辛江波，袁　渭，興　辰，李東振

（河北省眼科醫(yī)院口腔外科河北邢臺054001）

·頜面美容·

兩種頜后切口入路治療下頜骨髁突骨折的比較研究

辛江波，袁渭，興辰，李東振

（河北省眼科醫(yī)院口腔外科河北邢臺054001）

目的：探討兩種頜后入路治療下頜骨髁突頸骨折的治療效果。方法：68例成人下頜骨中低位髁突頸骨折患者，隨機分為A、B兩組，經(jīng)頜后入路，分別采用腮腺前緣入路及腮腺后下極入路，解剖復位髁突骨折行堅強內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果：68例患者均取得良好解剖復位，咬合關(guān)系恢復良好，無關(guān)節(jié)強直出現(xiàn)。A組2例出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹。B組1例出現(xiàn)涎瘺，4例出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹癥狀。結(jié)論：頜后入路可有效治療髁突骨折，且腮腺前緣入路較腮腺后下極入路減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

下頜骨髁突頸部骨折；頜后入路；解剖復位；并發(fā)癥

髁突是頜面部最易發(fā)生骨折的部位之一，其骨折發(fā)生率占整個下頜骨骨折的25%～50%［1］。該部位解剖結(jié)構(gòu)的特殊性和復雜性，其手術(shù)治療入路的選擇始終困擾著臨床醫(yī)生。本研究采用兩種頜后入路方法治療下頜骨髁突骨折68例，取得良好療效，并將兩種方法優(yōu)缺點比較如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取我科2010年1月-2013年4月收治的髁頸骨折68例（男52例，女16例），年齡19～55歲，平均28歲。68例臨床樣本中，單側(cè)髁突骨折62例，雙側(cè)髁突骨折6例。17例為單純髁突骨折，51例合并其他部位骨折。本研究樣本中雙側(cè)髁突骨折的另外一側(cè)均為髁頭骨折，采用非手術(shù)治療。隨機分為A、B兩組，各34例。分別采用腮腺前緣入路及腮腺后下極入路兩種手術(shù)方法。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)切口：切口自耳垂向后下沿下頜升支后緣2cm處作3～5cm左右的皮膚切口。A組（腮腺前緣入路）34例：切口皮膚、皮下組織，暴露腮腺咬肌筋膜前緣，將腮腺向后掀起，在上下頰支之間剝離咬肌及骨膜至下頜骨升支骨面，暴露髁突骨折斷端。B組（腮腺后下極入路）34例：切口皮膚、皮下組織、頸闊肌，自胸鎖乳突肌前緣將腮腺自下頜骨骨面翻起，暴露髁突骨折斷端。

1.2.2復位固定：所有骨折解剖復位、咬合關(guān)系恢復后，分別在骨折斷端后外緣以及前緣各安置一個小型接骨板。術(shù)后進行主動及被動開口訓練。

1.3效果評價

兩組共68例患者術(shù)后均行下頜骨CT片檢查，術(shù)后1、3、6、12個月復查，客觀評價手術(shù)時間、開口度、咬合關(guān)系、面神經(jīng)損傷及涎瘺等情況。

2　結(jié)果

A組（腮腺前緣入路組）34例患者的手術(shù)用時平均約90min。其中4例（12.5%）患側(cè)早接觸，經(jīng)頜間牽引后得以改善；術(shù)后2例（6.25%）出現(xiàn)鼻唇溝變淺，術(shù)后1～3個月完全恢復；術(shù)后1個月復查張口恢復正常30例，余4例均于3個月內(nèi)恢復張口度。術(shù)后12個月復查未見涎瘺及關(guān)節(jié)強直。術(shù)后CT復查，骨折斷端均能達到解剖復位，關(guān)節(jié)間隙兩側(cè)基本對稱。

B組（腮腺后下極入路組）34例患者的手術(shù)用時平均約95min。其中6例（17.65%）患側(cè)早接觸，經(jīng)頜間牽引后得以改善；術(shù)后4例（12.5%）出現(xiàn)患側(cè)鼓腮漏氣，術(shù)后1～3個月完全恢復，未出現(xiàn)鼻唇溝變淺患者；術(shù)后1月復查涎瘺1例，加壓包扎2周后癥狀消失。術(shù)后1個月復查張口恢復正常31例，余3例均于3個月內(nèi)恢復張口度。術(shù)后12個月復查未見關(guān)節(jié)強直。術(shù)后CT復查，骨折斷端均能達到解剖復位，關(guān)節(jié)間隙兩側(cè)基本對稱。

3　討論

不同部位的髁突骨折采用何種手術(shù)入路為佳目前尚有爭議，其中頜后切口相對來說更受多數(shù)外科醫(yī)生的青睞。本研究就2種頜后手術(shù)入路進行比較分析，并進行綜合評價。

圖1　髁突頸骨折經(jīng)頜后腮腺前緣入路堅固內(nèi)固定

表1　兩種方法手術(shù)時間、咬合關(guān)系、開口度、面神經(jīng)損傷及涎瘺比較

3.1手術(shù)時間

本研究所有病例均為同一組手術(shù)醫(yī)生操作，腮腺前緣入路無需打開腮腺，視野清楚，術(shù)中無需刻意解剖面神經(jīng)下頜緣支。而腮腺后下極入路亦無需打開腮腺，然自骨面翻起腮腺后下極時，需對面神經(jīng)下頜緣支妥善保護，手術(shù)難度略顯加大，相對于腮腺前緣入路需要較長的手術(shù)時間。

