李 旭，張振華，蔡 群，謝琴秀，張亞飛，江曉平，李 旭，尹華發(fā)

全球范圍內(nèi)乙型肝炎病毒（HBV）攜帶者約3.5億人，是人類(lèi)最常見(jiàn)的病毒性疾病之一，其中大部分分布在亞洲地區(qū)，我國(guó)屬于HBV感染高發(fā)區(qū)[1]。在慢性HBV感染患者中，部分患者生化學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)未達(dá)到抗病毒的治療標(biāo)準(zhǔn)，但是經(jīng)肝活檢證實(shí)存在明顯炎癥和顯著纖維化，也需要進(jìn)行抗病毒治療[2]。目前，肝活檢仍是診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3，4]，但肝活檢是一種創(chuàng)傷性檢查，有一定的風(fēng)險(xiǎn)，部分病人難以接受，基層醫(yī)院受技術(shù)、條件限制難以在臨床普遍開(kāi)展。因此，臨床上需要一些簡(jiǎn)單易行的非創(chuàng)傷性方法來(lái)診斷和評(píng)估肝纖維化。國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的非創(chuàng)傷性肝纖維化診斷模型包括基于4因素的肝纖維化指數(shù)（Fibrosis index based on the 4 factor，F(xiàn)IB-4）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 /血小板比值（Aspartate aminotransferase to platelet ratioindex，APRI）、FribroTest、纖維化概率指數(shù)（Fibrosis probability index，F(xiàn)PI）、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值GGT/載脂蛋白 A1指數(shù)（INR GGT apoA1 index，PGA指數(shù)）、Hepascore模型[5]和Fibroscan等，但迄今為止，已有的肝纖維化非創(chuàng)傷性診斷模型在靈敏性和特異性上仍存不足。本研究在232例肝活檢的慢性乙型肝炎患者，進(jìn)行γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）與HBsAg定量（qHBsAg）檢測(cè)，以評(píng)估γ-GT/HBsAg比值（GqHB-sR）診斷肝纖維化的效能。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 2013年4月～2014年8月我科收治的慢性乙型肝炎患者232例，男性184例，女性48例；年齡14～68歲，平均年齡（38.2±12.0）歲。所有病例均符合慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除既往接受過(guò)抗病毒治療、有大量飲酒史或可能引起肝功能損害的用藥史、抗-HAV、抗-HCV或抗-HIV陽(yáng)性患者。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 使用美國(guó)Beckman LH750全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血常規(guī)；使用美國(guó)Beckman Bx800全自動(dòng)生化儀及其配套試劑檢測(cè)血生化指標(biāo)；采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)HBsAg定量（美國(guó)羅氏公司）。

1.3 肝活檢 在超聲定位下行肝穿刺，肝組織用4%甲醛溶液固定，石蠟包埋，切片，經(jīng)蘇木精伊紅染色和VanGe染色，在光學(xué)顯微鏡下觀察。根據(jù)Scheuer方法[7]，將炎癥活動(dòng)度分為G0～4級(jí)，纖維化程度分為S0～4期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0和Medcalc 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用受試者工作特征曲線(xiàn)（Receiver operating characteristic，ROC） 評(píng)價(jià) GqHBsR對(duì)于肝纖維化的診斷價(jià)值，即找出ROC曲線(xiàn)上的最優(yōu)截?cái)帱c(diǎn)，計(jì)算出各截?cái)帱c(diǎn)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，P<0.05為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝組織學(xué)表現(xiàn) 在232例慢性乙型肝炎患者中，肝活檢組織病理學(xué)檢查示G0S0 10例（4.3%），G0S1 4例（1.7%），G1S0 19例（8.2%），G1S1 68例（29.3%），G1S2 60例（25.9%），G1S3 7例（3.0%），G1S4 5例（2.2%），G2S1 1例（0.4%），G2S2 35例（15.1%），G2S3 14例（6.0%），G2S4 7例（3.0%），G3S4 2例（0.9%）。將≥S2作為顯著纖維化組，＜S2作為輕或無(wú)纖維化組[8]。輕度與顯著纖維化患者除了性別和血小板計(jì)數(shù)以外，其他指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

表1 輕度與顯著肝纖維化患者一般資料（）的比較

表1 輕度與顯著肝纖維化患者一般資料（）的比較

輕度肝纖維化（n=102） 顯著纖維化（n=130） P值A(chǔ)LT（U/L） 46.8±46.0 88.5±168.8 0.016 AST（U/L） 32.2±19.3 59.5±94.7 0.004 γ-GT（U/L） 25.7±23.2 51.4±68.7 0.000 PLT（×109/L） 166.3±52.5 155.7±70.1 0.204 HBsAg（lg IU/mL） 3.5±1.2 3.3±1.1 0.025

2.2 GqHBsR診斷顯著肝纖維化不同截?cái)帱c(diǎn)的優(yōu)化選擇 見(jiàn)表2。

表2 取GqHBsR不同截?cái)帱c(diǎn)診斷顯著性肝纖維化的效能（%）比較

2.3 GqHBsR對(duì)慢性乙型肝炎患者顯著肝纖維化的診斷效能評(píng)估 應(yīng)用ROC曲線(xiàn)對(duì)GqHBsR判斷是否存在顯著性肝纖維化進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果其ROC曲線(xiàn)下面積為0.704，而HBsAg和GGT評(píng)判顯著性肝纖維化的效能均低于GqHBsR（圖1，表3）。

表3 5種指標(biāo)診斷顯著肝纖維化的效能（%）比較

圖1 HBsAg、γ-GT與GqHBsR診斷顯著肝纖維化的ROC曲線(xiàn)比較 GqHBsR能較好地判斷患者是否存在顯著性肝纖維化，其效能明顯優(yōu)于HBsAg或GGT

