何　軍，楊　建，孟　玲，于紅典，白城伊

（成都醫(yī)學院a.臨床醫(yī)學院·第一附屬醫(yī)院；b.公共衛(wèi)生系，成都610500）

基于洛侖茲曲線和基尼系數(shù)的四川衛(wèi)生資源配置公平性評價

何軍a，楊建a，孟玲b，于紅典a，白城伊a

（成都醫(yī)學院a.臨床醫(yī)學院·第一附屬醫(yī)院；b.公共衛(wèi)生系，成都610500）

目的：考察四川省衛(wèi)生資源配置公平性，為四川衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置提供借鑒。方法：以洛倫茲曲線（Lorenz curve）、基尼系數(shù)（Gini coefficient）對四川省主要衛(wèi)生資源指標（機構(gòu)、床位、衛(wèi)技人員、醫(yī)生、護士）在21個市（州）配置的人口和地域分布進行評價，并對2008—2012年衛(wèi)生資源配置情況進行趨勢分析。結(jié)果：機構(gòu)、床位、衛(wèi)技人員、醫(yī)生、護士人口公平性基尼系數(shù)分別為 0.2254，0.1547，0.4714，0.4546，0.5187；地域公平性基尼系數(shù)分別為0.6438，0.7454，0.7567，0.7514，0.7721；2008—2011年，各衛(wèi)生資源指標均保持平穩(wěn)或呈下降趨勢，2011年人口和地域分布公平性最好，但2012年衛(wèi)生人力資源指標基尼系數(shù)出現(xiàn)反彈，均超過警戒值。結(jié)論：四川衛(wèi)生資源總量實現(xiàn)快速增長，市（州）之間衛(wèi)生資源配置極不均衡，衛(wèi)生人力資源配置亟待優(yōu)化，建議應調(diào)整存量、優(yōu)化增量、合理布局，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性和有效性。

洛倫茲曲線；基尼系數(shù)；衛(wèi)生資源配置；公平性

衛(wèi)生資源配置的公平性，直接關(guān)系到廣大人民群眾基本衛(wèi)生服務的可及性和公平性。四川省作為人口大省、農(nóng)業(yè)大省，地域遼闊，衛(wèi)生資源配置是否合理，是影響廣大群眾能看病、看好病的基礎條件。為了考察四川省衛(wèi)生資源配置情況，本文從2008—2012年全省21個市（州）人口分布和地域分布的角度，應用傳統(tǒng)經(jīng)濟學理論，以洛侖茲曲線（Lorenz curve）、基尼系數(shù)（Gini coefficient）作為評價工具，對四川省主要衛(wèi)生資源配置公平性進行實證研究，以期為四川衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置提供參考依據(jù)。

一、資料與方法

（一）資料來源

研究對象為四川省21個市（州）。研究樣本包括各市（州）人口數(shù)、地域面積、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（醫(yī)生數(shù)、護士數(shù)）等。研究樣本數(shù)據(jù)來源于《四川衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》（2012）、《四川年鑒》（2008—2012）。

（二）研究方法

1.洛倫茲曲線

洛倫茲曲線是美國統(tǒng)計學家洛倫茲提出的一種測量公平性的方法，經(jīng)濟學中用來反映社會收入分配或財富分配公平程度。通過洛倫茲曲線，可以直觀地分析一個國家以及社會收入分配平等或不平等的狀況。其基本原理是，將資源按人口或地區(qū)分為若干等級，按百分構(gòu)成比從小到大排列，分別累計，表示為縱軸；以對應的人口累計比例表示橫軸；連接各點即得到洛倫茲曲線。洛倫茲曲線彎曲程度越大，資源分配程度越不平等；反之亦然［1］。

2.基尼系數(shù)

由于洛倫茲曲線不能對衛(wèi)生資源配置差異的總體水平進行量化，因此還需同時計算衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)?；嵯禂?shù)由洛倫茲曲線推導而來，用以測定洛倫茲曲線背離絕對公平線的程度?；嵯禂?shù)計算公式為［2］：

