卜彩菊，何英煜，劉 琴，茅傳蘭，龐永慧

全程功能鍛煉對乳腺癌根治術后患側(cè)上肢水腫的影響

卜彩菊，何英煜，劉 琴，茅傳蘭，龐永慧

［目的］探討全程功能鍛煉對乳腺癌根治術后患側(cè)上肢水腫的影響。［方法］將180例乳腺癌根治術病人隨機分為對照組90例和觀察組90例，對照組行常規(guī)護理;觀察組手術前觀看乳腺癌術后功能鍛煉DVD光盤并由護士指導練習，術后自病人清醒后開始直到出院后接受系列的功能鍛煉;測量兩組病人健側(cè)與患側(cè)上肢各部位周徑，比較兩組病人患側(cè)上肢水腫發(fā)生程度。［結(jié)果］觀察組患側(cè)上肢水腫的發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。［結(jié)論］全程功能鍛煉能有效降低乳腺癌根治術后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生。

全程功能鍛煉;乳腺癌根治術;患側(cè)上肢水腫;影響

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來，發(fā)病率明顯上升，并且呈年輕化趨勢，已成為女性惡性腫瘤首位。目前，手術治療仍是乳腺癌的主要治療手段［1］。乳腺癌根治術后，患側(cè)上肢由于淋巴及血液回流障礙容易引起上肢水腫，發(fā)生率為5%～40%［2］。術后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生，常導致患側(cè)上肢功能障礙、活動受限，嚴重影響病人生活質(zhì)量。為探討全程功能鍛煉對乳腺癌根治術后患側(cè)上肢水腫的影響，本研究選擇2010年3月—2011年4月對我院90例乳腺癌根治術后病人實行全程功能鍛煉，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月—2011年4月在我院行乳腺癌根治術病人180例。納入標準:首次住院病人;無嚴重的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病;年齡18歲～70歲，小學以上文化程度，卡氏評分80分以上;全部病人知情同意，自愿參與本研究;術后經(jīng)病理診斷為乳腺癌;病人術前患側(cè)上肢各部位周徑均在正常范圍內(nèi)，雙上肢活動正常。排除標準:術中快速冰凍診斷為乳腺良性腫瘤，非根治性手術;已有遠處轉(zhuǎn)移;經(jīng)化療后手術者;一般情況差，不能耐受手術者;延遲拔腋下引流管、延遲拆線和術后傷口愈合不良病人;因個人原因未按要求完成各時段功能鍛煉者。入選的病人均為女性病人，利用隨機數(shù)字表將病人隨機分為兩組。對照組90例，年齡25歲～70歲(50.0歲±4.7歲);病變部位左側(cè)40例，右側(cè)50例;手術方式:乳腺癌根治術38例，改良根治術52例。觀察組90例，年齡23歲～69歲(49.0歲±4.5歲);病變部位左側(cè)32例，右側(cè)58例;手術方式:乳腺癌根治術31例，改良根治術59例。觀察組病人術后安排住進二樓恢復室，對照組病人術后安排住進一樓恢復室。兩組年齡、性別、病程、病情程度等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組干預方法 病人術后接受原有術后護理常規(guī)護理，術前責任護士采用口頭宣教和書面健康教育資料相結(jié)合方式對病人進行健康教育，術后第1天～第3天責任護士指導病人進行功能鍛煉如轉(zhuǎn)動腕關節(jié)和握拳活動;拔腋下引流管后做本科室現(xiàn)有的6節(jié)功能鍛煉操。第1節(jié):患側(cè)上肢盡量伸直做握拳活動;第2節(jié):患側(cè)上肢盡量伸直做屈肘運動;第3節(jié):做轉(zhuǎn)動肩關節(jié)運動，肩關節(jié)先向前轉(zhuǎn)動360°，再向后轉(zhuǎn)動360°;第4節(jié):健側(cè)的手握住患側(cè)的手，從下而上做上舉運動;第5節(jié):摸耳運動，從患側(cè)耳跨過頭頂摸到對側(cè)耳;第6節(jié):爬墻運動，病人面向墻壁，腳的前端距墻壁30 cm，雙手從平肩開始，從低到高向上爬，反復練習，直至達到最大高度。爬墻練習時注意，病人不準踮起腳尖，足跟不離開地面(主要活動指關節(jié)、肘關節(jié)和肩關節(jié))。以上6節(jié)功能鍛煉操每次做4個8拍，每天2次。

