王森（江蘇大學(xué) 管理學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江212013）

我國居民的就醫(yī)行為及其影響因素研究
——基于CHNS調(diào)查面板數(shù)據(jù)的分析

王森
（江蘇大學(xué) 管理學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江212013）

本文利用CHNS調(diào)查數(shù)據(jù)對我國居民就醫(yī)行為中的疾病意識(shí)、就醫(yī)主動(dòng)性和醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇問題及其影響因素進(jìn)行研究。研究表明醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和居民的收入水平對就醫(yī)行為都會(huì)產(chǎn)生顯著影響，而且在不同的疾病嚴(yán)重程度下，這些影響會(huì)出現(xiàn)較大差異，說明各因素對就醫(yī)行為的影響是復(fù)雜的。因此，改善居民的就醫(yī)行為需要采取針對性的對策。

就醫(yī)行為；主動(dòng)性；醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇；Mlogit

為了提高居民健康水平，近年來我國政府不斷加大衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入。針對就醫(yī)過程中的“看病難、看病貴”問題，政府大力推行三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。前者極大地提高了衛(wèi)生服務(wù)的地理可及性，緩解了“看病難”問題；后者則有助于緩解“看病貴”問題。目前，我國三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)基本完善：在農(nóng)村基本實(shí)現(xiàn)了村村有衛(wèi)生室，不出村就可以接受基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；在城市中則由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為居民提供各項(xiàng)基本醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)工作也取得重大成就，截止2011年底，我國參加各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)超過13億，覆蓋率達(dá)95%以上［1］。

保障居民健康水平不僅要提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性，還需要引導(dǎo)居民的就醫(yī)行為。根據(jù)中國家庭營養(yǎng)健康調(diào)查數(shù)據(jù)調(diào)查 （China Health and Nutrition Survey，以下簡稱CHNS）的結(jié)果，我國居民的就醫(yī)行為不盡合理：1.在疾病意識(shí)問題上，在出現(xiàn)發(fā)燒、腹瀉、胃痛等各種癥狀時(shí)，有6.35%的調(diào)查對象沒有認(rèn)為自己生病或受傷①從2009年之前的CHNS調(diào)查中不包括調(diào)查對象是否在四周內(nèi)有各種生理癥狀的調(diào)查項(xiàng)目。。2.在就醫(yī)主動(dòng)性問題上，積極主動(dòng)就醫(yī)的比例仍然偏低。在調(diào)查前的四周內(nèi)確認(rèn)自己患?。ê軅┑膶ο鬄?2031個(gè)，其中有6996個(gè)調(diào)查對象會(huì)去就醫(yī)，只占患病總體的58.15%，另外41.85%的患者或者采取自我治療的手段，或者消極等待疾病自愈。盡管在病情較輕時(shí)依靠身體自愈或自我治療可能是合理的，但是在病情嚴(yán)重的情況下，仍然有20%左右的患者沒有就醫(yī)，說明居民的就醫(yī)缺乏主動(dòng)性。除此之外，許多研究還分析了在醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇問題上，存在大醫(yī)院人滿為患，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療器械、人員閑置現(xiàn)象［2-5］。

這些情況表明，我國居民就醫(yī)行為存在一系列問題。如果不能改善居民的就醫(yī)行為，衛(wèi)生資源就難以充分發(fā)揮它的作用。本文針對居民就醫(yī)行為進(jìn)行研究，力圖識(shí)別各種因素對就醫(yī)行為的作用，為改善我國居民的就醫(yī)行為提出建議。

一、研究綜述

1.國外研究

國外對就醫(yī)行為的研究可以分為就醫(yī)行為影響因素研究和就醫(yī)行為影響模型研究。就醫(yī)行為因素研究大致分為以下三類：一是探討醫(yī)療機(jī)構(gòu)特征對居民就醫(yī)地點(diǎn)選擇的影響。在這里，研究主要集中在醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量對醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響［6-8］。二是探討就醫(yī)者的個(gè)人特征及其家庭特征對醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響［3-5］。三是分析醫(yī)療保險(xiǎn)對居民就醫(yī)地點(diǎn)或方式選擇的影響［10-12］。如Mitchell and Hadley （1997）就研究了美國各種保險(xiǎn)類型對患乳腺癌的女性治療機(jī)構(gòu)選擇的影響［10］，Jowett等（2004）研究了自愿保險(xiǎn)對當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)地點(diǎn)選擇的影響［11］。這些研究所考慮的就醫(yī)行為影響因素已經(jīng)非常全面和深入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者與政府因素對就醫(yī)行為的影響已經(jīng)被許多研究證實(shí)。

