張豐菊，宋彥錚

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心 北京市眼科學與視覺科學重點實驗室，北京 100730)

專家述評

角膜屈光手術SMILE的臨床安全性、有效性及穩(wěn)定性評估

張豐菊，宋彥錚

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心 北京市眼科學與視覺科學重點實驗室，北京 100730)

小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(SMILE)是一種新型的角膜屈光手術方式，其無瓣、微創(chuàng)等特點在近視及散光矯正方面與既往的角膜屈光手術類型相比具有獨特的優(yōu)勢。SMILE的安全性、有效性及可預測性經(jīng)過臨床大量數(shù)據(jù)研究已顯示出滿意的效果。但其長期穩(wěn)定性尚需要進一步觀察。本文針對SMILE手術技術的安全性、有效性及穩(wěn)定性作一評述，以期為臨床合理治療提供參考。

小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術；有效性；安全性；可預測性；穩(wěn)定性

近年來，飛秒(10-15)激光技術已較為廣泛地應用于眼科學領域。飛秒激光可用于角膜移植手術中植片和植床的制作，還可用于飛秒激光輔助下的白內(nèi)障手術(femtosecond laser-assisted cataract surgery，F(xiàn)LACS)。其中在角膜屈光手術方面，飛秒激光可用于準分子激光原位角膜磨鑲術(laser-assisted in situ keratomileusis，LASIK)中超薄角膜瓣的制作，即飛秒激光輔助下的LASIK手術(femtosecond laser assisted LASIK，F(xiàn)S-LASIK)；可用于角膜基質(zhì)環(huán)植入術中角膜隧道的制作；還可用于角膜基質(zhì)透鏡內(nèi)透鏡切除術(femtosecond lenticule extraction，F(xiàn)LEx)中透鏡的制作。飛秒激光使屈光手術不斷向微創(chuàng)方向發(fā)展，小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(small incision femtosecond lenticule extraction，SMILE)即是應用飛秒激光的一種新型角膜屈光術式。其手術過程無需制作角膜瓣(flap)，而是通過在上方角膜制作一微小切口的角膜帽(cap)，完整取出角膜基質(zhì)透鏡，從而實現(xiàn)屈光矯正的目的。

SMILE手術于2011年獲批，可在亞洲[1]及歐洲[2]用于臨床屈光矯正，因其微創(chuàng)的獨特優(yōu)勢，得到臨床的普遍關注和逐漸推廣。其安全性、有效性及可預測性已被證實，得到臨床認可，而長期穩(wěn)定性方面仍需進一步觀察。本文就SMILE手術安全性、有效性、可預測性及穩(wěn)定性等方面的最新研究結果作一評述。

1 安全性

SMILE手術與既往其他類型角膜屈光手術相似，均有較好的安全性。安全性評價指標為：安全性=平均術后最佳矯正遠視力(CDVA)/平均術前最佳矯正遠視力。Sekundo等[2]發(fā)現(xiàn)SMILE術后6個月時，53%的術眼CDVA無變化，32.3%的術眼CDVA增加了1行，而僅有8.8%和1.1%的術眼CDVA分別下降了1行和2行。而Shah等[1]發(fā)現(xiàn)95%的術眼術后CDVA和術前相比無改變甚至更好，僅有2眼視力下降1行。

SMILE手術通過最小程度地侵入性操作，能夠最大程度地保留角膜組織神經(jīng)和結構的完整性，后者是角膜生物力學穩(wěn)定的結構基礎。角膜前40%深度的膠原纖維排列較下方60%深度的膠原纖維排列更為緊密，相應的，前者的張力也是后者的2倍[3]，此結論對于角膜屈光術后具有非常重要的意義。角膜瓣及基質(zhì)床的厚度是影響手術安全性的重要因素。無論是傳統(tǒng)的LASIK手術，還是利用飛秒激光進行的FS-LASIK手術及FLEx手術，都需要制作角膜瓣，其膠原纖維的損傷及角膜張力的減弱程度均大于SMILE手術。而SMILE手術是通過將透鏡設計在角膜基質(zhì)的不同厚度層面，從而能夠保護更多的前部角膜基質(zhì)不受損傷，減少其生物力學損害。有研究比較了在100 μm及160 μm厚度處制作透鏡對視覺質(zhì)量及角膜生物力學的影響，認為后者對角膜生物力學的影響較小，而視覺質(zhì)量和總高階像差等在兩組之間無統(tǒng)計學差異[4]。角膜滯后值(corneal hysteresis，CH)和角膜阻力因子(corneal resistance factor，CRF)是目前應用較為廣泛的反映角膜生物力學情況的指標，而以往研究認為，包括激光光學角膜切削術(photorefractive keratectomy，PRK)、準分子激光上皮下角膜磨鑲術(LASEK)、機械法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(Epi-LASIK)等術式在內(nèi)的表層手術較LASIK 手術更利于角膜生物力學的保護[5-6]。Dou等[7]對SMILE手術和LASEK手術的角膜生物力學情況進行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)兩種術式均會導致CH和CRF值降低，而SMILE手術前后的變化值更小，即SMILE手術對角膜生物力學的影響較表層切削手術更小。Reinstein等[8]通過建立數(shù)學模型，從理論上計算出SMILE手術較之LASIK，PRK等其他角膜屈光手術類型，術后角膜張力強度更大。Sinha等[9]認為在術后角膜張力強度相等的情況下，SMILE手術能夠進行更高度數(shù)屈光不正的矯正。