3.2咬合關(guān)系及開口度

患者咬合早接觸，通常認為主要原因為髁突復位不佳、下頜升支縮短及翼外肌附著破壞.而與入路選擇無明確關(guān)系，在經(jīng)過頜間牽引后所有病例均恢復正常咬合關(guān)系。術(shù)后1個月復查開口度，兩組病例均存在少數(shù)患者輕度開口受限。考慮為暴露骨斷端需要切開咬肌在下頜升支外側(cè)的大部分附著，導致患側(cè)肌力減弱，但隨著術(shù)后愈合并配合功能訓練，所有病例開口度均恢復正常。

3.3面神經(jīng)損傷

研究中兩組患者都出現(xiàn)面神經(jīng)損傷癥狀。A組（腮腺前緣入路），面神經(jīng)頰支損傷率6.25%，下頜緣支損傷率為0，B組（橫斷腮腺入路）面神經(jīng)頰支損傷率為0，下頜緣支損傷率為12.5%。所有面神經(jīng)損傷病例均在術(shù)后1～3個月恢復正常面容及功能。面神經(jīng)損傷的原因在于在骨折復位鈦板固定時，需將覆蓋其上的面神經(jīng)向上方或向下方牽拉，以顯露足夠的手術(shù)野，神經(jīng)距離固定區(qū)域越近，受損傷的概率就大。A組病例采用腮腺前緣入路，術(shù)中未刻意尋找面神經(jīng)，仔細輕柔操作，發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)頰支后妥善保護，由上下頰支之間的空間區(qū)域打開咬肌，暴露骨折斷端，并行內(nèi)固定治療。因未打開腮腺，面神經(jīng)下頜緣支一般不會暴露，面神經(jīng)下頜緣支損傷比率為0，頰支由于術(shù)中牽拉有一定的損傷幾率，術(shù)中需妥善保護。B組病例采用腮腺后下極入路，未打開腮腺，然自骨面翻起腮腺后下極時不可避免對面神經(jīng)下頜緣支產(chǎn)生一定的牽拉，且因牽拉部位主要位于下頜緣支主干部位，為獲得足夠的操作空間，有可能牽拉過度，造成面神經(jīng)損傷。本組病例中出現(xiàn)4例下頜緣支暫時性損傷，均考慮為術(shù)中牽拉引起損傷。1999年，Choi等［3］在手術(shù)治療25例髁頸骨折時，提出運用腮腺切口解剖面神經(jīng)入路的方法，他們將面神經(jīng)干及其分支顴支，頰支及下頜緣支予以解剖顯露，術(shù)后5例出現(xiàn)暫時性面癱，面神經(jīng)損傷率為20%。本研究病例均未刻意尋找解剖面神經(jīng)，因面神經(jīng)被腮腺組織包裹保護，相對損傷幾率較低。

3.4涎瘺

A組（腮腺前緣入路）病例因為手術(shù)采用的切口進路未打開腮腺組織，避免了涎瘺的發(fā)生。Trost等［4］通過經(jīng)咬肌從腮腺前緣避開腮腺入路治療35例患者38處骨折，未見涎瘺發(fā)生，效果滿意，與本研究結(jié)果相符。B組（腮腺后下極入路）病例涎瘺發(fā)生率為2.94%，本組病例只有1例發(fā)生涎瘺，原因在于翻開腮腺后下極時因面神經(jīng)下頜緣支位置比較低，游離保護面神經(jīng)時腮腺腺泡暴露，腺泡分泌的唾液成分集聚在創(chuàng)腔內(nèi)，壓力過大時自皮膚切口溢出引起。涎瘺發(fā)生后給予阿托品片口服抑制唾液分泌，局部加壓后涎瘺消失。

頜后切口入路治療下頜骨髁突骨折為許多學者所應(yīng)用，取得了良好的手術(shù)效果［5-8］。本研究兩組病例均采用頜后切口入路，都取得了滿意的手術(shù)效果。而相對腮腺后下極入路組而言，經(jīng)腮腺前緣入路組，避開了面神經(jīng)下頜緣支，可靠復位固定髁突骨折。減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了手術(shù)風險，縮短了手術(shù)時間，簡化了手術(shù)操作，有效減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

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編輯/何志斌

Two retromandibular approachs for condylar neck fracture reduction

XIN Jiang-bo，YUAN-Wei，XING Chen，LI Dong-zhen
（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Eye Infirmary Xingtai，Xingtai 054001，Hebei，China）

ObjectiveTo discuss the two beneficiaries of a novel retromandibular approach for mandibular condyle neck fracture reduction.Methods 68 patients were consisted in this study.34 patients were treated with Parotid gland after Approach，the other 34 patients were treatd with Parotid gland front Approach.Results All 68 cases achieved good anatomic reduction，occlusal relationship was in good recovery，and degree of mouth opening restored to preoperative level.A team had two patients facial nerve injury，B team had four parients facial nerve injury.and one patients Salivary fistula. ConclusionRetromandibular approach is convenient and effective in condyle neck fracture reduction.And Parotid gland front Approach reduce the surgical complications.

mandibular condylar neck fractures；jaw after incision；anatomic reduction；complications

R782

A

1008-6455（2015）13-0035-03

2015-03-24

2015-04-30