葉小姣，婁鵬程，金江兵，梁亞峰，盧露，單小鷗

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 兒童重癥監(jiān)護(hù)病房，浙江 溫州 325027）

兒童醫(yī)院感染敗血癥病原菌及感染率10年變遷

葉小姣，婁鵬程，金江兵，梁亞峰，盧露，單小鷗

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 兒童重癥監(jiān)護(hù)病房，浙江 溫州 325027）

目的：調(diào)查兒童（非新生兒）醫(yī)院感染敗血癥病原及預(yù)后、感染率情況，為臨床防治提供科學(xué)依據(jù)。方法：對(duì)自2005年1月至2014年12月間我院68例醫(yī)院感染敗血癥的臨床資料進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果：我院10年兒童（非新生兒）醫(yī)院感染敗血癥感染率為0.054%，2005-2010年總體感染率（為0.091%）較高，2010年之后感染率（為0.035%）明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=16.530，P=0.000）。共檢出70株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌35株（占50.0%），革蘭陰性菌30株（占42.9%）、真菌5株（占7.1%）。居前3位的革蘭陽(yáng)性菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌、口腔鏈球菌、金黃色葡萄球菌。革蘭陰性菌前4位依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和沙門(mén)桿菌。腸桿菌和肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌均存在多重耐藥現(xiàn)象。結(jié)論：我院兒童（非新生兒）醫(yī)院感染敗血癥2005年1月至2014年12月感染率為0.054%，2010年起感染率明顯下降。病原菌構(gòu)成以革蘭陽(yáng)性菌為主，構(gòu)成比前后5年無(wú)明顯差異。

兒童；醫(yī)院感染；敗血癥；耐藥性

醫(yī)院感染敗血癥是當(dāng)前醫(yī)院感染最嚴(yán)重的問(wèn)題之一，但由于其在醫(yī)院感染中所占比例較小，感染例數(shù)有限，有關(guān)兒童醫(yī)院感染敗血癥研究報(bào)道較少，目前主要集中于新生兒，在血液病及重癥病房患兒中也有分散報(bào)道，而針對(duì)綜合性?xún)和t(yī)院住院患兒醫(yī)院感染敗血癥的研究報(bào)道卻不多見(jiàn)。故筆者對(duì)我院2005年1月至2014年12月住院兒童（非新生兒）的院內(nèi)感染敗血癥病例進(jìn)行回顧總結(jié)，探討其感染率及病原菌構(gòu)成的變化趨勢(shì)，為更好地預(yù)防和控制兒科醫(yī)院感染提供依據(jù)。

1　資料和方法

1.1一般資料 本組住院（除新生兒科外）患兒共126 271例，確診為醫(yī)院感染敗血癥（血培養(yǎng)陽(yáng)性）患兒共68例，其中男41例，女27例，男女比為1.52∶1。年齡分布1個(gè)月～3歲26例（占38.2%），3～5歲16例（占23.5%），5～12歲20例（占29.4%），12～15歲6例（占8.8%），年齡中位數(shù)為52.6個(gè)月，年齡第25及第75百分位數(shù)分別為22.7個(gè)月和102.5個(gè)月。住院時(shí)間最長(zhǎng)176 d，最短3 d，中位住院天數(shù)為27.9 d。68例醫(yī)院感染敗血癥中，72.1%（49/68）存在基礎(chǔ)疾病，其中急性白血病40例，占58.8%，再生障礙性貧血3例，腫瘤（腎母細(xì)胞瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤）2例，遺傳性先天性腎病1例，腎動(dòng)脈畸形1例，先天性腹裂1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。

1.2方法 醫(yī)院感染敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］。對(duì)臨床疑似醫(yī)院感染敗血癥患兒采集血液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，觀察細(xì)菌類(lèi)型及藥敏情況，標(biāo)本采集均在患兒發(fā)熱早期或體溫上升期，常規(guī)消毒2次，無(wú)菌器械采集2～3 mL靜脈血注入血培養(yǎng)瓶，血液與增菌液比例為1∶10，立即（不超過(guò)2 h）送檢。本院采用VITEK-32全自動(dòng)細(xì)菌分析儀進(jìn)行菌種鑒定。藥敏均參考美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（NCCLS）標(biāo)準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用中位數(shù)及百分位數(shù)表示；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1病原學(xué) 68例醫(yī)院感染敗血癥患兒中共檢出70株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌35株（占50.0%），革蘭陰性菌30株（占42.9%）、真菌5株（占7.1%）。分布情況見(jiàn)表1。其中居前3位的革蘭陽(yáng)性菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌、口腔鏈球菌、金黃色葡萄球菌。革蘭陰性菌前4位為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和沙門(mén)桿菌。有2例患兒同時(shí)檢出2種菌，1例為洋蔥伯克霍爾德菌和嗜麥芽窄食單胞菌，另1例為大腸埃希菌和孔氏葡萄球菌?？傮w上2005-2009年及2010-2014年兩時(shí)段檢出革蘭陽(yáng)性菌分別為15和20株（x2=1.429，P=0.232），革蘭陰性菌分別為17和13株（x2=0.933，P=0.334），細(xì)菌構(gòu)成比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　2005年1月-2014年12月血培養(yǎng)檢出菌的分布情況 n（%）