SMILE手術可以避免或減輕LASIK手術的一些潛在并發(fā)癥。因其避免了大量角膜神經(jīng)被切斷損傷[10-11]，術后角膜知覺明顯優(yōu)于其他角膜屈光手術方式[12-13]，角膜著染情況和患者的主觀感覺都有明顯減少[14-16]。而SMILE手術與FLEx手術相比，其術后角膜知覺下降程度較少且恢復較快。由于其無瓣的特點，在一定程度上減少了角膜上皮內(nèi)生及外傷后角膜瓣移位等問題。因此對于從事特殊工作者，SMILE提供了更高的術后安全性。

2 有效性

SMILE手術與既往角膜屈光手術相比均有較好的有效性。

關于屈光手術的有效性評價可采用以下指標：有效性=平均術后裸眼遠視力(UDVA)/平均術前最佳矯正遠視力。Shah等[1]與Sekundo等[2]在2011年分別進行了SMILE手術有效性的研究，認為SMILE手術的有效性與其他類型角膜屈光手術類似。Vestergaard等[17]在2012年對144位選擇SMILE手術中的高度近視患者進行了短期隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)73%的患者術后3個月時裸眼視力能夠達到0.1 logMAR或更好(已排除新手術學習曲線影響)，也同樣證明了此手術的有效性。Lin等[18]進行的一項前瞻性對照研究表明，術后1個月、3個月時SMILE手術的有效性分別為0.99±0.15(SD)和1.04±0.20，而FS-LASIK手術其相應時間的有效性分別為1.02±0.17和1.10±0.23。雖然兩組患者的滿意度相似，但SMILE術后的高階像差(主要體現(xiàn)在球差方面)明顯低于FS-LASIK治療組[19]，尤其對于瞳孔較大的患者，較小的球差能夠顯著改善視覺質(zhì)量。另外也有研究數(shù)據(jù)表明，SMILE與FS-LASIK相比，術后3個月時全眼高階像差多數(shù)Zernike項增加相對較小，提示此手術過程對光學質(zhì)量影響相對較小，而SMILE術后垂直彗差相對較大，可能與其特殊的傷口愈合方式有關[20]。徐路路等[21-22]的研究發(fā)現(xiàn)SMILE術后早期散射光計量值與術前相比稍增加，但無統(tǒng)計學差異，可在術后6個月得以恢復，而FS-LASIK的相應值明顯增大，提示SMILE術后光學成像質(zhì)量可能更優(yōu)。另外，值得闡明的是，SMILE手術與Flex手術術后的高階像差比較差異無統(tǒng)計學意義[23]。故SMILE與傳統(tǒng)LASIK手術相比較具有較好的有效性。

3 可預測性

SMILE手術在可預測性方面與LASIK手術相似。可預測性為術前擬矯正等效球鏡度數(shù)與術后達到的等效球鏡度數(shù)相比差別不超過±0.50D的術眼占全部術眼的百分比。Sekundo等[2]的研究表明有80.2%的術眼矯正的屈光度在擬矯正屈光度的+0.50D范圍內(nèi)，而95.6%的術眼在+1.0D范圍內(nèi)。Shah等[1]研究顯示，91%和100%的術眼矯正屈光度在擬矯正屈光度的+0.50D和+1.0D范圍內(nèi)。何麗等[24]行前瞻性研究表明SMILE術后1年術眼等效球鏡值在±0.50D和±1.00D以內(nèi)的術眼分別占到了隨訪總數(shù)的89%和99%，而術后2年時的相應值分別為87%和100%。Moshirfar等[25]總結了至2014年為止已發(fā)表的有關SMILE手術的研究，認為SMILE手術的可預測性與LASIK手術同樣可達到97%(術后6個月)及99%(術后12個月)，Lin等[18]的研究也顯示了相似的結果。

