馮靚，吳文秀，謝瑩，王貞，肖美娟，何金彩

（1.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科，浙江 溫州 325015；2.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 康復科，浙江 溫州 325015；3.荊州市長江大學附屬第一醫(yī)院 精神科，湖北 荊州 434000）

神經(jīng)內(nèi)科記憶門診認知障礙患者分布情況及治療依從性隨訪觀察

馮靚1，吳文秀2，謝瑩3，王貞1，肖美娟1，何金彩1

（1.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科，浙江 溫州 325015；2.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 康復科，浙江 溫州 325015；3.荊州市長江大學附屬第一醫(yī)院 精神科，湖北 荊州 434000）

目的：觀察溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科記憶門診認知障礙患者的分布情況，了解影響患者治療依從性的因素。方法：連續(xù)登記2012年11月-2013年1月間在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科記憶門診就診的認知障礙患者，確定病因分型和疾病嚴重程度分布。隨訪（56±7）d，統(tǒng)計隨訪者及失訪者例數(shù)及影響因素，采用logistic回歸分析影響治療依從性的因素。結(jié)果：共篩查了93例記憶障礙患者，入組60例，其中阿爾茨海默?。ˋD）源性認知障礙40例，占66.67%；血管性認知障礙7例，額顳葉癡呆（FTD）2例，其他原因?qū)е抡J知障礙11例。不同病情嚴重程度均占一定比率，其中輕度認知功能障礙11例，占18.33%；中重度癡呆患者合計34例，占56.67%。對8個可能影響依從性的因素進行分析發(fā)現(xiàn)，文化程度為獨立相關(guān)因素（P=0.01，OR=2.3，95%CI：1.19～4.45）。結(jié)論：溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科記憶門診認知障礙患者的首位病因為AD源性認知障礙，中重度認知障礙患者所占比率高，患者的文化程度與治療依從性獨立相關(guān)。

認知障礙；記憶門診；阿爾茨海默??；血管性癡呆；依從性

隨著人口老齡化的加速和醫(yī)學研究的深入，認知障礙作為一大類老年期疾病日益受到重視。認知障礙包括各種原因?qū)е碌妮p度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）及不同類型、不同嚴重程度的癡呆癥。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2010年全球癡呆癥患者總?cè)藬?shù)約3 560萬，預計每20年增長1倍，在2030年達到6 570萬。為了更好地識別神經(jīng)內(nèi)科門診認知障礙的患者，很多醫(yī)院開始建立記憶門診，旨在對認知障礙患者進行規(guī)范診療。溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院于2012年底開始設(shè)立記憶門診，本研究對相關(guān)情況進行初步分析，對病因構(gòu)成及治療依從性情況進行總結(jié)，為今后神經(jīng)內(nèi)科門診認知障礙患者的診療工作提供參考。

1　對象和方法

1.1研究對象 連續(xù)登記2012年11月-2013年1月在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科記憶門診就診的記憶障礙患者，符合以下條件者入組本研究：①因認知障礙來院就診；②年齡45歲及以上；③愿意完成為期（56±7）d的隨訪；④至少有一名照料者或知情者陪同就診；⑤自愿參加本研究。

1.2方法 患者入組前對研究觀察員及登記醫(yī)師進行統(tǒng)一培訓。記憶門診專病醫(yī)師進行病史詢問及量表初測，排除假性癡呆的患者。對明確存在認知障礙的患者參照2010版《中國癡呆與認知障礙診治指南》［1］（以下簡稱《指南》）進行規(guī)范診療。研究過程中逐一記錄患者的基線信息，包括患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度、有無伴侶（有伴侶指已婚或再婚，無伴侶指喪偶或獨居）、戶口類型（農(nóng)村或城鎮(zhèn)）、上一年家庭人均年收入。對患者既往史進行調(diào)查：有無吸煙（包括既往吸煙）、飲酒（包括既往吸煙）、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、高血脂病史、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）病史、腦卒中史、抑郁癥病史、家族史及其他相關(guān)病史。完成病史采集，并進行相關(guān)實驗室檢測，包括甲狀腺功能、葉酸、VitB12、血同型半胱氨酸、生化及血常規(guī)檢查以進一步明確診斷。采用簡明精神量表（mini-mental state examination，MMSE）作為認知障礙篩查工具，認知障礙嚴重程度參考如下標準：24＜MMSE≤26為MCI；MMSE≤24為癡呆，其中21≤MMSE≤24為輕度癡呆，10≤MMSE≤20為中度癡呆，MMSE＜10分為重度癡呆，并結(jié)合患者文化程度加以校正。量表測評由本院心理評估室醫(yī)師完成。入組患者需在本院或外院完成一項頭顱影像學檢查（頭顱MRI或頭顱CT）。病例資料完備后經(jīng)由2位記憶門診專病醫(yī)師參照《指南》確定病因分型及病情嚴重程度，并登記患者的治療情況。告知患者需在入組后第（28±7）天、第（56±7）天完成2次隨訪。統(tǒng)計完成（56±7）d隨訪患者的信息，同時收集該時點失訪者信息，調(diào)查相關(guān)影響因素。