在就醫(yī)行為影響模型構(gòu)建方面，國外學(xué)者主要采用離散選擇模型考察患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇。Jowett等（2004）討論了在越南社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對于人們在選擇門診、住院還是自我治療和選擇去公立醫(yī)院、私立醫(yī)院和自我治療這兩種行為的影響［11］。Hanson等（2001）討論了醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格和醫(yī)療質(zhì)量對于居民就診行為的影響［13］。Yip等（1998）采用的是多元logit模型考察患者的收入和保險(xiǎn)特征對于其對村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院選擇行為的影響［14］。從以上研究可以看出，基于就醫(yī)行為的特點(diǎn)，國外就醫(yī)行為影響研究大多采用離散變量回歸模型，特別是logit和probit模型被大量應(yīng)用［15］。

2.國內(nèi)研究

國內(nèi)較早的相關(guān)研究主要是通過數(shù)據(jù)描述方法對影響就醫(yī)行為，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的因素進(jìn)行研究。李寧秀等（2001）討論了患者的年齡、文化程度等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)院級(jí)別選擇影響［16］。劉國祥等（2002）重點(diǎn)關(guān)注了醫(yī)療保險(xiǎn)對就醫(yī)主動(dòng)性和醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響［17］。錢東福等（2008）應(yīng)用混合多選項(xiàng)logit模型分析了落后地區(qū)農(nóng)村患者在自我治療、村診所、私人診所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院等幾種就醫(yī)地點(diǎn)和方式上的選擇及其影響因素［18］。王翌秋和張兵（2009）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇問題進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格顯著影響患者選擇正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的概率，當(dāng)患者疾病嚴(yán)重、健康很差時(shí)更可能去較高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，價(jià)格對醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響變得不顯著。但如果患病不嚴(yán)重，情況則正好相反［5］。江金啟（2013）采取Mlogit對參合前后農(nóng)民患病后的就醫(yī)行為進(jìn)行研究。研究發(fā)現(xiàn)在新農(nóng)合開展較早的2004年，參合農(nóng)民病后更可能選擇到附近的診所就醫(yī)；但是到2006年，參合對農(nóng)民病后去看醫(yī)生的影響不顯著，但提高了他們自我治療的可能性［15］。

從以上研究可以看出，國內(nèi)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇影響因素的研究已經(jīng)相當(dāng)深入，關(guān)注的問題集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇擴(kuò)展和就醫(yī)主動(dòng)性等方面。在模型構(gòu)建方面也在普通logit和probit模型基礎(chǔ)上進(jìn)行了多種探索，這些都為本文的研究提供了有意義的借鑒。值得注意的是，以上研究主要集中在就醫(yī)環(huán)節(jié)，對疾病意識(shí)環(huán)節(jié)的研究還相對缺乏?；诖耍疚膶⒓膊∫庾R(shí)也納入就醫(yī)行為范疇，從整個(gè)就醫(yī)過程角度研究各種因素對就醫(yī)行為的影響。

三、變量說明

1.被解釋變量

本文關(guān)注就醫(yī)過程中的三個(gè)問題：疾病自我診斷問題，就醫(yī)的主動(dòng)性問題和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇問題，分別選擇CHNS調(diào)查中的題項(xiàng)m23、題項(xiàng)m26和題項(xiàng)m27b“你在哪個(gè)醫(yī)院看的??？”作為三個(gè)問題的被解釋變量①具體內(nèi)容參見CHNS調(diào)查問卷。。

2.解釋變量

根據(jù)國內(nèi)外的研究結(jié)果，對就醫(yī)行為產(chǎn)生影響的因素包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量、經(jīng)濟(jì)變量、社會(huì)環(huán)境變量，醫(yī)療衛(wèi)生條件。其中人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量包括年齡、性別、教育、婚姻狀況。家庭是個(gè)人生活的基礎(chǔ)，個(gè)人的行為與家庭有密切關(guān)系。本文將家庭人口規(guī)模作為家庭支持的指標(biāo)納入到模型當(dāng)中。經(jīng)濟(jì)變量包括居民家庭人均收入、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。我國城鄉(xiāng)二元機(jī)構(gòu)還未完全打破，城市和農(nóng)村的生活環(huán)境、生活習(xí)慣存在較大差異，因此居民所在地作為社會(huì)環(huán)境變量納入模型。我國醫(yī)療保險(xiǎn)存在險(xiǎn)種差異和地區(qū)差異，本文只考慮醫(yī)療保險(xiǎn)的有無情況?？紤]到城市中基本每個(gè)街道都建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，農(nóng)村基本已經(jīng)村村有衛(wèi)生室，因此模型不再考慮醫(yī)療服務(wù)的地理可及性的影響。各變量的名稱，編碼與含義見表1。