2.2致病菌耐藥分析 本研究醫(yī)院感染敗血癥主要的革蘭陽(yáng)性菌主要對(duì)青霉素、紅霉素耐藥，革蘭陰性菌主要對(duì)復(fù)方新諾明耐藥，具體耐藥情況分別見(jiàn)表2-3。其中肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectyum β lactamase，ESBLs）分別為66.7%和71.4%。多重耐藥銅綠假單胞菌1株，對(duì)亞胺培南耐藥。多重耐藥洋蔥伯克霍爾德菌1株（1/2），但對(duì)加酶抑制劑類(lèi)普遍敏感。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（methicillin-resistant coagulase-negative sraphylococcus，MRCNS）檢出率達(dá)87.5%（7/8）；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）的檢出率為28.6%（2/7），明顯低于MRCNS（x2檢驗(yàn)Fisher確切概率法，P=0.041，x2=5.402）。

2.3預(yù)后 68例醫(yī)院感染敗血癥的住院患兒最終死亡2例，自動(dòng)出院18例（其中好轉(zhuǎn)8例，未愈10例），好轉(zhuǎn)39例，治愈9例。

表2　主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

2.4醫(yī)院感敗血癥感染率變化趨勢(shì) 2005年1月至2014年12月兒科（除新生兒科外）敗血癥醫(yī)院感染率為0.054%（68/126 271）；總住院日為1 070 336 d，敗血癥日醫(yī)院感染率為0.064‰。醫(yī)院感染敗血癥各年度感染數(shù)及感染率見(jiàn)表4?？傮w上2005-2009年各年度醫(yī)院感染敗血癥感染率較高，2010年之后感染率明顯下降。2005-2009年總感染率為0.091% （39/42 936），2010-2014年總體發(fā)生率為0.035% （29/83 335），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=16.530，P= 0.000）。

3　討論

3.1兒童醫(yī)院感染敗血癥的臨床特點(diǎn)及感染率變遷 本研究中發(fā)現(xiàn)，兒童醫(yī)院感染敗血癥年齡分布均以＜3歲嬰幼兒為主，這與嬰幼兒生理發(fā)育未完善，存在著諸多的易感特征有關(guān)。醫(yī)院感染敗血癥多為多源性感染，本研究顯示72.1%存在基礎(chǔ)疾病，院內(nèi)病原菌侵襲對(duì)象多為免疫功能低下患兒，起病多危重，住院時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后差。我國(guó)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)有報(bào)道顯示國(guó)內(nèi)醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥感染率為0.048%，在醫(yī)院感染中的構(gòu)成比為1.3%～2.3%［2］。敗血癥雖然在醫(yī)院感染中僅占很小一部分，但其嚴(yán)重性不容忽視。有研究顯示死亡患兒醫(yī)院感染率為25.91%，敗血癥占其中的19.36%［3］。2000年后10年間，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)逐步提高，盡管強(qiáng)有力的抗生素不斷研發(fā)，醫(yī)院感染敗血癥感染率仍呈上升趨勢(shì)［4］。本院2005-2010年醫(yī)院感染敗血癥感染率較高，但2010年后感染率明顯下降，這與近幾年來(lái)我院醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)較前逐漸加強(qiáng)，醫(yī)院也針對(duì)醫(yī)院感染采取了目標(biāo)監(jiān)測(cè)并實(shí)施了有效的控制措施有關(guān)，比如加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)基礎(chǔ)手衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)以及提高手衛(wèi)生措施執(zhí)行率等。

表3　主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

表4　醫(yī)院感染敗血癥各年度感染率

3.2病原學(xué)分布及細(xì)菌耐藥情況分析 本院2005 1月-2014年12月間檢出的醫(yī)院感染敗血癥病原菌，前4位是凝固酶陰性葡萄球菌（占11.4%）、口腔鏈球菌（占11.4%）、金黃色葡萄球菌（占10%），大腸埃希菌（占10%），總體以革蘭陽(yáng)性菌為主。本研究中醫(yī)院感染敗血癥組檢出的革蘭陽(yáng)性菌以凝固酶陰性葡萄球菌占比最高，MRCNS檢出率87.5%，與大部分國(guó)內(nèi)外報(bào)道［5-6］基本一致，且全國(guó)監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示兒童醫(yī)院與成人醫(yī)院的檢出率無(wú)顯著差異［6］，但與日本一研究［7］不符。MRSA及MRCNS對(duì)利福平均敏感，較全國(guó)數(shù)據(jù)［8］低，考慮與本院兒童住院患兒應(yīng)用利福平藥物指征控制嚴(yán)格有關(guān)。本研究中MRSA檢出率為28.6%，顯著低于MRCNS。原因可能與近年來(lái)我院加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)控，對(duì)MRSA患兒采取有效的消毒隔離措施密切相關(guān)，另外本研究的對(duì)象局限為本院兒科病房，納入病例數(shù)有限有關(guān)。