1.3統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，應(yīng)用logistic回歸分析影響患者治療依從性的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料 共篩查了93例因記憶障礙就診的患者，參考入選標準及《指南》診斷標準，最終納入60例患者，總體MMSE得分為（14.63±8.0）分，最低年齡51歲，最高年齡90歲，平均（72.17±9.31）歲，男∶女=8∶7，22%患者獨居，農(nóng)村∶城鎮(zhèn)=3∶7，不同級別家庭人均年收入（＜3 000、3 000～9 000、9 000～15 000、15 000～30 000、30 000～50 000、大于50 000元）分布情況為7、7、14、18、7、7例；文化程度（文盲、小學、初中、高中或中專、大專或本科、碩士及以上）分布情況為15、20、14、7、3、1例。常見的心腦血管病的危險因素在本組人群占有不同比率，其中高血壓病患者占48%，高脂血癥患者占57%，糖尿病患者占17%，23%的患者有TIA或腦卒中病史，有吸煙及飲酒史患者分別占28%和21%；其他因素分布情況如下：11%的患者有抑郁癥病史，23%的患者有家族史，11%的患者有腦外傷病史；首次就診時已經(jīng)接受或愿意接受抗癡呆藥物治療的患者占52%。

2.2病因分型 參照《指南》認知障礙的診斷標準，符合阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）源性認知障礙者40例，占66.67%，其中輕度認知障礙（MCI-A）6例（占10.00%），AD 34例（占56.67%）；血管性認知障礙7例，占11.67%，其中輕度認知障礙（MCI-V）2例（占3.33%），血管性癡呆（vascular dementia，VD）5例（8.33%）；額顳葉癡呆（frontotemporal dementia，F(xiàn)TD）2例（占3.33%）；其他原因?qū)е抡J知障礙（包括混合性癡呆）11例（占18.33%）。

2.3嚴重程度分級 參照MMSE得分情況結(jié)合患者病情并按文化程度校正后將患者病情嚴重程度分為MCI、輕度癡呆、中度癡呆、重度癡呆4個等級，各級別患者分布見表1。其中中重度患者占半數(shù)以上，合計34例，占56.67%。

表1　認知障礙嚴重程度分布情況

2.4影響患者依從性因素的logistic回歸分析

按患者是否完成（56±7）d隨訪分為完成隨訪組和失訪組（拒絕再次就診并作相關(guān)評估），其中完成隨訪組28例，失訪組32例，以依從性（是否完成隨訪）作為應(yīng)變量，以性別、年齡、文化程度、有無伴侶、是否接受抗癡呆藥物治療、認知障礙嚴重程度、戶口類型及上一年家庭人均年收入8個因素為自變量，進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)文化程度與依從性獨立相關(guān)，P=0.01，OR=2.3（95%CI：1.19～4.45），且呈正相關(guān)，即文化程度越高者依從性越好，其余7項因素未達到顯著性水平，見表2。

表2　影響患者依從性因素的logistic回歸分析

3　討論

以AD作為代表的導致認知功能障礙甚至癡呆的人群，日益受到社會的關(guān)注，但不同地區(qū)由于各種因素的差異，對該大類疾病的認知與診治水平存在明顯差異。本研究參照入選標準，通過盡量完備的基線資料收集、相關(guān)輔助檢查及神經(jīng)心理評估，在盡量明確診斷的基礎(chǔ)上，分析了該組患者發(fā)病相關(guān)因素分布情況、認知障礙病因構(gòu)成、疾病嚴重程度分布及治療依從性影響因素。就病因分布而言，AD源性認知障礙占最大比例（為66.67%），其中AD占56.67%。參照2013年度溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院門診病種報表，2013全年初步診斷各種類型認知功能障礙病例總共1 022人次，其中初步診斷AD 808人次，診斷VD 132人次，其他類型認知障礙82人次，故初步診斷為AD患者人次占門診認知障礙人次的79%左右。盡管本研究統(tǒng)計例數(shù)與醫(yī)院報表中統(tǒng)計就診人次不同，比例有差異，但可看出AD為我院認知功能障礙最大比例人群，是導致認知障礙的首位病因，與其他以醫(yī)院為基礎(chǔ)的人群研究［2-3］結(jié)果相似。既往以我院門診患者為對象的橫斷面研究［4］提示，認知障礙患者發(fā)生率占神經(jīng)內(nèi)科門診就診患者的比率為0.058%，AD源性認知障礙占44%，血管性認知障礙占24%，混合性認知障礙占22%，其他原因占9%，提示AD源性認知障礙為我院門診記憶障礙患者的主要病因，與本研究結(jié)果一致。就病情嚴重程度而言，其中中重度患者合計占56.67%，提示認知障礙患者總體還是存在就診延遲情況，與人群疾病認知度不高及患者家屬重視程度低直接相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)MCI患者所占比率較低（為18%），如何更好地識別該部分患者并改善其預后，提高其向良性方向轉(zhuǎn)歸的比率，是臨床醫(yī)師共同面臨的課題［5-6］。