實際上，全飛秒激光技術(all-in one femtosecond laser refractive technique)的應用，手術過程中患者無需由一臺設備(飛秒激光制瓣設備)移動到另一臺設備(準分子激光角膜消融設備)，給醫(yī)患雙方帶來方便快捷可控的同時，也明顯縮短了角膜屈光手術的時間。這一特點能夠避免LASIK手術過程中角膜基質(zhì)床暴露造成的不同程度角膜基質(zhì)脫水，大大提高切削的準確性，增加術后屈光度的可預測性[25]。

但值得臨床注意的是，SMILE較常規(guī)手術價格昂貴，其術后如果存在屈光回退，不同于常規(guī)的LASIK手術在角膜厚度允許的前提下很容易實施再次加強手術，SMILE術后屈光回退只能行表層切削治療，大大降低了患者的滿意度，術后炎癥反應與屈光術后視覺效果及屈光回退存在一定相關性[26]，是影響手術效果及預測性的因素之一。因此SMILE術前的有效溝通、合理設計、術中輕柔操作及加強可預測性尤為重要。

4 穩(wěn)定性

關于SMILE手術的早期穩(wěn)定性，目前的研究存在不同結論。Riau等[27]比較了高度近視時(-6.00D ～-9.00D)，采用FS-LASIK手術與FLEx/SMILE手術進行屈光矯正其術后炎癥反應的情況，發(fā)現(xiàn)前者術后炎癥細胞更多，且結果具有統(tǒng)計學意義，推測準分子激光可能使角膜基質(zhì)吸收更多的能量而引起更重的炎癥反應。Tay等[28]利用前節(jié)OCT觀察比較了FLEx手術和SMILE手術后不同時間點的角膜瓣(帽)及基質(zhì)床厚度，發(fā)現(xiàn)術后早期(1周)會有暫時性增厚，且SMILE手術較FLEx手術更為明顯，可能與手術操作刺激引起角膜輕度水腫有關。SMILE手術因操作創(chuàng)傷更少，故可較早達到角膜厚度的穩(wěn)定。梁剛等[29]比較了不同目標屈光度設計下SMILE術后的屈光狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)術后早期即可以達到UDVA、CDVA、屈光狀態(tài)(等效球鏡值)及殘余散光的穩(wěn)定，隨時間推移變化較小。

但與此相反，Vestergaard等[30]和Sekundo等[31]的觀察均發(fā)現(xiàn)SMILE術后早期的視力恢復遲于FS-LASIK手術，CDVA可能需要術后3個月才能完全恢復[32]。Agca等[33]的研究表明術后早期(3個月)，SMILE手術較FS-LASIK存在更為嚴重的角膜切削面反向散射情況，而術后6個月時兩組比較結果無明顯差異，并認為角膜切削面反向散射情況可能是SMILE手術恢復較慢的原因。對于部分患者SMILE術后恢復較慢時，短期內(nèi)不應盲目考慮增效手術，而應密切隨訪動態(tài)觀察其視功能恢復情況。

另外，屈光手術的穩(wěn)定性可通過術后回退的量加以估計。Sekundo等[31]對SMILE術后1年隨訪結果顯示每年的回退量大約為0.08D，此結果與傳統(tǒng)LASIK術后的回退情況類似(0.10±0.18)D[34]。但因目前與SMILE手術回退情況相關的研究數(shù)據(jù)仍較少，且二者列入比較的術前屈光度可能存在差別，故此方面的結果仍需要進一步臨床長期的研究證實。

綜上提示，SMILE手術與既往的LASIK和FLeX手術方法相比較同樣在臨床安全性、有效性方面獲得了滿意的效果，同時可預測性優(yōu)于后者。SMILE術后早期視力恢復速度與學習曲線及角膜層間組織愈合等問題相關，隨著手術操作技術的嫻熟，術后早期獲得最佳矯正視力的百分比日益增高，術后早期的穩(wěn)定性也逐漸提高。至于長期穩(wěn)定性問題，臨床研究數(shù)據(jù)提示術后隨訪時間最長者僅為術后1年，相關研究相對尚少，故有待于長期隨訪進一步探討。與其他類型角膜屈光手術相比，SMILE能夠保留更多角膜組織的完整性，可能具有更高的生物力學穩(wěn)定性，更快速的眼表功能恢復及較輕的干眼癥狀，大大減少了角膜瓣移位及角膜上皮內(nèi)生等并發(fā)癥風險，尤其對于發(fā)生外力沖撞風險較高的患者，無瓣微創(chuàng)的SMILE手術將會是更安全的選擇。目前SMILE代表了角膜屈光手術的發(fā)展方向。但目前SMILE手術設備尚不能支持其他角膜屈光手術所具有的個性化治療方案(如眼球旋轉補償、瞳孔中心移位的跟蹤控制、角膜基質(zhì)透鏡的個性化切割、加強手術等)，故對于部分高度近視、高度遠視、高度散光及屈光回退等患眼的矯正可能存在一定局限性，尚需要進一步研發(fā)拓展，滿足臨床的個性化患者更高的需求。