2.4 GqHBsR與兩種常用無(wú)創(chuàng)肝纖維化診斷模型診斷顯著肝纖維化的效能比較 應(yīng)用ROC曲線(xiàn)評(píng)估APRI、FIB-4和 GqHBsR的診斷效能，結(jié)果表明GqHBsR較APRI或FIB-4效能更佳（圖2、表3）。

圖2 三種無(wú)創(chuàng)纖維化診斷模型的ROC曲線(xiàn)比較 FIB-4、APRI與GqHBsR均能較好地判斷患者是否存在顯著性肝纖維化，但GqHBsR判斷顯著性肝纖維化的效能顯著優(yōu)于FIB-4或APRI

3 討論

一直以來(lái)，HBsAg定量被作為對(duì)乙型肝炎病毒感染者管理的依據(jù)[9，10]。近年來(lái)，其在預(yù)后方面的價(jià)值得到了重視。盡管如此，HBsAg定量在臨床應(yīng)用方面仍有很多問(wèn)題需要解答，包括HBsAg定量水平與肝臟組織病理學(xué)分期的關(guān)系，以及其預(yù)測(cè)肝纖維化的價(jià)值等[11]。已有的研究表明，不同肝臟纖維化程度的慢性乙型肝炎患者間HBsAg定量可能存在差異，肝臟纖維化程度較嚴(yán)重者血清HBsAg定量水平可能較低[12]。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶主要來(lái)源于肝臟，由肝細(xì)胞的線(xiàn)粒體產(chǎn)生，局限于細(xì)胞質(zhì)及肝內(nèi)膽管上皮中，從膽管排泄，在肝臟的活性強(qiáng)度居第三位（腎＞胰＞肝），在慢性肝炎和肝硬化患者中呈持續(xù)高水平。近年來(lái)，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶被認(rèn)為是乙型肝炎病毒感染患者評(píng)估纖維化的重要監(jiān)測(cè)手段之一，在肝臟纖維化程度較顯著者γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可能較高[8，13，14]。由于單一的血清學(xué)指標(biāo)來(lái)衡量是否存在顯著性肝纖維化的時(shí)候，容易存在偏差[15，16]，而聯(lián)合檢測(cè)HBsAg和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，并用來(lái)評(píng)估慢性乙型肝炎患者的纖維化程度可能更有意義。本研究分別將兩者作為肝臟顯著性纖維化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素與GqHBsR進(jìn)行比較，結(jié)果表明兩者對(duì)于判斷有無(wú)顯著性肝纖維化都具有一定的診斷價(jià)值，但GqHBsR模型的診斷價(jià)值優(yōu)于上述兩個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。

本研究通過(guò)收集232例未經(jīng)抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者資料，闡明了GqHBsR無(wú)創(chuàng)診斷模型可以較準(zhǔn)確地判斷患者是否存在顯著纖維化，并且經(jīng)比較證實(shí)其診斷價(jià)值優(yōu)于APRI指數(shù)或FIB-4指數(shù)。隨著GqHBsR值的增大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及特異性也隨之增大。當(dāng)GqHBsR大于20時(shí)，其特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為100%。當(dāng)GqHBsR小于2時(shí)，其靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值均為100%?？梢哉J(rèn)為當(dāng)GqHBsR小于2時(shí)，患者不存在肝臟纖維化，當(dāng)GqHBsR大于20時(shí)，患者已有顯著性肝纖維化，這兩種情況下是否不需行肝穿刺活檢值得研究。當(dāng)GqHBsR大于10時(shí)，其特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為88.2%和83.3%，當(dāng)GqHBsR小于2.4時(shí)，其靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值分別為98.4%和81.8%。在一個(gè)比較滿(mǎn)意的特異性和靈敏度的前提下仍可避免約40%患者進(jìn)行肝穿刺。Xun et al[17]研究GqHBsR預(yù)測(cè)顯著性肝纖維化的AUC為0.822，敏感性和特異性分別為78.9%和73.6%，當(dāng)GqHBsR大于7.78時(shí)，約80%患者可避免肝穿活檢。該研究也說(shuō)明了GqHBsR對(duì)于預(yù)測(cè)顯著性肝纖維化的有效性。本研究與之相比結(jié)果有一定的差異，可能原因?yàn)楸狙芯繕颖玖枯^大，或HBsAg定量檢測(cè)試劑有所不同。

預(yù)測(cè)肝臟纖維化在CHB患者的管理中占據(jù)非常重要的地位，HBV主要誘導(dǎo)慢性炎癥，導(dǎo)致肝臟纖維化，因此早期預(yù)測(cè)并予以干預(yù)，可有效地減少CHB患者發(fā)展為肝硬化及其發(fā)生各種并發(fā)癥，包括肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)。有一些公認(rèn)的纖維化進(jìn)展危險(xiǎn)因素，包括年齡、男性、酒精、高病毒載量和合并其他病毒感染等[18]。代謝綜合征近年來(lái)也被認(rèn)為是肝纖維化進(jìn)展的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。諸多的危險(xiǎn)因素均與肝臟的纖維化進(jìn)展有一定的關(guān)系，如已有的研究表明在慢性HBV感染者中，年齡越大，病毒載量越高，發(fā)生明顯肝纖維化的可能性越大[19～22]。如果結(jié)合其他的危險(xiǎn)因素，可能會(huì)增加本研究的臨床應(yīng)用價(jià)值。如果能擴(kuò)大樣本量，可能會(huì)提高該無(wú)創(chuàng)纖維化診斷模型的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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