◎高曉 （發(fā)自德國康斯坦茨）

從醫(yī)比例歐洲第一 國民生產(chǎn)總值11%用于醫(yī)療德國醫(yī)保讓國民很有安全感

◎高曉 （發(fā)自德國康斯坦茨）

最近因?yàn)榇罅拷邮针y民，德國作為一個(gè)負(fù)責(zé)任大國的形象，引起國際社會(huì)的矚目。不管這次難民危機(jī)對德國會(huì)產(chǎn)生哪些或正面或負(fù)面的社會(huì)后果，德國作為歐洲強(qiáng)國，在科技發(fā)展和社會(huì)治理方面堪稱典范，這也是德國吸引移民前往的重要原因。本文作者赴德從醫(yī)20年，聽說國內(nèi)正在深化醫(yī)療改革，有感而發(fā)分享了自己接觸到和了解到的有關(guān)德國醫(yī)療和醫(yī)療保險(xiǎn)的一些做法，以供讀者和業(yè)界參考。

德國弗萊堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心是歐洲最具規(guī)模和聲譽(yù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一

德國：現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)源地

德國是依靠強(qiáng)大而嚴(yán)密的社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)來維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的，在醫(yī)療領(lǐng)域也不例外。1883年，德國率先頒布了《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，開創(chuàng)了現(xiàn)代社會(huì)保障制度的先河（此前英國也有一部涉及社會(huì)保障的《濟(jì)貧法》，但該法局限于有選擇性地提供保障，不是每個(gè)人都可以享有）。1911年，德國建立起養(yǎng)老保險(xiǎn)和意外事故保險(xiǎn)，進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)范圍；1914年建立的社會(huì)保險(xiǎn)體系，更是涵蓋了在德國工作的每個(gè)人及其配偶和子女，不論身份、地位和職業(yè)，使得農(nóng)民、臨時(shí)工、外國來的季節(jié)性短工甚至義工，都有了醫(yī)療保險(xiǎn)。二戰(zhàn)時(shí)期納粹為戰(zhàn)爭需要，將各獨(dú)立自治的醫(yī)療保險(xiǎn)收歸國家統(tǒng)一掌控，1941年，全國退休人員也有了醫(yī)療保險(xiǎn)。

二戰(zhàn)后，德國的醫(yī)療保險(xiǎn)更是不斷更新完善，每隔幾年都會(huì)做出重大更新和補(bǔ)充。隨著兩德統(tǒng)一，兩地的醫(yī)療保險(xiǎn)也在1991年合二為一。1995年1月1日，針對德國人口老齡化的特點(diǎn)，政府又推出一項(xiàng)護(hù)理保險(xiǎn)，庇蔭德國全民。

社會(huì)醫(yī)保：一人投保全家受益

如今德國的醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為兩種。一種是“法定醫(yī)療保險(xiǎn)”，也叫疾病基金，是社會(huì)性的醫(yī)保，其特點(diǎn)是“一人投保，全家受益（配偶和25歲以下子女）”，保費(fèi)跟收入成正比，不受病情和年齡影響。目前德國90%的民眾參加的是這種保險(xiǎn)。它由國家指定專職的非營利性機(jī)構(gòu)管理，這個(gè)機(jī)構(gòu)由政治家、資方和勞方推選出的代表組成管理委員會(huì)，擁有一定自主經(jīng)營管理權(quán)，在政府監(jiān)督下承擔(dān)國家規(guī)定的任務(wù)，而政府本身并不參與管理運(yùn)作。管委會(huì)主席6年一任，通過選舉產(chǎn)生，管委會(huì)的工作以制訂醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營預(yù)算和嚴(yán)格監(jiān)督管委會(huì)主席為主。