表1　變量名稱與編碼說明

四、基本模型及計(jì)量結(jié)果分析

對于居民疾病意識(shí)和就醫(yī)主動(dòng)性問題，本文采用logit回歸。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇問題，沒有研究表明各種影響因素對醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響滿足平行斜率假設(shè)［19］。為保證研究的準(zhǔn)確性，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇問題采用Mlogit回歸模型。

1.疾病發(fā)現(xiàn)影響因素

在2004年之后的四次調(diào)查中，大約20%左右的調(diào)查對象在調(diào)查前四周內(nèi)出現(xiàn)發(fā)燒，頭疼等癥狀，存在癥狀的調(diào)查對象比例基本穩(wěn)定。根據(jù)2008年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查對部分地區(qū)居民兩周患病率的調(diào)查，我國居民兩周患病率為18.06%，兩個(gè)數(shù)據(jù)比較接近。

CHNS調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管許多調(diào)查對象出現(xiàn)了各種身體不適的生理癥狀，仍有10%的調(diào)查對象沒有意識(shí)到醫(yī)療需要。本文對疾病意識(shí)影響因素的分析采取普通logit模型，各種因素對疾病意識(shí)邊際影響的結(jié)果見表2。

表2　醫(yī)療需要意識(shí)的回歸結(jié)果（dy/dx）

從表2看出，當(dāng)生理癥狀較輕時(shí)，農(nóng)村居民比城市居民更可能意識(shí)到醫(yī)療需要。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的降低可以提高居民的醫(yī)療需要意識(shí)，而家庭人均收入的增加對醫(yī)療需要意識(shí)有反作用。其它因素對醫(yī)療需要意識(shí)的影響不顯著。當(dāng)生理癥狀一般時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的降低依然能夠顯著提高居民的醫(yī)療需要意識(shí)，家庭規(guī)模的擴(kuò)大則有助于提高居民的醫(yī)療需要意識(shí)，婚姻對于醫(yī)療需要意識(shí)有反作用。當(dāng)生理癥狀嚴(yán)重時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的作用依然顯著，而農(nóng)村居民更可能意識(shí)到自己的醫(yī)療需要。整體上，無論癥狀嚴(yán)重與否，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對居民醫(yī)療需要意識(shí)的作用穩(wěn)定且顯著。

表3　居民就醫(yī)主動(dòng)性情況　單位：%

2.就醫(yī)主動(dòng)性影響因素研究

意識(shí)到就醫(yī)需是就醫(yī)行為的起點(diǎn)，主動(dòng)性的尋求醫(yī)療衛(wèi)生資源可以保證居民有效利保障自身健康。近二十年來，我國居民主動(dòng)就醫(yī)主動(dòng)性的變化情況見表3。

從表3中數(shù)據(jù)可以看出，病情嚴(yán)重程度對居民行為有重要影響。病情不嚴(yán)重的居民，采取消極等待和自我治療的比例明顯高于病情一般和病情嚴(yán)重的居民。近年來，在病情不嚴(yán)重的情況下自我治療居民的比例呈增加趨勢，而在病情嚴(yán)重的情況下，消極等待的比例呈降低趨勢，說明居民就醫(yī)更趨理性。也要注意到，在病情嚴(yán)重的情況下仍然有20%左右的居民沒有求助醫(yī)生，而是采取自我治療或消極等待?；貧w結(jié)果顯示，不同的病情嚴(yán)重程度條件下各因素對就醫(yī)主動(dòng)性的影響不同（表4）。

表4　就醫(yī)主動(dòng)性影響因素的Logit回歸結(jié)果（dy/dx）

在病情較輕和病情嚴(yán)重時(shí)，各因素的影響均不顯著，而在癥狀一般時(shí)，教育、性別、城鄉(xiāng)等都對就醫(yī)的主動(dòng)性有顯著影響。在癥狀嚴(yán)重時(shí)，各因素的影響不再顯著，這可能是在病情嚴(yán)重時(shí)，居民對自己的醫(yī)療需求的評價(jià)較為一致所致。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇影響因素研究

本文以選擇第一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查對象為基準(zhǔn)組進(jìn)行Mlogit回歸?；貧w表明疾病的嚴(yán)重程度、家庭人均收入，年齡、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等因素對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇都會(huì)產(chǎn)生顯著影響（表5）。

（1）病情較輕時(shí)，人均收入的增加，選擇I類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性增加，選擇III類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性減少。城市居民選擇I類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性低于農(nóng)村居民，而選擇II類和III類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性則高于農(nóng)村居民。醫(yī)療保險(xiǎn)增加居民選擇I類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性，降低選擇II類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性，對選擇III類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性影響不大。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格降低會(huì)增加選擇I類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性，降低選擇II和III類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性。其他因素的影響不顯著。