受教育程度被認為是認知障礙發(fā)病的重要相關(guān)因素［7］。本組認知障礙患者資料中，低文化程度者占比率大，中學以下文化程度占82%，其中文盲占25%，雖未設(shè)置對照進行對比分析，但也提示了低文化程度者更易出現(xiàn)認知障礙。既往隨訪研究［8］顯示，在控制了年齡、性別因素之后，低教育者癡呆發(fā)生的危險性是高教育者的2倍（RR=2.0，95%CI=2.1～3.3）。本研究通過logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)文化程度與患者治療的依從性獨立相關(guān)。提示文化程度不僅在認知障礙發(fā)病中起重要作用，也影響患者治療的依從性。研究結(jié)果與一項在印度認知障礙人群中開展的研究結(jié)果［9］類似，提示低教育程度人群中更有必要做好疾病宣教以改善疾病的預后。新近發(fā)表的歐洲人群抗癡呆藥物治療依從性的研究［10］，通過對557例AD患者隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，AD患者中斷治療主要與患者行為紊亂、MMSE評分下降及AD癥狀相關(guān)性住院等因素有關(guān)，但該研究主要側(cè)重于抗癡呆藥物治療依從性觀察。本研究主要側(cè)重于疾病管理，研究的主要觀察指標不同，且觀察人群總體受教育程度不同及醫(yī)療衛(wèi)生制度不同，故研究結(jié)果存在差異。

盡管目前尚缺乏根治癡呆的藥物，但早期診斷以及良好的疾病管理可以改善患者的預后。盡管本研究樣本量不大，隨訪觀察期仍較短，可能還有其他潛在影響患者依從性的因素未列入，但本研究提供的資料可為本地區(qū)針對該類疾病患者的臨床治療和研究提供一些參考。

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［2］Zhang ZX， Zahner GE， Román GC， et al. Socio-demographic variation of dementia subtypes in china: Methodology and results of a prevalence， study in Beijing， Chengdu， Shanghai，and Xi， an［J］. Neuroepidemiology， 2006， 27（4）: 177-187.

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（本文編輯:丁敏嬌）

Investigation for distribution of the patient suffered with cognitive disorder and the compliance of those patients at memory clinic of neurology

FENG Liang1， WU Wenxiu2， XIE Ying3， WANG Zhen1， XIAO Meijuan1，HE Jincai1.
1.The First Department of Neurology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou， 325015； 2.Department of Rehabilitation， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou， 325015； 3.Department of Psychiatry， the First Affiliated Hospital of Yangtze University， Jingzhou，434000

Objective: To observe the distribution of the outpatients suffered with cognitive disorder atmemory clinic of neurology in our hospital. To find the factors which effected on the compliance of those patients. Methods: Consecutive cases of outpatients complaining with cognitive disorder at neurology clinic were collected from Nov. 2012 to Jan. 2013， the different causes for cognitive disorder of patients were definited and the degree of severity was described.2. Prospective following-up: all the cases were followed up to 56±7 days after registration， the factors with effected on the compliance of the patients were collected， non-conditional logistic regressions analysis was adopted as statistical method. Results: Total 93 cases complaining with memory disorder were screened， 60 patients with cognitive disorder were chosen， among them there were 40 cases of Alzheimer’s disease （AD） type， with the percent of 66.67%， 7 cases with cognitive impairment of vascular type， 2 cases of frontotemporal dementia （FTD）， and 11 cases of other causes. Account to the degree of the severity， there were 11 cases with mild cognitive impairment （MCI）， the percent was 18.33% and the cases of middle-severe patient were 34， the percent was 57%. By the study of the 8 possible factors， it showed that the degree of education was the independent factor （P=0.01， OR=2.3， 95%CI: 1.19～4.45） for the compliance of those patients. Conclusion: Cognitive impairment of AD type is the first cause of the patients with cognitive disorder at our memory clinic， middle-severe cognitive disorder patients take a high percent， the degree of education is the independent factor for compliance of the patients.

cognitive disorder； memory clinic； Alzheimer’s disease； vascular dementia； compliance

R74

B DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.11.012

2015-03-30

溫州市科技局科研基金資助項目（Y20120152）。

馮靚（1979-），女，浙江義烏人，主治醫(yī)師，講師，碩士。

何金彩，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師，Email：hjc@wmu.edu.cn。