萬里鵬 覃艷瓊

隨著腹腔鏡技術的進展，腹腔鏡膽囊切除已成為臨床標準術式。在腫瘤手術中，條件允許的情況下，微創(chuàng)腫瘤切除的概念已經(jīng)得到臨床廣泛認可，尤其是在直腸或結腸癌切除中，腹腔鏡手術在腫瘤根治、安全性及微創(chuàng)性方面體現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢［1］。胃癌根治術中，雖然采用腹腔鏡亦可完成，但是由于手術操作復雜，淋巴清掃的范圍較大，術后胃腸道重建的難度較高，腹腔鏡胃癌根治的安全性與可行性并未得到一致認可，尤其是進展期胃癌根治術相關報道較少［2］。本文選擇我院收治的胃竇或胃體下部遠端胃癌患者，探討腹腔鏡輔助遠端胃癌根治的效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010 年4 月至2013 年10 月我院收治的80 例遠端胃癌患者，患者均經(jīng)過胃鏡檢查證實為惡性腫瘤。40 例行腹腔鏡遠端胃癌根治術治療的患者為研究組，40 例行開腹手術治療的患者為對照組。研究組中，男性24 例，女性16 例;年齡42 ～65歲，平均(51.3±7.5)歲;腫瘤TNM 分期:ⅠA 期10例，ⅠB 期8 例，Ⅱ期6 例，ⅢA 期7 例，ⅢB 期6 例，Ⅳ期3 例。對照組中，男性26 例，女性14 例;年齡45 ～69 歲，平均(52.4±6.3)歲;腫瘤TNM 分期:ⅠA 期11例，ⅠB 期9 例，Ⅱ期7 例，ⅢA 期6 例，ⅢB 期5 例，Ⅳ期2 例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期等差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)開腹胃大部切除術治療，患者行氣管插管全麻，取平臥位，取上腹部正中切口，開腹后依次進行腹腔探查，淋巴結清掃，胃網(wǎng)膜切除，胃體分離，胃動靜脈阻斷，腫瘤部切除，消化道重建等。

1.2.2 研究組 采用腹腔鏡輔助下遠端胃大部切除術治療。患者均行氣管插管全麻，取平臥位，臍下方置入10 mm Trocar 為觀察孔，建立氣腹，于左側腋前線肋緣下2 cm 置入10 mm Trocar 為操作孔，右側腋前線肋緣下2 cm 置入5 mm Trocar 為牽引孔，左右鎖骨中線平臍上2 cm 置入5 mm Trocar 為兩側牽引孔。鏡下行常規(guī)腹腔探查，明確腫瘤情況及腹腔有無轉(zhuǎn)移;在橫結腸中部離段大網(wǎng)膜，進入小網(wǎng)膜囊，沿上結腸方向牽拉胃體，沿結腸中動脈左右支分離系膜前葉，并清掃第15 組淋巴結;分離至結腸中動脈根部后，沿胰腺下緣向右分離出腸系膜上靜脈，并清掃第14v 組淋巴結;向右沿胰十二指腸動脈及胰頭表面分離清掃第17 組淋巴結;沿胰十二指腸靜脈分離出胃網(wǎng)膜右靜脈，并在遠心端夾斷;隨后暴露胃網(wǎng)膜右動脈并在根部夾斷，并清掃第6 組淋巴結。繼續(xù)沿結腸分離大網(wǎng)膜至結腸脾曲，暴露胃網(wǎng)膜左動靜脈并切斷，同時清掃第4s 組淋巴結，并裸化胃大彎至預切面。將胃向頭側翻起，大網(wǎng)膜置于肝胃之間，向左側分離暴露脾動脈并清掃第11p 組淋巴結;沿脾動脈向右分離腹腔動脈干及肝總動脈，暴露胃左動靜脈并于根部夾斷，并清掃第7、9 組淋巴結;沿肝總動脈前方及上緣分離清掃第8a、8p 組淋巴結。沿肝總動脈及十二指腸動脈分離暴露胃右動脈及肝固有動脈，并顯露門靜脈，清掃門靜脈及肝固有動脈內(nèi)側的淋巴脂肪組織，并裸化肝固有動脈前方及外側，清掃第12a 組淋巴結，然后夾斷胃右動脈［3，4］。淋巴清掃和胃體游離完成后，于上腹部正中行切口，將胃部提出切口，完成遠端切除及胃腸吻合。切除及吻合完成后以蒸餾水及醋酸洗必泰沖洗腹腔，退鏡關腹后術閉。

1.3 觀察指標記錄兩組切口長度、手術時間、術中出血量;觀察術后恢復情況，包括排氣時間、下床活動時間、鎮(zhèn)痛次數(shù)、并發(fā)癥;評價兩組腫瘤根治范圍，包括淋巴結清掃數(shù)量、腫瘤近遠端切緣以及淋巴轉(zhuǎn)移陽性率等。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 13.0 進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或確切概率法，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較兩組患者均順利完成手術，無術中死亡病例。研究組手術時間顯著長于對照組，但切口長度、術中出血量均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較±s)

