韓國達，白希永，陸志良

甲狀腺手術中喉不返神經解剖操作技巧及臨床意義

韓國達，白希永，陸志良

目的 探討喉不返神經的臨床解剖操作技巧，總結甲狀腺手術中如何識別喉不返神經及避免喉不返神經損傷的經驗。方法 對2005年1月—2011年12月在滄州市中心醫(yī)院腫瘤外科行暴露喉返神經甲狀腺手術的2 385例患者進行回顧性研究，分析術中尋找、暴露喉返神經的情況。結果 甲狀腺手術中共暴露喉返神經2 818根，術中發(fā)現(xiàn)喉不返神經6根（0.21%），其中Ⅱ型喉不返神經4根、Ⅲ型喉不返神經2根，全部發(fā)生于右側。其中1例Ⅲ型喉不返神經出現(xiàn)誤傷，術后聲音嘶啞。結論 喉不返神經發(fā)生率低，大多數(shù)位于右側，容易被誤傷。術中確切游離喉返神經全程前應該避免切斷橫行的條索狀組織。如果術中常規(guī)位置未發(fā)現(xiàn)喉返神經，應當警惕喉不返神經的存在。

甲狀腺疾??；外科手術；喉返神經；喉不返神經

韓國達，白希永，陸志良.甲狀腺手術中喉不返神經解剖操作技巧及臨床意義［J］.中國全科醫(yī)學，2015，18 （3）：339-341.［www.chinagp.net］

Han GD，Bai XY，Lu ZL.Anatomical technique and clinical significance of the non-recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery［J］.Chinese General Practice，2015，18（3）：339-341.

喉不返神經（the non-recurrent laryngeal nerve）是一種罕見的解剖變異，右側發(fā)生率為0.3%～1.6%，左側發(fā)生率約為0.04%［1］，術中的損傷概率高達75%［2］。甲狀腺手術中如何識別和避免誤傷喉不返神經一直是外科醫(yī)生討論的重點。本研究回顧性分析各類甲狀腺手術患者的臨床資料，以探討喉不返神經的解剖操作技巧。

1　資料與方法

1.1一般資料 將2005年1月—2011 年12月于滄州市中心醫(yī)院腫瘤外科行暴露喉返神經甲狀腺手術的2 385例患者納入研究，其中男732例，女1 653例；年齡12～79歲，平均（43.8±8.7）歲。

患者中共暴露喉返神經2 818根，其中暴露雙側喉返神經者433例，為雙側甲狀腺次全切除或雙側甲狀腺近/全切除患者；暴露單側喉返神經者1 952例，為單側甲狀腺次全切除或單側甲狀腺近/全切除患者，解剖左側喉返神經896例，右側喉返神經1 056例。所有手術為同一組手術醫(yī)師完成，2 073例為全身靜脈復合麻醉，312例為局部浸潤麻醉。患者甲狀腺疾病分布情況見表1。

1.2喉返神經的解剖和暴露方法 喉返神經由迷走神經發(fā)出，左側喉返神經起始于主動脈弓前由迷走神經分出，繞主動脈弓下方，沿氣管食管溝上行，在環(huán)甲關節(jié)后方進入喉部。左側喉返神經相對偏外，離氣管食管溝較遠。右側喉返神經繞右鎖骨下動脈，然后沿氣管食管溝上行，到環(huán)甲關節(jié)后方入喉。右側喉返神經常在甲狀腺偏中部淺出頸動脈鞘平面，更靠近氣管食管溝。暴露雙側喉返神經的時候應該從甲狀腺下極入手向上向內尋找，根據(jù)兩側喉返神經的特點仔細進行分離。也可以用手仔細觸摸甲狀腺下極的氣管食管溝，因此處組織內僅有喉返神經一根條索狀結構，故可以據(jù)此進行定位。如常規(guī)方法難以尋及喉返神經，可以自甲狀軟骨下緣即喉返神經入喉處逆行尋找。

1.3喉不返神經的類型 喉不返神經發(fā)自迷走神經，從頸總動脈后方向內側淺出頸動脈鞘，然后入喉，可分為3種類型。最常見的為Ⅱ型喉不返神經，此種類型的喉不返神經于甲狀軟骨下緣稍低處發(fā)出，同甲狀腺下動脈伴行，橫行于甲狀腺背面，然后直接入喉（見圖1）。其次為Ⅲ型喉不返神經，此種類型的喉不返神經于甲狀軟骨下緣稍低處發(fā)出，同甲狀腺下動脈伴行，但位于甲狀腺下動脈水平以下，勾繞甲狀腺下動脈后入喉（見圖2）。Ⅰ型喉不返神經較罕見，此種類型的喉不返神經起自甲狀腺上動脈水平，斜行向下，經過甲狀腺上極的背面入喉，此類型路徑最短（見圖3）。

