黃德欽，曾鐵英

ICU病人身體約束真實體驗的質(zhì)性研究

黃德欽，曾鐵英

［目的］了解ICU病人在身體約束期間的真實感受，以引導(dǎo)醫(yī)護人員為身體約束病人提供更好、更人性化的護理。［方法］采用現(xiàn)象學(xué)研究與參與式觀察相結(jié)合的方法，深入訪談了13例ICU身體約束病人。［結(jié)果］運用主題分析法，歸納出3個主題:身體約束相關(guān)的情感體驗、軀體活動障礙、對身體約束的態(tài)度。［結(jié)論］醫(yī)護人員應(yīng)深入了解身體約束病人的感受和身心需求，最大限度地減少其不必要的痛苦，促進病人身心舒適、保護病人權(quán)益。

ICU;身體約束;心理體驗;質(zhì)性研究

身體約束(physical restraint)是臨床常見的護理措施之一，在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用較為廣泛。有數(shù)據(jù)顯示，ICU的身體約束使用率高達39.04%［1］，以攜帶氣管插管及各種重要引流管道、譫妄躁動的病人為主。對此類病人實施身體約束，主要是為了保護病人安全，防止拔管自傷等不良事件發(fā)生。但是，不少研究發(fā)現(xiàn)，身體約束在使用過程中嚴重限制了病人的自由活動，導(dǎo)致病人出現(xiàn)各種消極的身心反應(yīng)［2］，出現(xiàn)保護過度的現(xiàn)象。目前，國內(nèi)關(guān)于身體約束方面的研究多以量性為主，而對于ICU病人身體約束心理體驗的質(zhì)性研究較為少見。本研究采用深度訪談法，通過了解ICU病人在被實施身體約束期間的真實感受，探討身體約束實施過程中可能存在的問題，以期為醫(yī)護人員制定相關(guān)措施，規(guī)范并減少身體約束的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以現(xiàn)象學(xué)研究法［3］為指導(dǎo)，采用立意取樣法，依據(jù)質(zhì)性研究資料飽和即結(jié)束訪談為原則，選取2013年12月—2014年4月就診于武漢市某三級甲等醫(yī)院綜合ICU、神經(jīng)科ICU、呼吸科ICU、心胸外科ICU等科室的身體約束病人13例。研究對象的納入標(biāo)準為:①對本研究知情同意;②年齡≥18歲;③思維清晰，精神、記憶力正常，具有一定的理解表達能力;④近1周內(nèi)有過身體約束經(jīng)歷。排除溝通交流障礙者如正在進行氣管切開、氣管插管和面罩通氣治療的病人。研究對象基本情況見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 研究方法 采用面對面、半結(jié)構(gòu)式深度訪談法收集資料［4］，避開病人接受治療護理操作較為頻繁的時段和病人躁動、激烈反抗等情緒不穩(wěn)的情況，選擇科室較為安靜、治療操作較少、病人情緒比較平穩(wěn)的時候進行訪談。訪談主要圍繞“被約束時您有什么感受和想法?請從身體和心理方面談一談”進行，訪談過程中注意病人語氣、面部表情等非語言信息并及時記錄。采用鼓勵、目光注視、探查、澄清等交流技巧，力爭獲得較為詳盡的信息。訪談接近尾聲時，和受訪者圍繞“對于本次訪談，您有什么想法和意見?”進行討論，以獲取額外信息。此外，由于研究者本人在綜合ICU實習(xí)，得以結(jié)合參與式觀察法，對研究對象在身體約束期間的情緒變化和行為表現(xiàn)進行較為直觀的觀察和了解。

1.3 資料整理與分析 訪談結(jié)束后及時轉(zhuǎn)抄錄音、整理筆錄信息，并采用質(zhì)性研究分析法分析所得資料。整體閱讀筆錄資料，并對資料進行開放性編碼、軸向性編碼和選擇性編碼，析出主題和次主題［3］。分析資料的同時，發(fā)掘出病人尚未闡述完全的主題信息，建立研究備忘錄，并在下一次訪談時進行探討。通過不斷的訪談、分析、思考，完成主題分析流程。