院內(nèi)感染敗血癥的病原菌不同國(guó)家不同地區(qū)各有差異。以大腸埃希菌為例，日本一研究于2008 年4月-2012年3月間涵蓋22所大學(xué)醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示產(chǎn)ESBLs大腸桿菌平均檢出率為12.3%［7］。本研究10年間醫(yī)院感染敗血癥大腸埃希菌檢出占比10.0%，構(gòu)成比較全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示的15.22%～17.2%［9］為低。肺炎克雷伯菌構(gòu)成比和全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)數(shù)據(jù)（為6.7%～11.03%）顯示基本一致。另外，近年來(lái)細(xì)菌多重耐藥現(xiàn)象有逐年上升趨勢(shì)，本研究中血培養(yǎng)亦檢出多重耐藥銅綠假單胞菌1株；腸桿菌已存在較嚴(yán)重的多重耐藥現(xiàn)象，尚未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌，總體上較國(guó)內(nèi)外耐藥情勢(shì)控制尚可［7-8］。國(guó)外關(guān)于1998-2007年院內(nèi)感染敗血癥的長(zhǎng)期趨勢(shì)研究［10］顯示耐藥菌增加院內(nèi)感染敗血癥負(fù)擔(dān)，14%的院內(nèi)菌血癥由耐藥菌引起，感染率以每年3.8%～5.4%的速度增長(zhǎng)。兒科醫(yī)師需要引起高度重視，合理使用抗菌藥物，慎用廣譜抗生素，做好專(zhuān)用隔離醫(yī)療器械的配備和使用，盡量普及單間隔離［11］，以減少或延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。

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［3］王樹(shù)山， 王蘭英. 兒科醫(yī)院死亡病例醫(yī)院感染的調(diào)查研究［J］. 中國(guó)醫(yī)院感染學(xué)雜志， 1992， （04）: 193-196.

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（本文編輯：胡苗苗）

The nosocomial septicemia in children: A 10-year analysis of etiology and morbidity changes

YE Xiaojiao，LOU Pengcheng， JIN Jiangbing， LIANG Yafeng， LU Lu， SHAN Xiao’ou.
Department of PICU， the Second Affiliated Hospital & Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325027

Objective: Investigate the clinical features and morbidity of nosocomial septicemia in children. Anlyse pathogenic bacteria and antibiotic resistance of these infections to improve the control and treatment. Method: A total of 68 patients of nosocomial septicemia in Yuying Children’s Hospital from January 2005 to December 2014 were enrolled in the retrospective study. Results: The infection rate of nosocomial septicemia （non-neonates） was 0.054% in Yuying Children’s Hospital during 10 years. Which was totally 0.091% durling 2005-2009， statistically significant higher than 0.035% durling 2010-2014 （x2=16.530， P=0.000）. 70 strains of pathogens were isolated from blood in 10 years. In which gram-positive bacteria accounted for the highest proportion （35 strains， 50%）， gram-negative bacterial was 42.9% （30 strains）， pathogenic fungi was 7.1% （5 strains）. The predominant three pathogens of G+ bacteria were coagulase negative staphylococci， oral streptococci and staphylococcus aureus. The predominant four pathogens of G- bacteria were escherichia coli， klebsiella pneumoniae， pseudomonas aeruginosa and Salmonella. Escherichia coli， klebsiella pneumoniae and pseudomonas aeruginosa were found to have multidrug resistance. Conclusion: The infection rate of nosocomial septicemia （non-neonates） was 0.054% in Yuying Children’s Hospital which Affiliated to Wenzhou Medical College during 2005-2014. This infection rate has a decrease trend during 2005-2014 （x2=16.530， P=0.000）. Gram-positive bacteria were the major pathogens in nosocomial septicemia in children （non-neonates）. There was no significant difference in pathogenic bacteria proportion between 2005-2009 and 2010-2014.

children； hospital acquired infection； septicemia； drug resistance

R631.3

B DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.11.014

2015-05-28

葉小姣（1982-），女，浙江永嘉人，住院醫(yī)師，碩士。

單小鷗，主任醫(yī)師，教授，Email：sssxooo@sina. com。