圖1?、蛐秃聿环瞪窠汧igure 1 TypeⅡnon-recurrent laryngeal nerve

2　結果

2.1喉不返神經的一般情況 暴露的2 818根喉返神經中發(fā)現(xiàn)喉不返神經6根（0.21%），均位于右側，其中男1例，女5例。

2.2喉不返神經的類型 本研究發(fā)現(xiàn)Ⅱ型喉不返神經4根，2例患者為甲狀腺癌，行甲狀腺癌中央區(qū)淋巴結清掃術；2例患者為結節(jié)性甲狀腺腫，行甲狀腺大部切除術。另發(fā)現(xiàn)Ⅲ型喉不返神經2根，1例患者為甲狀腺癌，行頸部淋巴結廓清術；1例患者為甲狀腺腺瘤，行甲狀腺次全切除術。未發(fā)現(xiàn)Ⅰ型喉不返神經。

表1　2 385例患者甲狀腺疾病分布情況?。ɡ㏕able 1 Distribution of thyroid disease among the 2 385 cases

圖2?、笮秃聿环瞪窠汧igure 2 TypeⅢnon-recurrent laryngeal nerve

圖3?、裥秃聿环瞪窠汧igure 3 TypeⅠnon-recurrent laryngeal nerve

2.3喉不返神經的損傷情況 術中有1根Ⅲ型喉不返神經被誤傷（1/6），手術方式為頸部淋巴結廓清術。術中發(fā)現(xiàn)神經誤傷后立即行神經斷端鞘膜吻合術。術后患者聲音嘶啞，查喉鏡顯示右側聲帶麻痹，給予維生素B1及維生素B12營養(yǎng)神經。術后半年患者聲音嘶啞較前改善，查喉鏡顯示右側聲帶稍有活動，左側聲帶代償性活動增強。

3　討論

喉不返神經首先由Stedman于1823年報道，Stedman在進行尸檢時發(fā)現(xiàn)喉不返神經從頸迷走神經分支直接入喉，而沒有勾繞鎖骨下動脈［3］。1932年，Pemberton等在誤把喉不返神經當做甲狀腺下動脈進行分離后，提出了外科手術中存在喉不返神經損傷的風險。其后關于喉不返神經的報道中，由于數(shù)量少，很難確切估計出喉返神經變異的發(fā)生率［1］。已報道的喉不返神經發(fā)生率各不相同，0.3%～1.6%不等，但發(fā)現(xiàn)多位于右側，罕見于左側（僅為0.04%）［2］，這主要與其發(fā)生的胚胎學基礎有關。喉不返神經的發(fā)生與胚胎期第6對弓動脈發(fā)育密切相關。在胚胎期，當心臟下降時，兩側的喉返神經繞第6對弓動脈下方上行入喉。在左側，喉不返神經只有在胚胎期動脈導管消失或右位主動脈弓時發(fā)生，而動脈導管消失的患兒是不可能生存的，所以左側喉不返神經的報道較少，且均伴有內臟轉位。在右側，第5對弓動脈及第6對弓動脈遠側段自然退化，極少數(shù)第4對弓動脈和頭側背主動脈消失，也就是喉返神經直接發(fā)自頸部迷走神經，不用勾繞鎖骨下動脈再返行入喉，即形成喉不返神經。本研究中喉不返神經的發(fā)生率為0.21%，低于文獻報道的0.3%［1］，并且均發(fā)生于右側。

據(jù)報道，大部分喉不返神經與同側鎖骨下動脈變異相關聯(lián)。因此，可通過胸部X線片、食管鏡、鋇餐造影、CT、MRI、血管造影術以及頸部血管彩超等檢查發(fā)現(xiàn)鎖骨下動脈變異用以預測喉不返神經［4-6］。盡管如此，喉不返神經在術前仍很難發(fā)現(xiàn)，Toniato等［1］的術前診斷率為0%，Brauckhoff等［7］術前僅有6%的喉不返神經被確診。喉不返神經有時不伴有鎖骨下動脈變異［8］，或者發(fā)生在左側［1］，或者術中喉返神經的巨大分支被誤認為是喉不返神經［9］，或者同時存在喉不返神經和較細小的喉返神經的時候，僅注意到氣管食管溝內的細小的喉返神經而忽視了喉不返神經的存在［10］。以上情況的出現(xiàn)使喉不返神經的損傷概率增加。

Lee等［11］發(fā)現(xiàn)Ⅱ型喉不返神經最為常見，約占所有喉不返神經的90%，最易被誤傷的類型為Ⅰ型。本研究發(fā)現(xiàn)的6根喉不返神經中有4根Ⅱ型喉不返神經和2根Ⅲ型喉不返神經，誤傷1根Ⅲ型喉不返神經，未發(fā)現(xiàn)Ⅰ型喉不返神經。