1.2.2 觀察組干預方法 ①病人在手術前觀看乳腺癌術后功能鍛煉DVD光盤，并由責任護士指導練習，熟悉全過程功能鍛煉的方法;②術后由責任護士結(jié)合圖片資料向病人一對一講解并示范漸進式患側(cè)上肢功能鍛煉的方法，術后24 h內(nèi)，病人清醒后將患側(cè)上肢置于功能位，責任護士指導病人練習患側(cè)上肢腕關節(jié)以下手指活動，如練習伸指，從拇指開始，依次到小指展開，再練習屈指，從小指依次順序到拇指屈曲，4 h～6 h練習1次，每次10下;③術后第1天～第3天轉(zhuǎn)動腕關節(jié)和做握拳活動，每天2次，每次50下;④術后第4天至拔除腋下引流管當天做屈肘運動(即前臂動、上臂不動的屈肘)，每天2次，每次10 min;⑤拔除腋下引流管后第1天，如傷口無滲液者，先在前臂、肱二頭肌、三角肌和肩峰處進行按摩，待肌肉放松后開始做護理常規(guī)的6節(jié)功能鍛煉操(與對照組相同)，以上6節(jié)功能鍛煉操均配合音樂，播放DVD光盤，每次做4個8拍，每天2次，由責任護士對病人進行一對一的講解、演示和指導，遵循循序漸進的原則;⑥拆線后進行患側(cè)上肢按摩:病人平臥，患肢手抓住懸繩，使上肢與軀干成60°角，用健側(cè)手握住患側(cè)手臂，自遠端向近端按摩，每天2次，每次10 min;另外要增加全身運動，如播放DVD光盤做頭頸運動、肩腰運動、四肢伸展運動、胸腰運動;⑦出院后(于出院前指導病人掌握)進行拔腋下引流管后的6節(jié)功能鍛煉操和拆線后增加的全身運動，每天2次，每次30 min;所有的鍛煉均以DVD光盤配優(yōu)美動聽的音樂。運動中以患側(cè)上肢無疼痛感、運動后無勞累感等不適為宜。同時為符合納入標準的病人建立個人檔案，及時做好術前和術后患側(cè)上肢各部位周徑的測評工作。

1.2.3 評價方法 本研究選用適用于臨床的臂圍測量法［3］，對兩組病人術前1 d、術后第14天、術后1個月和術后2個月用皮尺準確測量兩組病人健側(cè)和患肢腕橫紋上5 cm、肘橫紋上下各5 cm、肩峰下5 cm 4個部位上肢周徑并以厘米(cm)為單位記錄，以此數(shù)據(jù)評估水腫程度(分為無水腫、輕度、中度、重度)。水腫程度:①無水腫為無不適感，柔軟程度與健肢無差別，測量各周徑，與對側(cè)無差別;②輕度為自覺患肢腫脹感，柔軟程度較健肢差，測量各周徑，比對側(cè)長3 cm以內(nèi);③中度為患肢明顯腫脹，柔軟程度差，有疼痛感，測量各周徑，比對側(cè)長3 cm～5 cm;④重度為患肢明顯腫脹，皮膚顏色發(fā)紅，柔軟度差，患肢硬，疼痛，測量各周徑大于5 cm［4］。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件進行分析，計數(shù)資料兩樣本率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人患側(cè)上肢水腫情況比較 術前1 d兩組病人患側(cè)上肢均無水腫。術后第14天兩組病人患側(cè)上肢水腫情況比較見表1。

表1 術后第14天兩組病人患側(cè)上肢水腫情況比較 例(%)

2.2 術后1個月兩組病人患側(cè)上肢水腫情況比較(見 表2)

表2 術后1個月兩組病人患側(cè)上肢水腫情況比較 例(%)

2.3 術后2個月兩組病人患側(cè)上肢水腫比較情況(見 表3)

表3 術后2個月兩組病人患側(cè)上肢水腫情況比較 例(%)

