李梅

摘 要：通過探討手術(shù)室開展品管圈活動在降低手術(shù)清點記錄單書寫不合格率中的應用，利用自制的“手術(shù)室清點記錄單不規(guī)范”檢查表，檢查2014-03-01—2014-04-04出院病歷中的400份手術(shù)清點記錄單，一旦發(fā)現(xiàn)錯誤，要及時分析原因，并采取相應的處理措施。落實了品管圈活動后，大大降低了手術(shù)清點記錄單的空項率和涂改率，而護理記錄備注內(nèi)容與手術(shù)相符性也高于活動前，手術(shù)清點記錄單書寫不規(guī)范率由8.4%降為3.77%，改善幅度為55.12%. 當前，衛(wèi)生行政部門在全國醫(yī)療機構(gòu)中積極推行質(zhì)量持續(xù)改進工作，其中，品管圈活動作為質(zhì)量改進的有效管理手段之一，現(xiàn)已被廣泛應用于數(shù)千家醫(yī)療機構(gòu)中。太原市第四人民醫(yī)院采取了一系列有效的措施，進一步推動了品管圈的發(fā)展，在實踐中提高了手術(shù)室護理文書記錄的質(zhì)量，而品管圈活動也在不斷改進互利質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：品管圈；手術(shù)清點記錄單；手術(shù)室；手術(shù)室

中圖分類號：R47 文獻標識碼：A DOI：10.15913/j.cnki.kjycx.2015.19.119

手術(shù)清點記錄單是巡回護士對患者手術(shù)中所用器械、敷料、血液和特殊情況等的記錄，是手術(shù)室唯一保存在病歷內(nèi)并準許病人復印、有法律意義的原始資料，其也應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。在整個手術(shù)護理過程中，手術(shù)室巡回護士需要做大量的醫(yī)療護理技術(shù)操作，難免會忙亂，導致手術(shù)清點記錄單書寫不規(guī)范，出現(xiàn)記錄不及時或籠統(tǒng)、簡單、隨意、漏記、錯記和代簽名等情況，從而影響了整體護理質(zhì)量和最終評價效果。同時，由于護理記錄簡單、潦草、不及時、不規(guī)范，使得護理記錄無法進入病歷存檔。QCC，即品管圈，是Quality Control Circle的簡稱，它是質(zhì)量持續(xù)改進工具之一，是由工作性質(zhì)相近或相關(guān)的人組圈，針對所選定的部門內(nèi)問題，以自動自發(fā)的精神，集合群體智慧，利用團隊力量，采取各種各樣解決問題的方法，使成員感受到參與感、滿足感和成就感，因解決問題而體會到工作的意義和目的。我院于2013-06開展QCC活動，在醫(yī)院護理質(zhì)量管理中取得了良好的效果。本科室2014-03—10開展以“降低手術(shù)清點記錄書寫不合格率”為主題、以“提高手術(shù)護理文書質(zhì)量”為目的的品管圈活動，取得了明顯效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科室于2014-03成立品管圈小組，并命名為“守護圈”，其寓意是手術(shù)室護理團隊用愛心守護病人的生命和安全，手術(shù)護理團隊精誠合作，用平凡的雙手讓病人平安、順利地完成手術(shù)，使其在戰(zhàn)勝疾病的同時，感受到護理服務文化和濃濃的愛心。圈徽為6只緊握的手，6種顏色的手代表6位圈員精誠合作，緊握的6只手代表手術(shù)室護士團結(jié)、互助的團隊精神。小組成員6人，其中，護理部主任擔任督導員，護士長任圈長，全面負責圈內(nèi)活動，推選1名護士作為記錄員，負責每月一兩次的會議記錄，活動多為“集中—分散—集中”的形式。

1.2 方法

1.2.1 選定主題

記名式團體技巧法是頭腦風暴的延續(xù)，按照“5M”選題法（力所能及、有效可行、上級政策、重要性、圈能力），將“降低手術(shù)清點記錄書寫不合格例數(shù)”作為主題，選題理由是：①對同仁而言，讓巡回護士的工作程序化；②對院方而言，提高病歷書寫合格率；③對患者而言，保證患者安全，讓患者得到手術(shù)全程優(yōu)質(zhì)的護理服務。

1.2.2 擬訂活動計劃

預估各步驟所需的時間，決定活動日程和工作分配情況，擬訂活動計劃書，并獲得上級核準實現(xiàn)對活動進度的控管。另外，要繪制甘特圖，有效分配品管圈活動各步驟所需的時間。

1.2.3 現(xiàn)況把握

2014-03-01—2014-04-04的查檢數(shù)據(jù)表明，清點物品記錄空項、簽名空項、交接空項、特殊空項和術(shù)后引流空項等是清點記錄單的主要空項，而改善前，清點記錄單的不合格率為8.4%.

2 設定目標

目標值的設定公式為：

目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）. （1）

將具體數(shù)值代入公式（1）得：目標值=8.4-（8.4× 72.5% ×76.00%）≈3.77.