社會(huì)醫(yī)保的保險(xiǎn)額度，由德國各州的相關(guān)利益團(tuán)體（例如醫(yī)師協(xié)會(huì)、醫(yī)院、醫(yī)保集團(tuán)）通過復(fù)雜的談判確定。各大醫(yī)療保險(xiǎn)公司所保的條款，90%由國家統(tǒng)一規(guī)定，其余為保險(xiǎn)公司定奪。保費(fèi)和國內(nèi)一樣按收入的百分比計(jì)算，目前為月收入的14.6%，雇主和員工各出一半為7.3%。自雇者（如自由職業(yè)者、創(chuàng)業(yè)老板等）則全部自費(fèi)繳納。月收入超出4125歐元（約29700元人民幣）的部分不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)；月收入低于325歐元的員工（約2340元人民幣），比如職業(yè)培訓(xùn)和學(xué)徒等，由雇主承擔(dān)其全部保費(fèi)；社會(huì)救濟(jì)對象、流浪漢等底層收入人群和國家公務(wù)員，則是政府買單。每個(gè)人可以沾父母的光享受醫(yī)保最長到25周歲，之后就需要獨(dú)立繳納保險(xiǎn)了。

商業(yè)醫(yī)保：“土豪”的省錢之選

另一種是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，通過市場化運(yùn)作提供競爭機(jī)制。這種保險(xiǎn)只能個(gè)人逐條投保，誰投保誰受益，配偶和子女不能“大樹底下乘涼”，保費(fèi)跟參保人的年齡和健康狀況掛鉤，年紀(jì)越大、身體越差的人保費(fèi)就高，反之則便宜。由于社會(huì)醫(yī)保只和收入相關(guān)，不管你健康與否，該交多少就得交多少。因此，對單身、年輕且收入不錯(cuò)的人來說，商業(yè)醫(yī)保的保費(fèi)比社會(huì)醫(yī)保更低。另外，診治同樣的病情，商業(yè)醫(yī)保的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)高于社會(huì)醫(yī)保，無論診所還是醫(yī)院醫(yī)生，都愿意優(yōu)先接診有商業(yè)醫(yī)保的病人。

需要注意的是，商業(yè)醫(yī)保和社會(huì)醫(yī)保不能同時(shí)享有。一旦與社會(huì)醫(yī)?！胺质帧?，原則上就不能再“復(fù)合”。為防止“腳踏兩只船”，雙職工家庭如果一方滿足收入要求，要么全家都留在社會(huì)醫(yī)保，要么都參加商業(yè)醫(yī)保。然而，有相當(dāng)一部分人經(jīng)濟(jì)輝煌時(shí)期進(jìn)入商業(yè)醫(yī)保，后來家道中落，無力續(xù)交保費(fèi)而喪失一切醫(yī)療保障。有鑒于此，德國幾年前修改了法律，進(jìn)入商業(yè)醫(yī)保的未滿50歲的人，在長期失業(yè)、成為社會(huì)救濟(jì)對象等特定條件下，可重新被社會(huì)醫(yī)保收納。

當(dāng)然，商業(yè)保險(xiǎn)對報(bào)銷機(jī)制和投保人收入水平設(shè)立了門檻，否則健康且有錢的群體都會(huì)去選商業(yè)醫(yī)保去，社會(huì)醫(yī)保陣營就只剩老弱病殘和低收入者而難以為繼。因此國家規(guī)定：只有年收入不低于49500歐元（約合人民幣35.6萬元）的高收入群體，以及自身不給社會(huì)醫(yī)保繳費(fèi)的公務(wù)員，才能自愿進(jìn)入商業(yè)醫(yī)保。

報(bào)銷方面，商業(yè)保險(xiǎn)也有一定劣勢。首先是程序不同。社會(huì)醫(yī)保不需要付現(xiàn)金，看病時(shí)只要把醫(yī)?？ń唤o醫(yī)生，就不需要交納任何費(fèi)用了。而商業(yè)醫(yī)保，看病的費(fèi)用要先自己墊付，之后再把票據(jù)寄給保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司按規(guī)定把錢打到你的賬戶。其次是報(bào)銷范圍不同。社會(huì)醫(yī)保對所有醫(yī)療范圍內(nèi)的疾病都報(bào)銷，商業(yè)醫(yī)保則有個(gè)清單，明確列出哪些項(xiàng)目能報(bào)銷，哪些不能報(bào)銷。第三是報(bào)銷比例不同。社會(huì)醫(yī)保實(shí)行全額實(shí)報(bào)實(shí)銷，商業(yè)醫(yī)保一般來講只報(bào)銷90%左右。第四是期限不同。商業(yè)醫(yī)保對某些疾病的治療費(fèi)用，必須在繳納保費(fèi)一定期限后才能報(bào)銷；而社會(huì)醫(yī)保從參保當(dāng)天起，只要是醫(yī)療需要就可報(bào)銷。