[1] Shah R, Shah S, Sengupta S. Results of small incision lenticule extraction: All-in-one femtosecond laser refractive surgery[J]. J Cataract Refract Surg, 2011, 37(1): 127-137.

[2] Sekundo W, Kunert KS, Blum M. Small incision corneal refractive surgery using the small incision lenticule extraction (SMILE) procedure for the correction of myopia and myopic astigmatism: results of a 6 month prospective study[J]. Br J Ophthalmol, 2011, 95(3): 335-339.

[3] Randleman JB, Dawson DG, Grossniklaus HE, et al. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor corneas: implications for refractive surgery[J]. J Refract Surg, 2008, 24(1): S85-S89.

[4] El-Massry AA, Goweida MB, Shama Ael-S, et al. Contralateral Eye Comparison Between Femtosecond Small Incision Intrastromal Lenticule Extraction at Depths of 100 and 160 μm[J]. Cornea, 2015, 34(10): 1272-1275.

[5] Wallau AD, Campos M. One-year outcomes of a bilateral randomised prospective clinical trial comparing PRK with mitomycin C and LASIK[J]. Br J Ophthalmol, 2009, 93(12): 1634-1638.

[6] Kamiya K, Shimizu K, Ohmoto F. Comparison of the changes in corneal biomechanical properties after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis[J]. Cornea, 2009, 28(7): 765-769.

[7] Dou R, Wang Y, Xu L, et al. Comparison of Corneal Biomechanical Characteristics After Surface Ablation Refractive Surgery and Novel Lamellar Refractive Surgery[J]. Cornea, 2015, 34(11): 1441-1446.

[8] Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction[J]. J Refract Surg, 2013, 29(7): 454-460.

[9] Sinha Roy A, Dupps WJ, Roberts CJ. Comparison of biomechanical effects of small-incision lenticule extraction and laser in situ keratomileusis: finite-element analysis[J]. J Cataract Refract Surg, 2014, 40(6): 971-980.

[10] Li M, Zhou Z, Shen Y, et al. Comparison of corneal sensation between small incision lenticule extraction (SMILE) and femtosecond laser-assisted LASIK for myopia[J]. J Refract Surg, 2014, 30(2): 94-100.

[11] Mohamed-Noriega K, Riau AK, Lwin NC, et al. Early corneal nerve damage and recovery following small incision lenticule extraction (SMILE) and laser in situ keratomileusis (LASIK)[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2014, 55(3): 1823-1834.

[12] Wei S, Wang Y. Comparison of corneal sensitivity between FS-LASIK and femtosecond lenticule extraction (ReLEx flex) or small-incision lenticule extraction (ReLEx smile) for myopic eyes[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2013, 251(6): 1645-1654.

[13] Gao S, Li S, Liu L, et al. Early changes in ocular surface and tear inflammatory mediators after small-incision lenticule extraction and femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis[J]. PLoS ONE, 2014, 9(9): e107370.

[14] Li M, Zhao J, Shen Y, et al. Comparison of dry eye and corneal sensitivity between small incision lenticule extraction and femtosecond LASIK for myopia[J]. PLoS ONE, 2013, 8(10): e77797.

[15] Li M, Niu L, Qin B, et al. Confocal comparison of corneal reinnervation after small incision lenticule extraction (SMILE) and femtosecond laser in situ keratomileusis (FS-LASIK)[J]. PLoS ONE, 2013, 8(12): e81435.

[16] Xu Y, Yang Y. Dry eye after small incision lenticule extraction and LASIK for myopia[J]. J Refract Surg, 2014, 30(3): 186-190.

[17] Vestergaard A, Ivarsen AR, Asp S, et al. Small-incision lenticule extraction for moderate to high myopia: Predictability, safety, and patient satisfaction[J]. J Cataract Refract Surg, 2012, 38(11): 2003-2010.

[18] Lin F, Xu Y, Yang Y. Comparison of the visual results after SMILE and femtosecond laser-assisted LASIK for myopia[J]. J Refract Surg, 2014, 30(4): 248-254.

