姚敏 趙紅麗 王帥 張曉丹 王玥 王曉萍

急性心肌梗死高血栓負(fù)荷影響因素分析及應(yīng)用ThrombusterⅡ血栓抽吸導(dǎo)管改善心肌灌注觀察

姚敏 趙紅麗 王帥 張曉丹 王玥 王曉萍

目的 分析急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）高血栓負(fù)荷的影響因素及應(yīng)用ThrombusterⅡ血栓抽吸導(dǎo)管對(duì)心肌灌注的影響。方法 選擇首次因STEMI行急診PCI患者110例，據(jù)血栓積分分為高血栓負(fù)荷組和低血栓負(fù)荷組，再依據(jù)術(shù)中選擇分為血栓抽吸組及標(biāo)準(zhǔn)PCI組，分別比較兩組患者臨床基線情況、冠狀動(dòng)脈造影、心肌灌注及心電圖ST段回落情況。以血栓積分≥2分為因變量采用Logistic回歸模型分析高血栓負(fù)荷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 同低血栓負(fù)荷組相比，高血栓負(fù)荷組吸煙者比例較高（59.4%比44.9%，P＜0.05），癥狀開始至再灌注時(shí)間較長［（7.9±4.7）h比（5.4±3.5）h，P＜0.05］，術(shù)中應(yīng)用 GP Ⅱb/Ⅲa比例高（93.8%比80.1%，P＜0.05）。與標(biāo)準(zhǔn)PCI組相比較，血栓抽吸組TMPG達(dá)3級(jí)者較多（P＜0.05），TMPG≤2級(jí)者比例更低，CTFC幀數(shù)較少（P＞0.05）。多因素分析示，年齡＞75歲、吸煙、癥狀開始至再灌注時(shí)間＞6 h是STEMI患者高血栓負(fù)荷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 年齡＞75歲、吸煙、癥狀開始至再灌注時(shí)間＞6 h是STEMI患者高血栓負(fù)荷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)用ThrombusterⅡ血栓抽吸導(dǎo)管可減少STEMI患者PCI后無復(fù)流及慢血流的發(fā)生，改善心肌組織灌注。

心肌梗死；血栓；血栓抽吸

血栓負(fù)荷是急性 ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI) 冠狀動(dòng)脈病變最重要的特征之一。梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarction related artery，IRA）內(nèi)血栓形成是導(dǎo)致無復(fù)流和梗死面積擴(kuò)大及死亡率增高的重要因素[1]。高血栓負(fù)荷與直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）慢/無復(fù)流發(fā)生相關(guān)；同時(shí)在行急診PCI過程中血栓脫落可造成遠(yuǎn)端血管及心肌微循環(huán)栓塞，減少心肌組織灌注，增加主要不良心血管事件（MACE）。近年來血栓抽吸常作為PCI的一項(xiàng)輔助治療措施，為清除血栓、減輕血栓栓塞下游血管的風(fēng)險(xiǎn)提供了可能[2]。本研究旨在分析急性心肌梗死（AMI）高血栓負(fù)荷的影響因素及應(yīng)用ThrombusterⅡ血栓抽吸導(dǎo)管對(duì)心肌灌注的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年12月至2012年8月首次因STEMI行急診PCI患者110例，男性74例，女性36例，平均年齡（63.8±16.7）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)為起病12 h以內(nèi)或12～24 h仍有心肌缺血的客觀證據(jù)，持續(xù)性胸痛＞30 min，心電圖上相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV，肌鈣蛋白T增高（＞正常參考值上限99%），且冠狀動(dòng)脈造影（CAG）證實(shí)AMI診斷。根據(jù) CAG 評(píng)估血栓積分（TS）[3]：0分，無血栓；1分，模糊的血栓影；2分，確定的血栓影，＜血管內(nèi)徑的1/2；3分，確定的血栓，長度為1/2～2倍血管內(nèi)徑；4分，＞2倍血管內(nèi)徑。