3 討論

3.1 患側(cè)上肢水腫發(fā)生的原因 患側(cè)上肢水腫是乳腺癌根治術后并發(fā)癥之一，淋巴水腫是因淋巴液回流障礙，淋巴液在組織間隙滯留，引起相關部位組織腫脹。而上肢水腫發(fā)生的原因:①淋巴回流受阻，乳腺癌根治術中腋窩淋巴結(jié)清掃術(ALND)切除了腋窩淋巴組織，阻斷了上肢淋巴液回流的通路，長時間會引起皮膚及皮下組織增厚、水腫及纖維組織增生;手術后腋窩積液、感染、瘢痕攣縮，也會阻礙上肢淋巴液回流和靜脈血液回流。②手術、輸液、化療等操作引起靜脈內(nèi)膜炎癥、纖維化及管壁增厚甚至管腔閉塞，從而導致靜脈血液回流受阻。③乳腺癌根治術后胸帶加壓包扎過緊，會壓迫淋巴管和靜脈，阻礙淋巴和血液回流［5］。④病人個人相關因素，如年齡、體質(zhì)量等［6］。其中，患側(cè)上肢淋巴液回流受阻是較為常見的重要原因。

3.2 全程功能鍛煉可以降低患側(cè)上肢水腫的發(fā)生

臨床上對于乳腺癌根治術后患側(cè)上肢淋巴水腫治療方法較多，但仍然缺乏徹底的解決方法，所以預防乳腺癌術后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生最為重要［7］。術后早期整體和系統(tǒng)的功能鍛煉可以促進淋巴和血液回流，促進患側(cè)上肢的功能恢復，預防水腫的發(fā)生［8］。病人術后由于自身胸部改變、切口疼痛等原因，容易出現(xiàn)心理上的失落，常表現(xiàn)為睡眠差、不愿活動等術后不良心理反應［9］。病人出現(xiàn)的不良心理會影響早期功能鍛煉的進行，所以術前對病人進行健康教育是極為必要的，要使病人能夠重視淋巴水腫，加強與醫(yī)護人員的合作。在本研究中安排觀察組病人手術前觀看乳腺癌術后功能鍛煉DVD光盤，并由責任護士指導練習，熟悉全過程功能鍛煉的方法，以此加強對病人的健康教育，讓病人熟悉術后康復計劃并掌握正確的功能鍛煉方法，緩解病人心理壓力，重視淋巴水腫，提高病人功能鍛煉依從性，提高療效。從研究結(jié)果可見，術后第14天兩組病人患側(cè)上肢水腫發(fā)生情況比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組患側(cè)上肢水腫的發(fā)生低于對照組，全程功能鍛煉可以降低乳腺癌根治術后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生。

3.3 堅持早期、系統(tǒng)、完整的全程功能鍛煉可以有效降低術后水腫的發(fā)生 本研究重視早期功能鍛煉，堅持系統(tǒng)和完整的全程功能鍛煉，嚴格遵循循序漸進的原則。術后24 h內(nèi)，病人清醒后將患側(cè)上肢置于功能位，指導病人練習腕關節(jié)以下手指活動，主要鍛煉手指的功能;術后第1天～第3天主要鍛煉手掌和手腕的功能，以促進指關節(jié)、指骨關節(jié)、肌肉和神經(jīng)的活動;術后第4天至拔除腋下引流管當天，主要鍛煉肘關節(jié)的功能，做屈肘運動，有效刺激淋巴循環(huán);拔除腋下引流管后第1天，如傷口無滲液者，先對前臂、肱二頭肌、三角肌和肩峰處進行按摩，使肌肉放松，刺激病人淋巴系統(tǒng)，抑制淋巴液的聚集，促進淋巴液的回流［10］;配合音樂做功能鍛煉操，在不影響皮瓣愈合的情況下使肌肉發(fā)生主、被動節(jié)律性收縮和松弛，肌肉有節(jié)律的收縮和松弛可以促進靜脈血液和淋巴組織液的有效回流，減少水腫，減少肌肉粘連，防止肌肉萎縮［11］;拆線后，堅持對患側(cè)上肢的按摩，通過規(guī)律的按摩進一步促進淋巴液有效回流，同時根據(jù)自身康復情況適當適時地增加全身運動的功能鍛煉，起到進一步預防水腫發(fā)生、減輕水腫的作用。由研究結(jié)果可見，術后1個月兩組病人患側(cè)上肢水腫情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，觀察組病人患側(cè)上肢水腫的發(fā)生率明顯低于對照組。