喉不返神經臨床非常罕見，發(fā)現(xiàn)較為困難，即使是具有豐富臨床經驗的高年資醫(yī)師也有可能損傷喉不返神經。筆者認為導致誤傷喉不返神經的最主要原因是操作上的習慣性思維。因為甲狀腺手術中除了喉返神經以外的甲狀腺周圍條索狀結構均能夠切斷，如甲狀腺上血管、甲狀腺下血管，所以當喉不返神經出現(xiàn)在氣管食管溝之外的其余部位時，很可能因為習慣性思維而導致誤傷喉不返神經。習慣的不代表是正確的，故如何打破這種習慣性思維并建立正確的喉返神經解剖程序非常重要，結合筆者經驗總結出以下幾點：（1）建立合理的解剖層次和習慣，喉返神經起自于迷走神經，自頸動脈鞘內側發(fā)出，所以游離甲狀腺的范圍不應超過頸總動脈的內側。一般兩側喉返神經的解剖位置有各自的特點，左側喉返神經相對偏外，離氣管食管溝較遠；右側喉返神經相對緊貼氣管食管溝，并相對靠近氣管。應先按照一般規(guī)律進行喉返神經的尋找，如果遇到橫行的條索狀結構，不要輕易切斷，而要首先向內側仔細游離，直到確定是否入喉。如果向內側游離困難，則應沿此條索向外側游離，甚至逆行暴露至迷走神經，明確是否自迷走神經發(fā)出。（2）游離甲狀腺上血管時首先應剝離暴露甲狀腺上血管，并盡量精準地集束結扎，切忌大塊離斷結扎；其次在結扎的時候，盡量緊貼甲狀腺上極，這樣可以最小程度避免誤傷同甲狀腺上動脈伴行的喉不返神經。（3）在甲狀腺上極外側游離的時候盡量采用鈍性分離的方法，因為一般當甲狀腺上血管結扎后，甲狀腺上極周圍應該僅有疏松的結締組織包裹甲狀腺，鈍性分離的過程中一旦發(fā)現(xiàn)異常的條索狀結構，基本上可以斷定為Ⅰ型喉不返神經。（4）喉返神經的走行可能發(fā)生變化，但喉返神經的入喉點不會發(fā)生變化，如正常解剖不能發(fā)現(xiàn)喉返神經，則需自喉返神經入喉點逆向尋找［12］。（5）在游離兩側喉返神經的時候，由于喉不返神經可能同甲狀腺下動脈伴行或者勾繞甲狀腺下動脈，甲狀腺下動脈經常自甲狀腺中份偏下淺出，所以在尋找到喉返神經前盡量保留甲狀腺中份偏下外側區(qū)域的條索狀結構，直到確定喉返神經的走行并入喉后，方能進行結扎。如果不慎損傷喉不返神經，應立即進行Ⅰ期神經修復，并給予神經營養(yǎng)藥物促進神經功能恢復。

Chiang等［13］報道，對390例患者進行了甲狀腺手術或者甲狀旁腺手術，術中使用神經電監(jiān)測設備來探測喉不返神經，共發(fā)現(xiàn)4根喉不返神經，均位于右側。術后證實無一例患者出現(xiàn)聲帶運動異常。這種方法值得筆者進一步探討和學習。

喉不返神經由于變異率低，容易被忽視，故損傷的概率較大。但如果醫(yī)師能夠提高警惕，嚴格按照操作流程進行解剖，或者術中應用神經監(jiān)測技術，就可以盡可能地避免損傷喉不返神經。

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（本文編輯：吳立波）

Anatomical Technique and Clinical Significance of the Non-recurrent Laryngeal Nerve in Thyroid Surgery

HAN Guo-da，BAI Xi-yong，LU Zhi-liang.The Frist Department of Oncological Surgery，Cangzhou Center Hospital，Cangzhou 061001，China

Objective To explore the anatomical technique of the non-recurrent laryngeal nerve and to summarize the experience of how to discern and prevent the injury of this nerve in thyroid surgery.Methods The clinical data of 2 385 cases of thyroid surgery exposing the recurrent laryngeal nerve from January 2005 to December 2011 in the Department of Oncology of Cangzhou Center Hospital were analyzed retrospectively to analyze the finding and exposing of the recurrent laryngeal nerve during the surgery.Results Among all the cases，2 818 recurrent laryngeal nerves were exposed.All non-recurrent laryngeal nerves in the right-lateral neck were found in 6 cases and the incidence was 0.21%.There were four typeⅡnon-recument laryngeal nerves，and two typeⅢ.One case of typeⅢ was found having postoperatively vocal cord paralysis due to accidental nerve injury.Conclusion The incidence of non-recurrent laryngeal nerve is low，and the non-recurrent laryngeal nerve is always found in the right-lateral neck which is easy to be injured.Cutting cord-like things should be very cautious before conform the recurrent laryngeal nerve during operation.If the recurrent laryngeal nerve wasn′t found in regular position，we should take the existence of non-recurrent laryngeal nerve into consideration.

Thyroid diseases；Surgical procedures，operative；Recurrent laryngeal nerve；Non-recurrent laryngeal nerve

R 653.2

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.03.022

061001河北省滄州市中心醫(yī)院腫瘤外一科

韓國達，061001河北省滄州市中心醫(yī)院腫瘤外一科；

E-mail：hanguoda@163.com

2014-02-22；

2014-10-05）