（2）病情一般時(shí)，家庭人均收入的增加同樣會(huì)增加選擇I類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性，同時(shí)選擇III類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性降低。隨著年齡的增加，選擇I類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性增加。城市居民選擇I類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性低于農(nóng)村，而選擇III類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性則高于農(nóng)村。醫(yī)療保險(xiǎn)增加居民選擇I類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性，降低選擇II和III類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的降低會(huì)增加選擇I類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性，減少選擇II類和III類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性。其他因素對居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響不顯著。

（3）病情嚴(yán)重時(shí)，城市居民選擇I類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性小于農(nóng)村居民，而選擇III類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性高于農(nóng)村居民。醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)增加選擇I類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性，同時(shí)選擇II類和III類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性降低。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的降低會(huì)增加居民選擇I類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性，同時(shí)增加選擇II類和III類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性。收入、年齡等因素對醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響不顯著。

表5　居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的回歸結(jié)果

五、結(jié)論與對策

1.在疾病嚴(yán)重程度不同情況下，居民的就醫(yī)行為差異很大，居民的就醫(yī)行為既有合理性的一面，又有不合理的一面。在癥狀嚴(yán)重的情況下依然有超過20%的居民沒有積極就醫(yī)，而是采取等待或自我治療等相對消極的應(yīng)對方式。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上，隨著癥狀嚴(yán)重程度的增加，選擇大醫(yī)院（III類醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的比例從25%增加到40%左右，選擇基層衛(wèi)生站/所（I類醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的比例從50%左右下降到20%。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)對居民的就醫(yī)行為影響顯著。許多研究表明醫(yī)療保險(xiǎn)能夠影響居民對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，本文研究表明醫(yī)療保險(xiǎn)對就醫(yī)主動(dòng)性也有影響，特別是在病情一般的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著提高居民就醫(yī)的主動(dòng)性。無論病情較輕、一般還是嚴(yán)重，醫(yī)療保險(xiǎn)都會(huì)增加居民選擇I類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性，同時(shí)降低選擇II類和III類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性，這與我國在醫(yī)改中實(shí)施的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品零率政策，首診進(jìn)社區(qū)、大病去醫(yī)院等政策有關(guān)。同時(shí)也表明醫(yī)療保險(xiǎn)不僅不是導(dǎo)致居民就診過程中扎堆大醫(yī)院的原因，反而是緩解該問題的方法。

3.經(jīng)濟(jì)性因素對就醫(yī)行為的影響復(fù)雜。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和家庭人均收入對就醫(yī)行為的影響差異明顯。在癥狀較輕時(shí)，家庭人均收入的增加會(huì)降低居民意識(shí)到自身的醫(yī)療需要。另外在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，收入的增加會(huì)增加居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性，降低選擇大醫(yī)院的可能性，家庭人均收入對就醫(yī)主動(dòng)性的影響不顯著。家庭人均收入的增加往往伴隨著時(shí)間投入的增加，而大醫(yī)院較長的排隊(duì)等候時(shí)間可能是導(dǎo)致高收入者更傾向于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對就醫(yī)行為的影響更顯著。在不同的疾病嚴(yán)重程度下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的降低都能夠顯著提高居民的醫(yī)療需要意識(shí)，同時(shí)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇也會(huì)產(chǎn)生顯著影響。雖然醫(yī)療需要缺乏價(jià)格彈性，但是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇問題上價(jià)格的作用非常明顯。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的降低，居民選擇I類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性顯著增加，選擇II類和III類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性則顯著降低。由此可見，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格可以作為規(guī)范和引導(dǎo)居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的重要工具，這也從理論上支持了我國在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行的藥品零差價(jià)政策。

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Analyzing Health Seeking Behavior of Chinese Residents and Their Influencing Factors：Based on CHNS Data

WANG Sen
（School of Management，Jiangsu University，Zhengjiang Jiangsu 212013）

Based on CHNS data，the paper analyzes situation of residents'health seeking behavior，including awareness of health need，initiative of seeking medical service and choice of medical institution.The influencing factors of health seeking behavior are also studied.The research indicates that health insurance，medical service price and income have significant influence to their health seeking behavior.And the influence changes in different state of an illness.Thus，targeted measures should take to improve health seeking behavior.

health seeking behavior；initiative；medical institution choice；Mlogit

R012

A

1007-0672（2015）03-0032-05

2014-11-11

王森，男，山東章丘人，博士，江蘇大學(xué)管理學(xué)院講師，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。