1883年，德國率先頒布的《醫(yī)療保險(xiǎn)法》開創(chuàng)了現(xiàn)代社會(huì)保障制度的先河。圖為宣布該法出臺(tái)的法令。

德國處方箋樣式，紅色字體是社會(huì)醫(yī)保的標(biāo)志。

德國醫(yī)保卡樣式

一份醫(yī)保 可解百憂

德國的醫(yī)保體系“管”得很寬，具體主要有以下5方面：

預(yù)防和調(diào)養(yǎng)。負(fù)擔(dān)所有體檢、疾病篩查、疫苗注射、孕產(chǎn)護(hù)理，以及戒煙、戒酒、減肥等回歸健康生活習(xí)慣的手段，具體情況以醫(yī)療保險(xiǎn)公司的細(xì)則為準(zhǔn)。重大傷病和手術(shù)后的療養(yǎng)、18歲以下少年兒童的牙齒矯形，也屬于這一類。

治療。包括門診費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)、治療及相應(yīng)材料費(fèi)（如包扎急救所用的繃帶和藥棉之類），助聽器、眼鏡、輪椅等功能性輔助器具也包含在內(nèi)。

生病治療期間的服務(wù)和生活保障。父母生病住院，12歲以下的兒童可請人照管，費(fèi)用由保險(xiǎn)公司出；由于生病或受傷無法生活自理而請臨時(shí)工幫忙做飯、打掃衛(wèi)生，也是保險(xiǎn)公司掏錢。員工病假期間，前6周雇主仍需支付全薪，第7周起則由保險(xiǎn)公司支付；對于農(nóng)民和臨時(shí)工，則根據(jù)過去的年收入和最低生活費(fèi)來支付。

妊娠期和哺乳期費(fèi)用。預(yù)產(chǎn)期前6周和產(chǎn)后8周，雇主照常支付全薪；第9周起，依據(jù)家庭年收入領(lǐng)取“母親費(fèi)”，按照收入高低，少則只能領(lǐng)6個(gè)月，多則可領(lǐng)24個(gè)月——平衡貧富差距嘛。德國鼓勵(lì)生育，因此領(lǐng)取母親費(fèi)期間，家庭可享受所有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)而不用繳納醫(yī)保費(fèi)用。

出境游。出國短期逗留期間，德國的醫(yī)療保險(xiǎn)款項(xiàng)也適用于歐共體內(nèi)的27個(gè)國家，以及土耳其、瑞士、突尼斯、挪威、莫洛哥等歐共體以外的部分國家。

有了這些，絕大部分德國人幾乎完全不用擔(dān)心看病會(huì)給家庭帶來造成經(jīng)濟(jì)壓力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，德國用于大眾醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)，久居美國與歐盟國家前四名，占國民生產(chǎn)總值的11%以上。還有，德國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的從業(yè)比例高達(dá)10%，也是西方國家里最高的。人口老齡化使該行業(yè)從業(yè)者還在逐年增加，德國每1000位居民中就有約3.9個(gè)醫(yī)生（2012年）和11.49個(gè)護(hù)士（2011年）。

醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋小診所

德國的大醫(yī)院數(shù)量不多，50多萬人口的小城市，大約會(huì)有兩到三家醫(yī)院，100萬人口以上的城市，一般也就5～10家。為保證看病方便，大街小巷有著多如牛毛的診所，一般的小病小災(zāi)都能就近在診所解決。這些診所以一位醫(yī)生獨(dú)自開設(shè)的診所為主，也有兩三個(gè)醫(yī)生合伙開的。診所里配有護(hù)士和醫(yī)師助理，就醫(yī)環(huán)境很好。病人等候時(shí)間一般都在15分鐘，最長不超過半小時(shí)。候診室環(huán)境安靜，提供書報(bào)。護(hù)士會(huì)事先調(diào)出候診病人的病歷，一旦醫(yī)生送走一位病人，馬上就會(huì)把下一位病人帶過去。無論是診所內(nèi)診療用藥還是到藥店買藥，享受醫(yī)保的病人都不用自掏腰包。

在德國，只有重大病情、疑難雜癥、受傷急救等大事才需要去醫(yī)院。這時(shí)診所醫(yī)生負(fù)責(zé)為患者進(jìn)行聯(lián)系救護(hù)車、床位等對接工作。