其中，xi、yi分別指累計人口比例和累計衛(wèi)生資源擁有量的比重，n為市（州）總數(shù)，i=1、2、…n。G為基尼系數(shù)，取值介于 0～1之間，系數(shù)越接近0，表示資源分布越公平，越接近1，表示資源越集中?；嵯禂?shù)在0.2以下表示絕對平均，0.2～0.3表示比較平均，0.3～0.4表示基本合理，0.4～0.5表示差距較大，0.5以上表示差距懸殊，達到0.6以上屬于高度不公平的危險狀態(tài)。國際上通常把0.4作為“警戒線”［3］。

（三）數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)通過Microsoft Excel 2010進行錄入、整理、處理、分析，并用Microsoft Excel 2010繪制洛倫茲曲線，計算基尼系數(shù)。

二、結(jié)果

（一）四川省衛(wèi)生資源配置基本情況

2012年四川省各市（州）衛(wèi)生資源相關(guān)指標值見表1。衛(wèi)生資源指標按每千人口和每平方公里擁有量計算的結(jié)果表明，各市（州）之間的衛(wèi)生資源配置存在較大差異。其中，人均衛(wèi)生資源擁有量差距相對較小，每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、床位、衛(wèi)技人員、醫(yī)生、護士數(shù)最高與最低的倍數(shù)分別為3.71倍、1.98倍、1.98倍、2.30倍、3.28倍。各市（州）單位面積內(nèi)衛(wèi)生資源擁有量差距比較懸殊，其中每平方公里機構(gòu)、床位、衛(wèi)技人員、醫(yī)生、護士數(shù)最高與最低的倍數(shù)分別為30.5倍、371倍、231.4倍、345倍、364倍。

（二）四川省衛(wèi)生資源配置的人口、地域分布公平性分析

表1　四川省各市（州）衛(wèi)生資源擁有量

根據(jù)全省各市（州）人口和衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)計算人均擁有衛(wèi)生資源數(shù)量，將各市（州）數(shù)據(jù)按每千人口衛(wèi)生資源擁有量進行大小排序。以各市（州）人口累計百分比為X軸，以相對應的衛(wèi)生資源累計百分比為Y軸，繪制洛倫茲曲線［4］，如圖1所示，為2012年四川醫(yī)療資源按人口配置的洛倫茨曲線。同理，按每平方公里擁有的醫(yī)療資源數(shù)從小到大排序，以各市（州）地域面積累積百分比為X軸，以所占有的醫(yī)療資源累積百分比為Y軸，繪制出2012年四川醫(yī)療資源按面積配置的洛倫茲曲線，如圖2所示。

圖1　各市（州）衛(wèi)生資源按人口分布的洛倫茲曲線

圖2　各市（州）衛(wèi)生資源按地域分布的洛倫茲曲線

從圖1-2可以看出，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)生、護士五類衛(wèi)生資源按人口分布的洛倫茲曲線都位于公平線之下，均存在不同程度的不公平性。機構(gòu)和衛(wèi)生技術(shù)人員曲線距離公平線相對較近，護士曲線距離公平線相對最遠，表明護士按人口和地域配置的公平性在所有評價指標中最不公平。根據(jù)基尼系數(shù)計算公式，計算出各類衛(wèi)生資源指標的基尼系數(shù)見表2。

表2　2012年四川省衛(wèi)生資源公平性基尼系數(shù)

由表2可見，按人口分布來看，四川各市（州）之間醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、床位按人口分布的基尼系數(shù)均小于0.3，處于相對平均狀態(tài)。衛(wèi)技人員、醫(yī)生、護士的基尼系數(shù)均大于0.4，已超過“警戒線”；其中衛(wèi)技人員、醫(yī)生的基尼系數(shù)在0.4～0.5之間，表示衛(wèi)技人員和醫(yī)生配置差距較大；護士基尼系數(shù)大于0.5，表示護士的配置差距懸殊，公平性差。按地域分布來看，主要衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)均大于0.6，表明各衛(wèi)生資源按地域分布呈高度不公平狀態(tài)，其中護士分布最不公平。

