艾文偉，張 明，鄔 甦，黃 勤，葛郁芝，雷夢覺

(1.江西省人民醫(yī)院二部 心內(nèi)二科，江西 南昌330006； 2.江西省人民醫(yī)院二部 心內(nèi)一科，江西 南昌330006； 3.江西省人民醫(yī)院 心內(nèi)二科，江西 南昌330006； 4.江西省心血管病研究所，江西 南昌 330006)

論 著

左室舒張性心衰患者左室舒張末期壓力、肺毛細(xì)血管楔嵌壓與N-末端腦鈉肽前體的相關(guān)性研究

艾文偉1，張 明2，鄔 甦1，黃 勤3，葛郁芝4，雷夢覺1

(1.江西省人民醫(yī)院二部 心內(nèi)二科，江西 南昌330006； 2.江西省人民醫(yī)院二部 心內(nèi)一科，江西 南昌330006； 3.江西省人民醫(yī)院 心內(nèi)二科，江西 南昌330006； 4.江西省心血管病研究所，江西 南昌 330006)

目的 探討舒張性心衰患者血清N-末端前腦利鈉肽(NT-proBNP)與左室舒張末期壓力(LVEDP)、肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PCWP)的相關(guān)性及其在不同嚴(yán)重程度舒張性心衰患者中的診斷價(jià)值。方法 心功能正?；颊?0例為正常組；心功能異常的患者60例為異常組，并按NYHA心功能分級分為3個(gè)亞組，Ⅰ～Ⅲ級各20例。采用6F豬尾導(dǎo)管測定LVEDP，經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管檢查測定PCWP，電化學(xué)發(fā)光儀RocheElecsys 2010測定NT-proBNP。分析NT-proBNP與LVEDP、PCWP的相關(guān)性。結(jié)果 隨著心功能級別增加,異常組血漿NT-proBNP、LVEDP、PCWP水平與正常組比較，顯著升高(P<0.01)。直線相關(guān)分析表明LogNT-proBNP與LVEDP呈顯著正相關(guān)(r=0.793,P<0.01)。LogNT-proBNP與PCWP亦呈顯著正相關(guān)(r= 0.657,P<0.01)。結(jié)論 血清NT-proBNP定量檢測是左心室舒張功能受損的敏感指標(biāo)，NT-proBNP對舒張性心衰嚴(yán)重程度具有明確的診斷價(jià)值。

舒張性心衰；左室舒張末期壓力；肺毛細(xì)血管楔嵌壓；N-末端腦鈉肽前體

左室舒張性心力衰竭(DHF)也稱射血分?jǐn)?shù)正常性心衰，在老年人群中發(fā)病率越來越高,且預(yù)后與收縮性心衰相似。通過心導(dǎo)管檢查測定左室舒張末期壓力(LVEDP)及肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PCWP),通常被認(rèn)為是評價(jià)左室舒張功能和肺淤血的金標(biāo)準(zhǔn)。B型腦利鈉肽及N端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)是近年來的研究熱點(diǎn)，在收縮性心衰中的診斷價(jià)值為人們所重視，2008年的歐洲心衰診斷治療指南(ECS指南)中更將其列為診斷心衰的生化指標(biāo)之一。然而在舒張性心衰患者中，NT-proBNP的診斷價(jià)值、預(yù)后分層評估以及與LVEDP、PCWP的相關(guān)性研究，國內(nèi)外鮮見報(bào)道。本研究利用心導(dǎo)管方法評價(jià)NT-proBNP在不同嚴(yán)重程度舒張性心衰患者中的診斷價(jià)值，旨在為臨床對心功能不全的早期診斷和預(yù)后判定提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年11月至2013年11月江西省人民醫(yī)院住院患者90例。其中心功能正?；颊?0例為正常組；心功能異常患者60例為異常組，并按NYHA心功能分級分為3個(gè)亞組，Ⅰ～Ⅲ級各20例。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病例(冠心病患者或單支血管病變患者)為白天入院患者，均需要冠脈造影檢查，同時(shí)進(jìn)行介入檢查。(2)正常組30例:無心衰癥狀和體征,超聲檢查無心功能異常。(3)異常組60例：符合1998年歐洲心臟病協(xié)會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有充血性心衰的癥狀或體征；②左室收縮功能正?；蜉p微減低(LVEF≥45%)；③有左室松弛、充盈、舒張期擴(kuò)張度降低或僵硬度異常的證據(jù)，測左室舒張末壓>16 mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)或平均肺毛嵌壓>12 mmHg。正常組和心衰各亞組中年齡構(gòu)成比較差異無顯著性意義(P>0.05)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：通過臨床表現(xiàn)、心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖及血生化等檢查排除: 心房顫動(dòng)患者，肺部疾病，腎功能不全，心臟瓣膜病的患者、肥厚性心肌病、心包填塞、急性心肌梗死、室壁瘤或有其他嚴(yán)重伴隨疾病的患者。