診所的選擇通常采取就近原則。每個(gè)德國人都有相對固定的家庭醫(yī)生，雙方知根知底，患者的病歷資料也存放在這里，病人能免去自述病情和病史的麻煩。當(dāng)然，病人如果不滿意，也可以隨時(shí)換別家診所就診。每個(gè)診所都必須在某些科目有一技之長，醫(yī)生會(huì)根據(jù)自己的優(yōu)勢專業(yè)，來確定本診所的重點(diǎn)診療方向。由于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹贫仁股鐣?huì)普遍具有自律和誠信意識，極少有人質(zhì)疑醫(yī)生診斷的專業(yè)性和公正性。

生了大病才去醫(yī)院

一般的診斷治療，診所都能勝任。只有重大病情、疑難雜癥、受傷急救等大事，家庭醫(yī)生無力治療時(shí)，患者才需要轉(zhuǎn)去大醫(yī)院。家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)聯(lián)系醫(yī)院并簡要陳述病情，以便醫(yī)院里的醫(yī)生做好準(zhǔn)備工作。

這種優(yōu)先去診所就醫(yī)的模式，有效分流了患者。所以盡管大醫(yī)院不多，但并不擁擠，避免有限的尖端醫(yī)療資源大材小用。根據(jù)德國統(tǒng)計(jì)局2013年的數(shù)據(jù)，德國醫(yī)院的住院率高達(dá)77.3%，患者平均住院天數(shù)長達(dá)7.5天，足見重大傷病的患者才是到醫(yī)院就診的主力軍。若非急救，去醫(yī)院的交通方式通常由病人自行解決，但如果病人年老且無私家車，診所醫(yī)護(hù)人員也可以幫忙叫出租車，再由醫(yī)保報(bào)銷車費(fèi)。

診藥分離防回扣

德國的診所都屬于“個(gè)體戶”，醫(yī)生實(shí)行行業(yè)自治自律，政府不干預(yù)。每個(gè)醫(yī)生都必須加入醫(yī)生行業(yè)協(xié)會(huì)才能開診所；開業(yè)必須獲取醫(yī)保授權(quán)，否則只能給極少數(shù)愿意自掏腰包的病人看病，經(jīng)濟(jì)狀況很難維系。滿足這兩個(gè)條件，醫(yī)生給病人看病的費(fèi)用才能得到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，醫(yī)生開診所才沒有后顧之憂。

診所醫(yī)生每月每季都須將病人的賬單先送到醫(yī)生行業(yè)協(xié)會(huì)，審核通過后才可到醫(yī)療保險(xiǎn)公司報(bào)銷。醫(yī)療保險(xiǎn)公司若對病案有疑問，還會(huì)交給公司的醫(yī)科人員再審。如果仍有分歧則會(huì)調(diào)閱病歷，要求主治醫(yī)生說明情況，與醫(yī)生行業(yè)協(xié)會(huì)的專業(yè)人員一起討論解決方案，裁定是否應(yīng)該全部報(bào)銷。有些保健品和部分自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)生必須事先告知患者，同時(shí)賬目清楚，并征得病人簽字同意，否則病人有權(quán)拒付。

診療和藥品分離也是德國醫(yī)療衛(wèi)生體系中的重要一環(huán)。除了包扎、注射等必需用藥之外，醫(yī)生不會(huì)在診所提供其他藥物。醫(yī)生處方中的藥需要病人去藥店購買和報(bào)銷。這不僅切斷醫(yī)生處方與醫(yī)藥銷售渠道間的聯(lián)系，防止吃回扣之類的弊病，同時(shí)因病人自由選擇藥店而刺激了藥店間的競爭，有利于提升服務(wù)質(zhì)量和降低藥價(jià)。此外，來自不同渠道的獨(dú)立數(shù)據(jù)，使醫(yī)療保險(xiǎn)公司更容易評斷病案的處理是否得當(dāng)，防止虛假和過度醫(yī)療。社會(huì)醫(yī)保的病人憑醫(yī)生處方在藥店買藥，自付部分僅是5～20歐元的藥房手續(xù)費(fèi)，即使是國內(nèi)昂貴的治癌藥物，在德國也是醫(yī)保買單。