（三）四川省衛(wèi)生資源公平性時間序列分析

收集2008—2012年四川省各市（州）人口、面積和衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)，分別計算四川省2008—2012年衛(wèi)生資源人口公平性基尼系數(shù)和區(qū)域公平性基尼系數(shù)，結(jié)果見表3。

表3　2008—2012年四川省衛(wèi)生資源公平性基尼系數(shù)

圖3　2008—2012年衛(wèi)生資源人口分布公平性基尼系數(shù)變化趨勢

圖4　2008—2012年衛(wèi)生資源地域分布公平性基尼系數(shù)變化趨勢

2008—2012年衛(wèi)生資源人口和地域分布公平性基尼系數(shù)變化趨勢見圖3-4。在2008—2012年間，機構(gòu)的基尼系數(shù)呈緩慢上升，但都小于0.3，表明機構(gòu)處于基本合理和相對平均的狀態(tài)；床位的基尼系數(shù)呈下降趨勢，2009—2012年均小于0.3，表明床位處于基本合理和相對平均的狀態(tài)；但是衛(wèi)技人員、醫(yī)生、護士基尼系數(shù)從2008—2011年呈下降趨勢后，在2012年出現(xiàn)大幅反彈，并超過警戒線。排除數(shù)據(jù)統(tǒng)計誤差因素，出現(xiàn)大幅反彈的原因與2012年各市（州）衛(wèi)技人員、醫(yī)生、護士配置差距擴大密切相關(guān)。從地域分布公平性基尼系數(shù)變化趨勢來看，2008—2011年各衛(wèi)生資源基尼系數(shù)均超過警戒線，并處于高度不公平狀態(tài)，其中以衛(wèi)生人力資源配置最不公平。

三、分析與討論

（一）四川省衛(wèi)生資源總量實現(xiàn)快速增長

2000年以來，隨著經(jīng)濟向社會的不斷發(fā)展，以及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，國家對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入不斷加大，四川省衛(wèi)生資源總配置量得到明顯增長，覆蓋城市和農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系基本形成。特別是在2008年5·12汶川地震以后，國家和四川省投入大量人力、財力、物力用于四川衛(wèi)生災后重建，截止2010年底，四川39個重災縣有1229個醫(yī)療衛(wèi)生項目完工，1136個項目投入使用，使四川全省的衛(wèi)生資源總量得到快速增長［5］。截至2012年底，全省醫(yī)療機構(gòu)比2008年增加5360所，醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)增加145993張，衛(wèi)技人員數(shù)增加149618人，醫(yī)生增加32249人，護士增加61749人，同比分別增長7.5%，14.6%，37.4%，24.6%，79.1%。

（二）市（州）之間衛(wèi)生資源配置極不均衡

盡管四川衛(wèi)生資源總量實現(xiàn)快速增長，但是各區(qū)域間的發(fā)展極不均衡。如甘孜、阿壩、達州、廣安等地區(qū)衛(wèi)生資源配置還明顯不足，每千人床位數(shù)、衛(wèi)技人員數(shù)、醫(yī)生數(shù)、護士數(shù)均低于平均水平。數(shù)據(jù)顯示，近年來四川衛(wèi)生資源有向成都、綿陽、瀘州、南充等大中城市集中的趨勢，導致大中城市與老少邊窮地區(qū)以及城市和農(nóng)村之間衛(wèi)生資源配置差距不斷加大。2012年全省衛(wèi)技人員數(shù)比2011年增加44753人，其中成都增加9765人，占增加總?cè)藬?shù)的21.8%。而甘孜、涼山、阿壩三州總共僅增加1748人，僅占增加總?cè)藬?shù)的3.9%；其中甘孜州2012年醫(yī)生人數(shù)不增反降，共減少106人，護士僅增加18人。以上數(shù)據(jù)表明，醫(yī)療衛(wèi)生資源有向大中城市集中的趨勢，造成區(qū)域間差距不斷擴大，也導致2012年衛(wèi)技人員、醫(yī)生、護士的基尼系數(shù)出現(xiàn)大幅反彈，這一現(xiàn)象值得引起各級政府和主管部門的重視，如果不能得到有效調(diào)控，有可能導致兩極分化加重。