1.4 倫理問題與質(zhì)量控制 倫理方面，在開展本研究前，向目標(biāo)科室護士長解釋說明研究目的、對象及內(nèi)容等信息，在獲得護士長許可的情況下，征得責(zé)任護士同意，接著向病人介紹本課題情況和研究可能帶來的獲益和風(fēng)險。為防止侵犯研究對象隱私、保護其自主選擇權(quán)，均以編號代替病人姓名。同意錄音的，進行錄音;不同意者，研究者對訪談內(nèi)容進行筆錄。

研究質(zhì)量控制方面，采用三角交叉檢測法［3］，即質(zhì)性研究中兩種或以上研究方式相結(jié)合的方法(本研究采用深度訪談和參與式觀察法)，能更準確、更全面地了解研究對象的真實感受和想法。研究資料的獲得是建立在與個案建立相互信任、保守秘密的基礎(chǔ)上的。此外，訪談和觀察資料的整理分析是由兩名質(zhì)性研究方法和技巧較為成熟的研究人員分別進行的，對整理分析不一致處進行討論、跟蹤原研究對象求證補充。

2 結(jié)果

2.1 身體約束相關(guān)的情感體驗

2.1.1 正性體驗

2.1.1.1 感到安全 訪談中部分病人表示支持醫(yī)護人員在其意識不清、譫妄躁動的情況下實施身體約束措施。這是因為護士在實施身體約束時會向病人解釋約束原因如預(yù)防無意識的拔管、墜床等。病人也認為身體約束對于預(yù)防此類不良事件的發(fā)生是有效的、必要的，能夠保護自身安全。病人11:“約束一下還是安全些。怕自由活動影響治療。”病人9:“我的看法是(身體約束的使用)對的。因為不約束手亂動，會把管子拔了……”

2.1.1.2 沒什么感受 訪談過程中，一些受訪者很少談及身體約束的感受。如長時間禁食、禁水的病人，當(dāng)前最大的需要是滿足其喝水、進食等生理需求，加上約束較松，反而對身體約束關(guān)注很少，也沒有心情去談及身體約束感受。病人13:“沒什么……還好。我要喝水……給我點水……”。行大手術(shù)的清醒病人，因為極度擔(dān)心身體狀況、手術(shù)成功與否等關(guān)乎生命安全的問題，幾乎不會關(guān)注身體約束。這也可能與護士約束較為得當(dāng)，沒有給病人增加額外的痛苦有關(guān)。病人7:“當(dāng)時要開刀，腸梗阻，主要擔(dān)心病情，(對于身體約束)沒覺得什么?！?/p>

2.1.2 負性體驗

2.1.2.1 煩躁 病人的躁動激惹狀態(tài)，一方面可能是因為疾病本身的影響或藥物的副反應(yīng);另一方面，也可以是身體約束本身引起［5］。病人由于身體活動受限、身體不適或內(nèi)心不接受身體約束，出現(xiàn)煩躁等不適感。病人12:“活動不方便，起不來，感覺有點煩，心里有點不舒服?！辈∪?:“那個……煩躁。感覺煩躁。就覺得……不讓你動……就覺得。”而因為煩躁試圖掙脫約束的行為可能會導(dǎo)致更為嚴格的約束，從而進入約束—煩躁—約束的惡性循環(huán)。病人8:“綁得越緊，心里越不舒服，越要掙扎。當(dāng)時捆得緊，疼啊。”

2.1.2.2 屈辱感 感覺屈辱的受訪者大多意識清楚，對身體約束具有良好的感知力。病人往往覺得自尊受損，認為把人約束起來和對待牲畜沒什么區(qū)別。病人6:“太不人道了!(皺眉痛苦狀)……農(nóng)村殺豬的你見過吧?殺豬時才會把手腳捆起來?！辈∪?0:“和監(jiān)獄的犯人有什么區(qū)別?我不是犯罪的，為什么要捆我?!我又不傻，不會自己拔管子的?！?/p>

