－24］，女 性 焦 慮 發(fā) 生 率 比 較 高［16，25－26］。 筆者認(rèn)為，由于社會(huì)更為推崇男性化特質(zhì)，使得男性較之于女性更為獨(dú)立、主動(dòng)、理性、自信，能更好地處理壓力事件，降低焦慮感。除此之外，對(duì)于屈光手術(shù)而言，女性患者也可能存在更多的顧慮和擔(dān)憂。本研究中，關(guān)于手術(shù)目的，選擇 “脫鏡”這一選項(xiàng)的患者中，女性占了大多數(shù)（125例，占61.6%）。眾所周知，相對(duì)于男性，女性更注重外表和美的追求，很有可能對(duì)是否要進(jìn)行手術(shù)、手術(shù)后能否順利實(shí)現(xiàn)自己的預(yù)期順利脫鏡、萬(wàn)一效果不理想會(huì)不會(huì)更糟糕等諸多問(wèn)題產(chǎn)生疑問(wèn)，從而影響近期的心理狀態(tài)，易產(chǎn)生焦慮不安的情緒反應(yīng)。而另一手術(shù)目的“體檢”，則完全以男性患者占絕大多數(shù)（47例，占81.0%），他們?yōu)榱诉_(dá)到體檢的要求進(jìn)行手術(shù)，目的單純，無(wú)需太多猶豫和抉擇，因此心理情緒狀態(tài)也相對(duì)穩(wěn)定。建議臨床護(hù)理工作以人為本，對(duì)女性患者給予足夠的心理支持，靈活應(yīng)用心理護(hù)理策略，避免機(jī)械的護(hù)理方式。

3.2.4 OSDI 本研究中，患者OSDI總分平均為（16.85±16.21）分，說(shuō)明部分屈光手術(shù)前患者有一定的干眼癥表現(xiàn)。多因素分析顯示，OSDI總分越高，患者SAS、SDS得分也越高，兩者呈正相關(guān)。Li等［27］采用同樣的量表對(duì)干眼癥患者進(jìn)行的調(diào)查研究也得出了類似的結(jié)果：焦慮和抑郁狀態(tài)越明顯的患者，其OSDI自評(píng)得分也越高。有干眼癥狀的患者由于持續(xù)存在的眼痛、眼部異物感等不適以及閱讀、駕駛等方面的困難和限制，可能會(huì)逐漸影響其日常生活和生活質(zhì)量，誘發(fā)和加重焦慮、抑郁等不良情緒［28］。這一 結(jié) 論 在 周 春 梅 等［28－30］的 研 究 中 也 得 到證實(shí)，即有干眼癥狀者較之于普通人更具有焦慮和抑郁傾向。因此，建議對(duì)屈光手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)的癥狀評(píng)估和篩查，對(duì)于OSDI得分偏高者，除結(jié)合客觀資料，如淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌試驗(yàn)結(jié)果等，給予相應(yīng)的治療和處理外，也應(yīng)結(jié)合其焦慮、抑郁程度給予相應(yīng)的強(qiáng)化心理支持和干預(yù)，進(jìn)行針對(duì)性的健康宣教，包括用藥指導(dǎo)、生活指導(dǎo)等，使患者以最佳的生理及心理狀態(tài)接受手術(shù)，從而獲得滿意的手術(shù)效果及良好的視覺(jué)質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究顯示，屈光手術(shù)患者術(shù)前存在一定程度的焦慮和抑郁傾向，不同性別、文化程度、居住地等患者的焦慮、抑郁程度具有差異性。建議在臨床工作中根據(jù)患者的具體情況，靈活采取個(gè)性化、針對(duì)性的心理干預(yù)措施，從而改善患者的心理情緒狀態(tài)，取得更好的手術(shù)效果和術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。

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