（三）衛(wèi)生資源按地域分布嚴重不公平

現(xiàn)有以人均衛(wèi)生資源擁有量為基礎的衛(wèi)生資源配置標準，極少關(guān)注資源配置的地域因素和空間分布。再加上不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展存在較大差距，衛(wèi)生投入水平呈現(xiàn)出明顯的地區(qū)特征［6］，導致地域廣闊、人口較為分散、經(jīng)濟不發(fā)達的老少邊窮地區(qū)衛(wèi)生資源較為匱乏，醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性和可及性較差［7］。數(shù)據(jù)顯示，作為省會中心城市的成都，其土地面積僅占全省總面積的2.5%，而醫(yī)療衛(wèi)生資源卻約占全省的25.1%；占全省土地面積59.8%的三州（甘孜、涼山、阿壩）地區(qū)，其衛(wèi)生資源配置僅占全省的6.5%。由此可見，老少邊窮地區(qū)與大中城市衛(wèi)生資源配置的差距較大。因此，在未來對于衛(wèi)生資源配置問題關(guān)注的重點不僅要考慮人均擁有量的問題，還需要考慮地域因素和空間分布，同時還需要對設置重疊、職能交叉、效率低下的衛(wèi)生機構(gòu)進行調(diào)整，以提高衛(wèi)生資源的可及性和利用效率。

（四）衛(wèi)生人力資源配置需進一步優(yōu)化

目前各地都非常注重醫(yī)療衛(wèi)生的規(guī)模，各市（州）醫(yī)院擴張速度明顯加快，硬件條件不斷改善，床位數(shù)持續(xù)增長，但是衛(wèi)生人力資源的總量缺口較大。從2012年來看，四川衛(wèi)生人力資源配置總體水平已超過警戒線，表明各市（州）之間差距較大，衛(wèi)生資源配置不合理。其中，護士的配置從人口分布和地域分布均最不公平。根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導意見》，要求普通病房實際護床比不低于0.4∶1，重癥監(jiān)護病房護患比為2.5-3∶1，新生兒監(jiān)護病房護患比為1.5-1.8∶1［8］。而四川2008—2012年床護比均低于0.4∶1，而且護士增長比例遠低于床位增加的比例，導致床護比越來越低。需要通過計劃以及市場配置的手段，引導衛(wèi)生資源合理配置，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源配置重復、盲目擴大規(guī)模，逐步縮小城鄉(xiāng)差別、地區(qū)差別。

（五）急需加快基層衛(wèi)生人才隊伍建設

目前，四川省衛(wèi)生資源配置不公平性主要體現(xiàn)在衛(wèi)生人力資源配置不公平，這與其他省份一致［3，7，9］。在一些老少邊窮地區(qū)還不同程度存在人員編制不足、知識技能偏低、技術(shù)水平不高、隊伍結(jié)構(gòu)不合理等問題，因此需要采取有效措施，改善衛(wèi)生資源的整體數(shù)量偏少、質(zhì)量偏低、局部要素配置缺乏等內(nèi)在問題，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量和效率的提升。針對四川衛(wèi)生人才總量不足和質(zhì)量有待提高的現(xiàn)狀，建議：一是繼續(xù)做好面向基層定向培養(yǎng)醫(yī)學專門人才，進一步擴大定向生培養(yǎng)的數(shù)量和覆蓋區(qū)域。二是做好醫(yī)學生畢業(yè)后臨床前的教育，包括?？漆t(yī)師培訓、全科醫(yī)生培訓。同時，利用好區(qū)域內(nèi)的醫(yī)學高等院校及附屬醫(yī)院，做好基層衛(wèi)生人才的進修和培訓。三是給予政策性傾斜，鼓勵醫(yī)學生扎根邊遠山區(qū)、基層醫(yī)院，在福利待遇、職稱晉升、編制等方面給予傾斜，提高基層衛(wèi)生人才的歸屬感。四是實施城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援，選派大醫(yī)院醫(yī)生對口支援邊遠地區(qū)及基層醫(yī)院，幫助基層醫(yī)院醫(yī)生提高診療水平。