2.1.2.3 害怕、回避 訪談過程中部分受訪者出現(xiàn)害怕和回避心理。陌生、緊張的ICU環(huán)境，加上限制病人人身自由的身體約束措施，深化了病人的恐懼心理。病人1:“很害怕。害怕ICU，進來時知道一個病人死了，很怕…手綁起來很怕。”身體約束對病人造成的心理創(chuàng)傷使得病人不愿回憶、避而不談。病人6:“現(xiàn)在過去了，不約束了，不想談這個?！辈∪?:“別再問了吧，不想再想了?！?/p>

2.2 軀體活動障礙

2.2.1 身體活動受限的不適感 由于身體約束病人在較長的時間內(nèi)保持同一姿勢或只能在極小的范圍內(nèi)活動，大部分受訪者表示出現(xiàn)腰背酸痛、肢端腫脹、麻木不適等癥狀。這也可能與護士未及時放松約束、協(xié)助病人活動肢體有關(guān)［6］。病人12:“側(cè)著也不能。身上不舒服，長時間一個姿勢酸脹。腰疼，時間長了腰疼得厲害。兩手活動不開?！辈∪?:“不舒服，手不能動，麻痹了?！?/p>

2.2.2 妨礙自理 部分受訪者表示，由于肢體活動受限，自理能力大大降低，不能自行進行拿紙揩痰、拿水杯喝水等日常生活自理活動。病人7:“我有風(fēng)心病，怕感冒發(fā)熱，被子沒蓋好，我做手勢(做招手狀)，讓護士過來，幫我蓋被子……許多事都做不了。嘴里有口水，不能吐出來，要讓護士拿紙幫我擦。手不能動，不能翻身。”病人8:“手不能活動，吐痰要用手拿紙(指了指嘴)?！?/p>

2.3 對身體約束的態(tài)度 約50%(7/13)的受訪者對身體約束持反對態(tài)度，“不同意”護士對其實施身體約束。這與Martín Iglesias等［7］的研究結(jié)論不一致，可能與本研究受訪者約束時間較長、約束部位較多有關(guān)。3例受訪者持中立態(tài)度，即支持醫(yī)護人員在其意識不清、譫妄躁動時進行身體約束，以預(yù)防拔管、配合手術(shù)治療，但不支持在其意識清楚時約束。病人4:“手術(shù)時可以，因為要固定嘛。但是清醒了就別弄了。”病人3:“同意不清楚的時候(約束)，醒了就不想(約束)了?！贝送?，有2例病人支持身體約束，認為身體約束保護病人安全，是必要的選擇;1例病人沒有表明態(tài)度。

3 討論

3.1 關(guān)注病人的心理需求 訪談發(fā)現(xiàn)，病人關(guān)于身體約束的負性體驗多于正性體驗。這與Wong等［8］的研究結(jié)論一致。護士出于預(yù)防拔管、墜床等安全角度對病人實施身體約束，是為病人的利益考慮。然而，病人由于身體約束引發(fā)煩躁、屈辱、害怕、回避等創(chuàng)傷性體驗，與護士使用身體約束的初衷相矛盾。護士應(yīng)主動與病人溝通，了解病人的感受，對于煩躁和自尊受損的病人，向其耐心解釋身體約束的必要性，安撫病人情緒，減少負性體驗。此外，從訪談中可知讓病人感到害怕的除了身體約束還有ICU環(huán)境因素如其他病人的死亡等，醫(yī)護人員應(yīng)該及時識別并處理導(dǎo)致病人產(chǎn)生負性心理的這些因素，促進病人康復(fù)［9］。需要注意的是，對身體約束表示“沒什么感受”的病人，也需要醫(yī)護人員去關(guān)注，因為病人此時可能存在更為迫切需要解決的問題或嚴重心理反應(yīng)。醫(yī)護人員應(yīng)及時了解病人身心需求并提供有效支持，使病人在住院期間獲得身心舒適。