1.2 研究方法

(1) 所有受試者均于清晨空腹抽取肘靜脈血3 mL, EDTA抗凝,離心后取上層血漿,采用瑞士Roche NT-proBNP試劑盒,運(yùn)用電化學(xué)發(fā)光儀RocheElecsys 2010測定NT-proBNP水平,測定線性范圍5～35000 pg/mL,測定不精密度(CV)為2.2 %～5.8 %。

(2)本院二部心血管科，配備專門的彩超設(shè)備及超聲醫(yī)師，為了盡快的明確心功能情況，了解患者病情，所有患者在入院2 h內(nèi)于靜臥休息約30 min后取左側(cè)臥位,用美國Agilent Sonos5500型超聲心動(dòng)儀,探頭頻率為2.5MHz,以改良Simpson法測量LVEF。

(3)入院后書面通知給病人有創(chuàng)診斷程序并征得患者同意,所有患者在介入室穿刺鎖骨下靜脈,插入Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管到達(dá)肺動(dòng)脈分支,氣囊充氣1～1.5mL測定休息時(shí)PCWP。

(4)入院后書面通知給病人有創(chuàng)診斷程序并征得患者同意，同一時(shí)間，在介入室采用6F豬尾導(dǎo)管行左心導(dǎo)管檢查,經(jīng)皮穿刺右股動(dòng)脈插管,冠狀動(dòng)脈造影后,左室造影前連接充液換能器,常規(guī)調(diào)零,待獲取滿意的壓力曲線后,以美國Spacelabs多導(dǎo)電生理儀同步記錄Ⅱ?qū)нB心電圖,左室壓力曲線。記錄紙速50 mm/s(記錄5個(gè)心動(dòng)周期)即LVEDP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

隨心功能級別的升高，異常組血漿NT-proBNP水平、LVEDP、PCWP與正常組比較顯著升高，其中NYHA Ⅰ～Ⅲ組的血漿NT-proBNP水平、LVEDP、PCWP明顯高于正常組，差異具有顯著性意義(P<0.01)；NYHA Ⅱ～Ⅲ組的血漿NT-proBNP水平、LVEDP、PCWP明顯高于NYHAⅠ組，差異具有顯著性意義(P<0.01)；NYHA Ⅲ組的血漿NT-proBNP水平、LVEDP、PCWP明顯高于NYHA Ⅱ組，差異具有顯著性意義(P<0.01)。見表1。直線相關(guān)分析表明LogNT-proBNP與LVEDP呈顯著正相關(guān)(r=0.793,P<0.01)；LogNT-proBNP與PCWP亦呈顯著正相關(guān)(r=0.657,P<0.01)。

表1 各組左室舒張末期壓力、肺毛細(xì)血管楔嵌壓與N-末端腦鈉肽前體水平指標(biāo)比較

3 討 論

舒張性心力衰竭(diastolic heart failure,DHF) 即射血分?jǐn)?shù)正常型心力衰竭，是以心肌收縮功能正常,而舒張功能障礙、順應(yīng)性減退、僵硬度增高為特點(diǎn)的臨床癥候群。流行病學(xué)研究證實(shí),有超過40%的心力衰竭(心衰)患者左室收縮功能正常，單純舒張性心功能不全是其主要表現(xiàn)，且預(yù)后近似于收縮性心衰[1-2]。