表1 兩組手術相關指標比較±s)

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2.2 兩組腫瘤根治情況比較兩組腫瘤近端及遠端切緣、淋巴結清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表2。

表2 兩組腫瘤根治情況比較±s)

表2 兩組腫瘤根治情況比較±s)

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2.3 兩組術后恢復情況比較研究組術后鎮(zhèn)痛劑使用次數(shù)、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間明顯少于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表3。研究組術后出現(xiàn)肺部感染1 例，吻合口出血1 例，胃無力1 例;對照組術后出現(xiàn)肺部感染6 例，吻合口出血2 例，胃無力1 例，切口感染2 例;兩組術后均未見吻合口瘺，均無死亡病例。研究組肺部感染發(fā)生率(2.5%)明顯低于對照組(15.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05);其余并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

3 討論

胃癌是臨床比較常見的胃黏膜上皮惡性腫瘤，居消化道惡性腫瘤的首位，據(jù)統(tǒng)計每年因胃癌致死患者占各種惡性腫瘤致死的10%［5］。手術切除是胃癌治療的主要手段，但是傳統(tǒng)開腹手術有創(chuàng)傷大、術后恢復慢、疼痛明顯、并發(fā)癥較多、術后恢復慢等缺陷，因此胃癌的微創(chuàng)手術成為胃腸外科研究的重要方向。近年來，腹腔鏡手術在臨床已廣泛開展，尤其腹腔鏡手術在結直腸癌的根治中取得了良好的效果，行腹腔鏡結直腸癌根治治療的患者5 年生存率與傳統(tǒng)開腹手術治療的患者并無明顯差異［6］;但腹腔鏡胃癌根治術是一種新的手術方式，因解剖關系復雜、手術難度大，只有少數(shù)醫(yī)院開展，臨床關于其療效及安全性的研究較少，因此本文筆者收集了部分腹腔鏡遠端胃癌根治手術病例，考察其臨床療效。

表3 兩組術后恢復情況比較±s)

表3 兩組術后恢復情況比較±s)

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無論腹腔鏡手術還是開腹手術，胃癌根治的手術要點一致，主要包括以下幾點:①徹底切除原發(fā)病灶，切緣距離腫瘤應不少于5 cm;②有效清除胃周淋巴結;③有效避免腹腔內(nèi)癌細胞的游離［7］。本文研究組遠端胃癌患者行腹腔鏡根治與D2 淋巴清掃，與對照組開腹手術相比，兩組近端及遠端切緣均無明顯差異，腹腔鏡遠端胃癌根治手術在病灶切除方面能達到開腹手術標準。對于胃癌根治術的胃周淋巴結清掃，國外有研究將D2 淋巴清掃納入標準根治術要求，對于胃竇或胃下部癌癥要求清掃11p、12a、14v 等第二站淋巴結［8］。本文研究組淋巴結清掃數(shù)量與開腹組無明顯差異，并且腹腔鏡下也完成了11p、12a、14v 等第二站淋巴結的清掃，表明雖然腹腔鏡下操作比較復雜，但仍可達到與開腹手術相似的D2 淋巴清掃范圍，這與相關研究相符［9］。關于手術中癌細胞脫落或游離情況，理論上開腹手術創(chuàng)傷較大、出血多，癌細胞自淋巴管或血管游離的可能性較高，而腹腔鏡手術采用超聲刀分離，癌細胞自淋巴管或小血管脫落的概率相對較低，但這還需要進一步研究來證實。

本文研究組手術時間明顯長于開腹手術組，說明腹腔鏡遠端胃癌根治術難度較高，達到開腹手術相同的根治范圍與淋巴清掃范圍需要更長的手術時間。但研究組手術切口長度及術中出血明顯少于對照組，且術后鎮(zhèn)痛次數(shù)、排氣時間、下床時間、住院時間明顯優(yōu)于對照組，說明腹腔鏡手術在耗費較多的時間達到與開腹手術相同的根治標準后，患者在術后恢復方面獲得明顯優(yōu)勢，與文獻報道相符［10］。此外，研究組患者肺部感染發(fā)生率明顯低于對照組，而其他并發(fā)癥無明顯差異，可能與腹腔鏡手術的腹部切口較小有關，而研究組未出現(xiàn)吻合口瘺、十二指腸殘端瘺等，由此可見，在操作技術熟練的情況下，腹腔鏡遠端胃癌根治是安全可行的。

綜上所述，腹腔鏡下遠端胃癌根治D2 淋巴結清掃雖然操作復雜，手術時間長，但也能夠達到開腹手術相同的胃癌根治標準，并且具有創(chuàng)傷小、胃腸道干擾小、出血少、患者恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。另外，腹腔鏡手術可以避免對晚期胃癌患者毫無意義甚至是有害的剖腹探查。在技術條件成熟的情況下，腹腔鏡下遠端胃癌根治D2 淋巴結清掃是安全可行的。

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