[19] Ang M, Tan D, Mehta JS. Small incision lenticule extraction (SMILE) versus laser in-situ keratomileusis (LASIK): study protocol for a randomized, non-inferiority trial[J]. Trials, 2012, 13: 75.

[20] 喬寶笛, 帖彪, 趙宏, 等. 飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡摘出術與飛秒激光輔助的準分子激光原位角膜磨鑲術的效果比較[J]. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2015, 37(4):261-265.

[21] 徐路路, 王雁, 吳文靜, 等. SMILE術后散射的變化特征及相關影響因素[J]. 中華眼視光學與視覺科學雜志, 2014, 16(7):394-398.

[22] 徐路路, 王雁, 劉洋辰, 等. SMILE與FS-LASIK術后散射變化特性的比較[J]. 中華實驗眼科雜志, 2015, 33(2):159-164.

[24] 何麗, 繆華茂, 趙宇, 等. SMILE手術矯正近視臨床療效觀察[J]. 中華眼視光學與視覺科學雜志, 2014, 16(7):403-407.

[25] Moshirfar M,McCaughey MV,Reinstein DZ,et al.Small-incision lenticule extraction[J]. J Cataract Refract Surg, 2015, 41(3): 652-665.

[26] O′Brien TP, Li Q, Ashraf MF, et al. Inflammatory response in the early stages of wound healing after excimer laser keratectomy[J]. Arch Ophthalmol, 1998, 116(11): 1470-1474.

[27] Riau AK, Angunawela RI, Chaurasia SS, et al. Early corneal wound healing and inflammatory responses after refractive lenticule extraction (ReLEx)[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2011, 52(9): 6213-6221.

[28] Tay E, Li X, Chan C, et al. Refractive lenticule extraction flap and stromal bed morphology assessment with anterior segment optical coherence tomography[J]. J Cataract Refract Surg, 2012, 38(9): 1544-1551.

[29] 梁剛, 查旭, 張豐菊. 不同的目標屈光度設計SMILE術后早期臨床效果[J]. 中華眼視光學與視覺科學雜志, 2014, 16(7):399-402.

[30] Vestergaard A, Ivarsen A, Asp S, et al. Femtosecond (FS) laser vision correction procedure for moderate to high myopia: a prospective study of ReLEx(R) flex and comparison with a retrospective study of FS-laser in situ keratomileusis[J]. Acta Ophthalmol, 2013, 91(4): 355-362.

[31] Sekundo W, Gertnere J, Bertelmann T, et al. One-year refractive results, contrast sensitivity, high-order aberrations and complications after myopic small-incision lenticule extraction (ReLEx SMILE)[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2014, 252(5): 837-843.

[32] Ivarsen A, Asp S, Hjortdal J. Safety and complications of more than 1500 small-incision lenticule extraction procedures[J]. Ophthalmology, 2014, 121(4): 822-828.

[33] Agca A, Ozgurhan EB, Yildirim Y, et al. Corneal backscatter analysis by in vivo confocal microscopy: fellow eye comparison of small incision lenticule extraction and femtosecond laser-assisted LASIK[J]. J Ophthalmol, 2014, 2014: 265012.

[34] Alió JL, Muftuoglu O, Ortiz D,et al.Ten-year follow-up of laser in situ keratomileusis for myopia of up to -10 diopters.[J]. Am J Ophthalmol, 2008, 145(1):46-54.

Evaluation of the clinical safety, efficacy, and stability of small incision lenticule extraction

ZHANG Feng-ju，SONG Yan-zheng

(BeijingTongrenEyeCenter,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity，BeijingOphthalmology&VisualSciencesKeyLab,Beijing100730,China)

Small incision lenticule extraction (SMILE) is a novel type of corneal refractive surgery. It has unique advantages of minimal invasion in myopia and myopic astigmatism treatment over other corneal refractive surgeries. It has been clinically verified that the safety, efficacy and predictability of SMILE is satisfying by a series of data in clinic, whereas further researches are still needed about the long-term stability. Research progress of these points of SMILE was clarified in this article.

small incision lenticule extraction; safety; efficacy; predictability; stability

10.11724/jdmu.2015.06.01

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術人才基金項目(2013-2-023)

張豐菊(1964-)，女，遼寧大連人，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師。研究方向：屈光手術、視光學。E-mail：wxw93@hotmail.com

R778.1

A

1671-7295(2015)06-0521-05

張豐菊，宋彥錚. 角膜屈光手術SMILE的臨床安全性、有效性及穩(wěn)定性評估[J].大連醫(yī)科大學學報，2015,37(6)：521-525.

2015-11-04；

2015-11-07)