近期國外研究顯示, DHF在老年人群中發(fā)病率呈逐年升高趨勢，其發(fā)生早于收縮性心衰,及時(shí)、科學(xué)治療有助于降低患者住院率及病死率，提升生活質(zhì)量[3]。由于DHF往往發(fā)生于收縮性心力衰竭(SHF)之前,因此,把DHF從傳統(tǒng)的充血性心衰中分離出來進(jìn)行早期診斷和治療,對于減少晚期混合性心衰發(fā)生，降低致死率意義重大。就經(jīng)濟(jì)方面而言,Hogg等[4]粗略估算因舒張性心功能不全住院所需承擔(dān)的費(fèi)用約占所有心衰患者住院費(fèi)用的2/5。因此，舒張性心衰的危害程度不低于收縮性心衰,早期診斷舒張性心衰具有重要意義。

目前臨床評價(jià)舒張功能的方法以有創(chuàng)性和無創(chuàng)性兩類為主，多普勒超聲心動(dòng)圖是最為常見的無創(chuàng)性方法，二尖瓣血流頻譜是其診斷舒張功能不全的主要基礎(chǔ)，二尖瓣血流頻譜推導(dǎo)的舒張功能參數(shù)則與操作者的精確測量及負(fù)荷條件相關(guān)[7]。與此同時(shí)，二尖瓣減速時(shí)間、等容舒張期、二尖瓣口舒張?jiān)缙诹魉俜逯?心房收縮期流速峰值等多普勒超聲心動(dòng)圖測定的參數(shù)并不直接反映舒張功能,僅能反映二尖瓣舒張期血流情況，精確性較低[8-9]。通過心導(dǎo)管檢查測定左室舒張末期壓力及肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PCWP)的有創(chuàng)性方法，是評價(jià)左室舒張功能和肺淤血的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。但該技術(shù)操作復(fù)雜、成本高，患者需承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)較高，難以在基層醫(yī)院推廣，限制了其臨床應(yīng)用[10]。因上述方法均存在一定的缺點(diǎn),目前早期診斷舒張性心衰難度大,且臨床漏診率及誤診率較高。

BNP是心鈉素的一個(gè)重要成員,主要由心室肌細(xì)胞分泌，心室壓力負(fù)荷及容量可影響其分泌。在室壁張力及心室負(fù)荷增加情況下其由受到刺激的心肌細(xì)胞合成。多項(xiàng)研究證實(shí)，其與慢性心力衰竭(CHF) 嚴(yán)重程度密切相關(guān)[8-9]，可用于評價(jià)診斷心力衰竭。作為鈉尿肽前體按1∶1分解的裂解物，BNP和NT-proBNP均可在血液循環(huán)中檢測出，其中NT-proBNP具有血濃度高、血半衰期長、體外穩(wěn)定性高及個(gè)體變異小等優(yōu)點(diǎn)，對其進(jìn)行檢測有助于臨床診斷[7]。相比于BNP，NT-proBNP在心臟功能受損條件下升高更為顯著。大量研究表明，無癥狀心力衰竭患者早期血液NT-BNP 水平即會(huì)明顯升高。與BNP 相比，NT-proBNP 是早期心功能不全更好的標(biāo)志物[10]。所以NT-proBNP 濃度測定更能為DHF的診斷提供有價(jià)值依據(jù)。