早期、全程、系統(tǒng)的功能鍛煉，結(jié)合病人具體康復情況在不同時段制定不同的鍛煉計劃，嚴格遵循循序漸進的原則，可以有效地預防水腫的發(fā)生。從手術前至出院后對病人進行持續(xù)的指導和關注，術前向病人講解功能鍛煉的重要性和功能鍛煉內(nèi)容，并讓病人觀看相關DVD，有助于提高術后病人鍛煉依從性，提高鍛煉效果;而術后一對一的個體化指導，進一步保證了全程功能鍛煉的有效進行，確保每例病人都能做到正確有效地進行患側(cè)上肢功能鍛煉。出院前指導病人掌握出院后的鍛煉內(nèi)容，保證病人可以掌握出院后自身鍛煉內(nèi)容及要點?；紓?cè)上肢淋巴水腫可發(fā)生在手術后任何時期，所以循序漸進、持之以恒的全程功能鍛煉、定時評估康復情況并記錄效果、隨時根據(jù)具體情況修改鍛煉計劃，對于預防乳腺癌根治術后患側(cè)上肢水腫有重要意義，由本研究結(jié)果可見，術后2個月兩組病人患側(cè)上肢水腫情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組病人患側(cè)上肢水腫的發(fā)生率明顯低于對照組，說明全程功能鍛煉能有效降低乳腺癌根治術后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生。

［1］ 雷秋模.實用乳腺病學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:430.

［2］ 胡雁，陸箴琦.實用腫瘤護理［M］.第2版.上海:上?？茖W技術出版社，2013:266.

［3］ 趙賽，孟繁潔.乳腺癌術后淋巴水腫的測量和評估研究現(xiàn)狀［J］.中華護理雜志，2013，48(6):558－560.

［4］ 李樹玲.乳腺腫瘤學［M］.北京:科學技術文獻出版社，2007:579.

［5］ 張保寧.乳腺腫瘤學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:288.

［6］ 王玲，李慧萍，王本忠.乳腺癌術后上肢淋巴水腫危險因素的研究現(xiàn)狀［J］.中華腫瘤防治雜志，2012，19(13):1036－1040.

［7］ 陳如男，袁長萍.乳腺癌術后上肢淋巴水腫的護理研究進展［J］.護理研究，2012，26(5B):1254－1256.

［8］ 馬蘭，李惠萍.乳腺癌根治術后患肢功能鍛煉的研究現(xiàn)狀［J］.護理學雜志，2012，27(14):95－97.

［9］ 呂鴻琴.乳腺腫瘤切除患者的心理問題調(diào)查及護理對策［J］.中國實用護理雜志，2012，28(12):72.

［10］ 智紅玲，趙俊梅，劉燕.乳腺癌術后早期行功能鍛煉結(jié)合手法按摩對預防上肢水腫的臨床效果觀察［J］.中國藥物與臨床，2012，12(10):1350－1352.

［11］ 李少蘭，陳瑞珍，阮曉玲.分期功能鍛煉對乳腺癌根治術后患側(cè)上肢功能恢復的影響［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(1):97－99.

(本文編輯 孫玉梅)

Influence of full functional exercises on affected side of upper limb edema in patients after radical mastectomy

Bu Caiju，He Yingyu，Liu Qin，et al(Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Guangxi 530021 China)

Objective:To probe into the influence of full functional exercises on affected side of upper limb edema in patients after radical mastectomy.Methods:A total of 180 patients accepted radical mastectomy were randomly divided into control group and observation group 90 cases each.Patients in control group

routine nursing care.Patients in observation group watched a DVD CD on breast cancer postoperative functional exercises before operation and practiced guided by nurses.And patients received series of functional exercises since awake up until discharged from hospital.The circumference of all parts of upper extremities(healthy and cured sides)of each patient was measured in both groups.And to compare edema degree of cured upper limb of patients between the two groups.Results:The occurrence of affected side of upper limb edema of observation group was lower than that of control group(P＜0.05).Conclusion:Full functional exercises can effectively reduce the incidence of affected side of upper limb edema in patients after radical mastectomy.

full functional exercises;radical mastectomy;affected side of upper limb edema;influence

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009－6493.2015.04.016

1009－6493(2015)02A－0436－04

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳立項科研課題，編號:Z2008236。

卜彩菊，護士，碩士研究生在讀，單位:530021，廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院;何英煜、劉琴、茅傳蘭、龐永慧(通訊作者)單位:530021，廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院。

2014－10－23;

2015－01－09)