根據(jù)本科室的發(fā)展現(xiàn)狀和圈員的能力，預期采取了相關(guān)改進措施后，書寫不合格率將會有所下降。

由特因圖（又被稱為“魚骨圖”）可知，從人員因素、環(huán)境因素、管理因素和其他等4個方面分析原因，如圖1所示。針對問題出現(xiàn)的原因，采取相應的解決措施，并在3個月后調(diào)查、對比。

圖1 手術(shù)清點記錄單不合格原因分析

3 制訂對策

針對清點記錄單設計不合理、書寫內(nèi)容過多或過簡的問題，改進后的清點單在防止異物遺留方面主要包含“三W一H”——哪些手術(shù)用品需要清點（WHAT）、何時需要清點（WHEN）、誰來清點（WHO）、怎么清點（HOW）。在書寫手術(shù)清點記錄單時，應體現(xiàn)“客觀、準確、真實、及時、完整”的原則，規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，字跡清楚，不得涂改，數(shù)字一律頂格并用阿拉伯數(shù)字書寫，如果有空格一律用“/”表示，而且時間使用24 h制。同時，手術(shù)過程中使用的電刀、壓力止血帶要寫在備注欄內(nèi)。另外，要設計手術(shù)清點記錄單具體的書寫樣本，讓護士心中有數(shù)，熟練掌握規(guī)范的內(nèi)容。清點記錄單上要涉及到滅菌指示膠帶的內(nèi)容，不再另外粘貼，以免丟失。

在手術(shù)中，要實施“科室護士長—質(zhì)控組長—質(zhì)控員”三級控制，對護理病歷層層把關(guān)。同時，成立護理文書質(zhì)控組，由組長帶領組員定期質(zhì)控。對于常規(guī)手術(shù)，病歷出手術(shù)時，二線護士、洗手、巡回要互查。另外，要細化記錄單書寫質(zhì)量標準，實行百分制，并將其列入考核項目。每月質(zhì)控會，將工作中存在的問題作為繼續(xù)改進的內(nèi)容，杜絕記錄單“帶病”歸檔。每月評選1名書寫優(yōu)秀者，并給予適當?shù)莫剟睢?/p>

在工作中，要規(guī)范護理表格，規(guī)范設計記錄單，在使用過程中及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，不斷修改。同時，要廣泛征求護士的意見，按器械使用順序和使用頻次修改表格。另外，表格要依據(jù)各手術(shù)科室的特點，設計多科室記錄單，以便護士操作。

加強對全體護士的培訓，增強他們的法律意識，制訂標準化流程，采取多種形式帶領全體護士解讀并領會病歷書寫標準。

要增強護士的法律意識，組織他們學習《醫(yī)療事故處理條例》和《山西省病歷書寫基本規(guī)范》，規(guī)范護理行為，保證記錄單書寫的嚴密性。另外，眉欄在患者入室后立即完成，以防漏項。嚴格按照術(shù)前、關(guān)前、關(guān)后的順序書寫，嚴禁出現(xiàn)因害怕漏寫而提前書寫的情況。

4 效果評價

目標達標率的計算公式為：

目標達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%.

（2）

將具體數(shù)值帶入公式（2）中得：目標達標率=（1.2-8.4）/（3.77-8.4）×100%=155.51%.

計算結(jié)果顯示，目標達成率大于150%，則表示在設定目標時信心不足，手術(shù)例數(shù)少，樣本含量小。

進步率的計算公式為：

進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%. （3）

將具體數(shù)值代入公式（3）中得：進步率=（8.4-1.2）/8.4×100%=85.71%.

守護圈無形成果如圖2所示。

圖2 降低手術(shù)清點記錄單空項活動前后雷達圖

5 體會

通過這次品管活動，讓圈員學習到了各種品管手法，并利用這些方法發(fā)現(xiàn)臨床中存在的問題，培養(yǎng)了他們科學分析問題的能力，提高了他們的自我管理能力。

在此次活動中，圈員能夠自動自發(fā)地進行頭腦風暴，開展自查自檢。開展此項活動，不僅獲得了有形成果——降低手術(shù)清點記錄單不合格率，更重要的是獲得了許多無形成果。在活動中，每個圈員要積極參與，積極發(fā)言，充分發(fā)揮個人的光和熱，提高圈員的集體榮譽感、工作責任心和學習積極性，并加強團隊凝聚力，為實現(xiàn)既定目標而努力奮斗。

參考文獻

[1]蔣健梅.品管圈活動在手術(shù)室護理質(zhì)量管理中的應用[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2013（S1）.

[2]栗娟.手術(shù)室護理文書的書寫質(zhì)量控制的不足及對策措施[J].中國保健營養(yǎng)（中旬刊），2013（10）.

〔編輯：白潔〕

The Application of Quality Control Circle in Reducing

the Operation Count Record Single Writing of Non-conformity Rate

Li Mei

Abstract： This paper discusses the operating room to carry out the quality control circle activities in lower operation count record single write failure rate in the application， using the “Operation Room Inventory Records Single do not Standardize the Inspection Table”， check the March 1， 2014 to April 4， 2014， 400 copies of medical records in the record sheet， once found a mistake， to analyze the reasons， and take corresponding measures， if errors are found to timely analysis of the reasons， and take corresponding measures. After the implementation of the QCC， greatly reducing the operation count single empty rate and the correction rate were recorded， and nursing record notes and operation compliance is also higher than before the event， operation count recorded one of the single writing is not standardized rate from 8.4% drop to 3.77%， improvement rate of 55.12%. At present， the health administrative department in the national medical institutions actively promotes quality continuous improvement. Among them， the quality control circle activities for quality improvement and effective management means， has been widely used in thousands of medical institutions. Taiyuan City Fourth Peoples Hospital to take a series of effective measures to further promote the development of quality management circle， in practice to improve the quality of operation room nursing records， and quality management circle activities are constantly improving the quality of mutual benefit.

Key words： quality control circle； operation inventory record； operation room； operation room