患者送禮不超10歐元

醫(yī)院不是營利機(jī)構(gòu)，收益不得與基層醫(yī)護(hù)人員的收入掛鉤。基層醫(yī)護(hù)人員每月工資固定，有波動(dòng)也只是在值多少夜班的區(qū)別上。公立醫(yī)院一方面有財(cái)政撥款，另一方面也根據(jù)業(yè)績（以各類病人數(shù)量及病床周轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)計(jì)算出的收益），從各大保險(xiǎn)公司獲得收入。至于經(jīng)費(fèi)多少，都是依據(jù)前兩三年的平均值來定。這樣可以避免由于短期的某個(gè)變化，如自然災(zāi)害、更換大型設(shè)備等等，引起醫(yī)院開支的起伏。公益性醫(yī)院由紅十字會(huì)、教會(huì)等相應(yīng)公益組織撥款。私立醫(yī)院就只能自負(fù)盈虧了（病人也可以走社會(huì)醫(yī)保）。不論哪種醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員的基本工資待遇大體相同，個(gè)別補(bǔ)貼稍有差異。而有些私立醫(yī)院為了吸引人才，補(bǔ)貼等額外福利會(huì)稍高于公立醫(yī)院。

既然收入與業(yè)績無關(guān)，那么公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的工作積極性怎么調(diào)動(dòng)？原來，如果醫(yī)院病人少、病床利用率低，次年經(jīng)費(fèi)就會(huì)下調(diào)，醫(yī)院就可能因此裁員、關(guān)閉科室甚至關(guān)閉醫(yī)院。因此，公立醫(yī)院也需要不斷提升醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量來維持運(yùn)轉(zhuǎn)。德國公立醫(yī)院對醫(yī)護(hù)人員以權(quán)謀私、收取好處費(fèi)和禮品是嚴(yán)令禁止的，并通過法律、行業(yè)協(xié)會(huì)和媒體三方面協(xié)同監(jiān)督。違規(guī)的醫(yī)生很可能付出行醫(yī)執(zhí)照被吊銷的代價(jià)，醫(yī)院違法違規(guī)則可能被關(guān)停。非公立醫(yī)院往往也參照執(zhí)行類似規(guī)定。因此極少有人冒著身敗名裂和醫(yī)院停業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)以身試法。病人和家屬也深知這個(gè)原則，哪怕出于內(nèi)心對醫(yī)護(hù)人員的感激，最多也只送些不超過10歐元的簡單小禮品來表達(dá)謝意。反過來，對個(gè)別無理取鬧的病人和家屬，院方態(tài)度也是堅(jiān)決而強(qiáng)硬的，照章辦事，該說不就說不。每個(gè)醫(yī)護(hù)人員也都知道醫(yī)院為自己撐腰。為保障法律手段解決糾紛，每個(gè)醫(yī)院常年聘有經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)律師。

即便如此，德國照樣有醫(yī)療糾紛，誤診、用錯(cuò)藥、開錯(cuò)藥、劑量出錯(cuò)等導(dǎo)致嚴(yán)重后果，以及手術(shù)事故和非正常死亡等問題都難免出現(xiàn)。為此，德國還有一個(gè)重要的仲裁機(jī)構(gòu)：醫(yī)患之間發(fā)生分歧，不能任由當(dāng)事雙方說了算，必須指定多位中立的專家進(jìn)行事故鑒定，然后依據(jù)后果輕重，由醫(yī)院投保的保險(xiǎn)公司明碼實(shí)價(jià)進(jìn)行賠償。倘若真是醫(yī)療事故等院方過錯(cuò)，責(zé)任人會(huì)受到應(yīng)有的處罰，比如記過、開除甚至吊銷行醫(yī)執(zhí)照。如果鑒定認(rèn)為醫(yī)院做法并無不當(dāng)之處，看病診治費(fèi)用由醫(yī)保承擔(dān)，但訴訟費(fèi)、專業(yè)鑒定費(fèi)、出庭誤工費(fèi)等其他費(fèi)用，則都由病人一方承擔(dān)。

德國醫(yī)療保險(xiǎn)體系歷史久遠(yuǎn)，醫(yī)生至今依舊在最受人們尊敬的職業(yè)中穩(wěn)居前三名。有鑒于此，筆者深感完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)為創(chuàng)建和諧醫(yī)患環(huán)境的當(dāng)務(wù)之急。