3.2 規(guī)范合理使用身體約束 部分受訪者出現(xiàn)肢體酸痛、麻木等身體約束并發(fā)癥可能與護士過度約束有關(guān)。為預(yù)防病人發(fā)生拔管等風(fēng)險行為，護士傾向于對病人實施約束;在病人病情改善時未及時解除約束，從而增加病人的痛苦。因此，制定身體約束使用指南、明確身體約束使用及解除指證，嚴格執(zhí)行定時放松約束并進行身體約束動態(tài)評估，對于防止過度約束、濫用約束是很有必要的［1］。此外，宜采用正確的約束手法和約束手帕等更為人性化的約束工具，減少身體約束并發(fā)癥的發(fā)生。針對身體約束導(dǎo)致的自理障礙方面，醫(yī)護人員應(yīng)多陪伴在病人身旁，采取有效方式與病人溝通交流，及時了解病人需求，盡量滿足其需要;評估病人情況，及時放松約束或使用替代措施，為病人提供自理機會，增強自我控制感和戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3 尊重病人的知情同意權(quán)利 2004年英國危重病學(xué)護士協(xié)會發(fā)表聲明［10］，要求對病人實施身體約束需要病人及家屬的知情同意。本研究中超過一半的受訪者表示不贊同身體約束，可見實施身體約束并非病人的主觀意愿。因此，在實施身體約束前醫(yī)護人員應(yīng)綜合評估病人情況，對于意識清楚的病人，需尊重病人意愿，與病人做好溝通;對于意識不清、譫妄躁動的病人，待病人清醒后及時解釋身體約束原因并評估病人，必要時適當(dāng)放松或解除約束。Gastmans等［11］指導(dǎo)護士在實施身體約束前對病人進行倫理評估，找出并處理可能存在的倫理問題，較好地保護了病人的倫理權(quán)利。

4 小結(jié)

身體約束必須被充分證明是正當(dāng)?shù)?、恰?dāng)?shù)?，只有在其他方法均無效的情況下才能使用。這就要求醫(yī)護人員在對病人實施身體約束前慎重考慮，盡量少用或不用身體約束，以減少給病人帶來的不良影響。本研究受訪者多為ICU病情較輕或恢復(fù)良好者，訪談時均意識清楚、具有較好的理解溝通能力，尚缺乏對病情危重、意識不清病人身體約束感受的了解。此外，訪談是在醫(yī)院ICU或普通病房進行的，研究者與病人面對面交流身體約束感受，護士、家屬或病友在場打破了談話的隱私性，可能會使訪談資料的真實性受到干擾，影響研究質(zhì)量。由于本次訪談是在同一家醫(yī)院進行，然而不同醫(yī)療機構(gòu)其身體約束文化可能存在差異，病人的身體約束體驗可能也會有所不同。因此，期待進一步的研究擴大研究對象范圍，注重訪談的隱私性，以獲取更為真實的資料。

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(本文編輯 孫玉梅)

A qualitative study on real experience of ICU patients on physical restraint

Huang Deqin，Zeng Tieying(Tongji Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China)

Objective:To know about the true feelings of physically restrained patients in ICU，so that medical personnel could provide better and more humane care for them.Methods:A total of 13 patients with physical restraints in ICU were interviewed by using phenomenological research method combined with participant observation.Results:Three themes were summarized by using thematic analysis as physical restraints－related emotional experiences，physical activity disorder and the attitude toward physical restraints.Conclusion:Medical personnel should understand the feelings and demands of physically restrained patients，so that it can reduce the sufferings of patients as much as possible，promote the patients’physical and mental comfort and protect patients’rights and interests.

ICU;physical restraint;psychological experience;qualitative research

黃德欽，碩士研究生在讀，單位:430030，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院;曾鐵英(通訊作者)單位:430030，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院(護理部)。

2014－09－04;

2015－01－06)

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009－6493.2015.04.013

1009－6493(2015)02A－0426－04

湖北省自然科學(xué)基金項目，編號:2013CFB148。