中國專家于2011 年就NT-proBNP 臨床應(yīng)用提出共識[11]：血NT-proBNP 水平在慢性心力衰竭急性加重期及新發(fā)生急性心力衰竭時(shí)均有明顯升高，且上升程度平行于心力衰竭嚴(yán)重程度，推薦將NT-proBNP 用于心力衰竭的診斷和預(yù)后判斷。然而在舒張性心衰的患者中，BNP、NT-proBNP的診斷價(jià)值、預(yù)后分層評估以及與左室舒張末期壓力、肺毛細(xì)血管楔嵌壓的相關(guān)性研究，國外研究很少[11-12]，國內(nèi)也鮮見報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，心功能正常組血漿NT-proBNP水平正常，異常組則與正常組比明顯升高，且與舒張性心功能不全嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，NT-proBNP水平在PCWP及LVEDP值越高的同時(shí)顯著升高。心導(dǎo)管檢查耗時(shí)，昂貴，要求專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師，因此在大部分情況下不可能作為常規(guī)檢查。本項(xiàng)研究顯示NT-proBNP為左室舒張功能評估提供強(qiáng)有力的證據(jù)，并且對診斷舒張性心功能不全具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，DHF患者NT-pro BNP水平升高，與舒張功能不全程度顯著相關(guān)，測定NT-pro BNP對DHF患者的診斷具有重要的臨床價(jià)值,可以作為心衰分級的重要指標(biāo), 在DHF 診斷中發(fā)揮積極作用。

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Correlation between left ventricular end diastolic pressure,pulmonary capillary wedge pressureand N-terminal brain natriuretic peptide in left ventricular diastolic heart failure

AI Wen-wei1, ZHANG Ming2, WU Su1, HUANG Qin3, GE Yu-zhi4, LEI Meng-jue1

(1.TheSecondDepartmentofCardiology,theSecondInpatientDepartmentofJiangxiPeople′sHospital，Nanchang330006,China; 2.TheFirstDepartmentofCardiology,theSecondInpatientDepartmentofJiangxiPeople′sHospital，Nanchang330006,China; 3.TheSecondDepartmentofCardiology,JiangxiPeople′sHospital，Nanchang330006,China; 4.JiangxiCardiovascularResearchInstitute，Nanchang330006,China)

Objective To study the correlation between N-terminal brain natriuretic peptide (NT-proBNP) and left ventricular end diastolic pressure (LVEDP) and pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) in diastolic heart failure (DHF) patients as well as the diagnostic value for patients with varying degrees of diastolic heart failure. Methods The 30 hospitalized patients with normal cardiac function were classified into normal group. The 60 hospitalized patients with abnormal cardiac function were classified into abnormal group. Besides, based on NYHA cardiac functional grading (grade I to III), the 60 patients were divided into 3 subgroups with 20 patients in each subgroup. LVEDP was measured with 6F pigtail catheter, and PCWP was measured with Swan-ganz catheter. Electrochemical luminescence device RocheElecsys 2010 was applied to determine NT-proBNP. Correlation between NT-proBNP and LVEDP and PCWP was analyzed. Results: With the progress in cardiac function grade, the levels of NT-proBNP, LVEDP and PCWP increased significantly (P<0.01). According to linear correlation and regression analysis,there was significant positive correlation between LogNT-proBNP and LVEDP (r=0.793,P<0.01) and between LogNT-proBNP and PCWP (r=0.657,P<0.01).Conclusions Serum NT-proBNP quantitative detection is a sensitive indicator of impaired left ventricular diastolic function. NT-proBNP has definite diagnostic value for the severity of diastolic heart failure.

diastolic heart failure; left ventricular end diastolic pressure; pulmonary capillary wedge pressure; N-terminal brain natriuretic peptide precursor

10.11724/jdmu.2015.06.12

江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃項(xiàng)目(20111007)

艾文偉(1979-)，男，湖南永州人，醫(yī)師。E-mail：6893970@qq.com

雷夢覺，主任醫(yī)師。E-mail:Leimengjue@medmail.com.cn

R54

A

1671-7295(2015)06-0567-04

艾文偉，張明，鄔甦，等. 左室舒張性心衰患者左室舒張末期壓力、肺毛細(xì)血管楔嵌壓與N-末端腦鈉肽前體的相關(guān)性研究[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,37(6)：567-570.

2015-07-14；

2015-09-14)