（六）本研究評價衛(wèi)生資源配置公平的局限性

基于繪制洛倫茲曲線計算的基尼系數(shù)只能反映總體不公平程度，而無法衡量公平性是由區(qū)域間差異造成的，還是區(qū)域內(nèi)差異造成的；該方法也未充分考慮到醫(yī)療衛(wèi)生資源的跨區(qū)域交叉利用問題，以及現(xiàn)有衛(wèi)生資源質(zhì)量和實際利用功效的差異等［9］。此外，基尼系數(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置領(lǐng)域公平性標準，也參照經(jīng)濟學標準，是否符合我國實際和醫(yī)療為資源特性還有待商榷，國內(nèi)也缺少對標準的研究。

總之，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置主要目標是公平和效率，當前應當堅持公平優(yōu)先，兼顧效率。衛(wèi)生資源配置公平需要政府發(fā)揮主導作用，建立資源配置的具體標準，使之成為衛(wèi)生行政部門實施全行業(yè)管理的基礎和指導各市（州）政府制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的依據(jù)。2009年，四川省發(fā)布了《四川省2008—2020衛(wèi)生資源配置標準》，要求各市（州）到2015年完成各指標目標值的85%，到2020年完成100%。從2012年的數(shù)據(jù)來看，四川衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀與目標尚有一定差距，需要各級政府和衛(wèi)生行政主管部門按照標準，遵循均衡分布原則，需求導向原則和與經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展原則，通過調(diào)整存量、優(yōu)化增量、合理布局［10］，加強內(nèi)涵建設，改善服務質(zhì)量，以滿足區(qū)域內(nèi)群眾基本衛(wèi)生服務需求，形成公平與效率兼顧的衛(wèi)生資源配置格局。

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Equity Evaluation of Health Resources Allocation in Sichuan Based on Lorenz Curve and Gini Coefficient

HE Juna，YANG Jiana，MENG Lingb，YU Hong-diana，BAI Cheng-yia
（a.The first affiliated hospital；b.Department of Public Health，Chengdu Medical College，Chengdu Sichuan 610083，China）

Objective：Analysis of the equity of health resources，Provide a reference for the optimal allocation of health resources in Sichuan Province.Methods：Use Gini coefficient and Lorenz curve to analyzes and evaluates the equity of health resources（institutions，medical beds，health technicians，doctors，nurses）of 21 prefectures in Sichuan Province according to population distribution and geographical distribution，and analysis the trend of health resources allocation from 2008 to 2012.Results：Population distribution Gini coefficients of 5 above-mentioned indexes were 0.2254，0.1547，0.4714，0.4546，0.5187 respectively.Geographical distribution Gini coefficients of 5 above-mentioned indexes were 0.6438，0.7454，0.7567，0.7514 and 0.7721 respectively.From 2008 to 2011，5 above-mentioned indexes remain stable or declining，2011 best fairness.But the Gini coefficient of health technicians，doctors and nurses were exceeded the warning value in 2012.Conclusion：The total health resources of Sichuan has achieved rapid growth in past five decades，health resources allocation was uneven extremely，health human resources urgently needed to be optimized.It’s advice government to improve accessibility and effectiveness of medical and health services by adjust the existent resources，optimize the increasing resources and rational distribution.

Lorenz curve；Gini coefficient；Health resources allocation；Equity

R197.1

A

1007-0672（2015）01-0044-04

2014-06-12

何軍，男，四川巴中人，成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院助理研究員，研究方向：社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理。楊建（通訊作者），男，云南保山人，成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院副研究員，研究方向：人力資源管理。