根據(jù)血栓積分將患者分為≥2分組（高血栓負(fù)荷組）和＜2分組（低血栓負(fù)荷組）；再依據(jù)術(shù)者選擇分為血栓抽吸組及標(biāo)準(zhǔn)PCI組。所有患者均簽屬知情同意書。除外有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病史、再發(fā)AMI、發(fā)病時(shí)心電圖為CLBBB、PCI禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 CAG與介入治療 所有患者PCI術(shù)前給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg嚼服。取橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路，以Judkins方法行CAG，明確梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA），僅對(duì)IRA行PCI。術(shù)中酌情使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（GPⅡb/Ⅲa）。所有患者于術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類、他汀類、ACEI/ARB、β受體阻滯劑等藥物。記錄住院期間主要臨床心臟事件（心源性死亡、再發(fā)心肌梗死和再次血運(yùn)重建治療）。

1.2.2 血栓抽吸方法 觀察組患者于PCI術(shù)前行血栓抽吸，采用 ThrombusterⅡ血栓抽吸導(dǎo)管［國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2008第3661082號(hào)］。在導(dǎo)絲通過病變后，沿導(dǎo)絲送入血栓抽吸導(dǎo)管，后接 50 ml注射器，在進(jìn)入指引導(dǎo)管前保持負(fù)壓，通過血栓病變后由遠(yuǎn)及近緩慢持續(xù)負(fù)壓吸引，重復(fù)操作≥3次，直至造影顯示無明顯血栓影或TIMI血流滿意。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)（TFG），校正TIMI計(jì)幀數(shù)（CTFC）及TIMI心肌灌注分級(jí)（TMPG） 在CAG結(jié)束及PCI后均行上述指標(biāo)評(píng)價(jià)。TMPG按Gibson等[4]文獻(xiàn)報(bào)道的方法評(píng)價(jià)：0級(jí)，IRA支配區(qū)域無心肌水平灌注（無心肌灌注時(shí)的“毛玻璃樣”改變）；1級(jí)，有心肌造影劑緩慢充盈而出現(xiàn)輕度“毛玻璃樣”改變，但造影劑 30 s后仍未能清除或未出現(xiàn)相應(yīng)靜脈系統(tǒng)回流；2級(jí)，造影劑緩慢充盈和清除，出現(xiàn)典型的“毛玻璃樣”改變，但 3個(gè)心動(dòng)周期后仍有較強(qiáng)的心肌染色；3級(jí)，正常的心肌灌注，迅速出現(xiàn)“毛玻璃樣”改變并能迅速清除，與非IRA支配區(qū)域相似，或3個(gè)心動(dòng)周期后僅有輕度的心肌染色，或能迅速出現(xiàn)（5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)）相應(yīng)靜脈系統(tǒng)的回流。

1.2.4 心電圖分析 分析入院時(shí)及PCI術(shù)后2 h的12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，根據(jù)J點(diǎn)后20 ms計(jì)算ST抬高總和及ST回落程度。其計(jì)算公式為：［∑ST（入院）－∑ST（PCI術(shù)后）］/∑ST（入院）。ST段下降幅度≥50%為ST段迅速下降，＜50%為ST段持續(xù)抬高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，經(jīng)正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，分別進(jìn)行t檢驗(yàn)及Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以血栓積分≥2分為因變量采用Logistic回歸模型行多因素分析。P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線情況及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 如表1所示，同低血栓負(fù)荷組相比，高血栓負(fù)荷組吸煙者比例較高（P＜0.05），癥狀開始至再灌注時(shí)間較長（P＜0.05），術(shù)中應(yīng)用 GPⅡb/Ⅲa比例高（P＜0.05）；此外高血栓負(fù)荷組CK峰值較高，入院時(shí)eGRF更低，但未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 兩組患者PCI及ECG結(jié)果 所有患者均操作成功，無急性并發(fā)癥（死亡、心肌梗死、急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)），住院期間無主要臨床心臟事件。兩組間情況如表2所示，與標(biāo)準(zhǔn)PCI組相比較，血栓抽吸組TMPG達(dá)3級(jí)者較多（P＜0.05），TMPG≤2級(jí)者比例更低，CTFC幀數(shù)較少（P＞0.05）。

2.3 高血栓負(fù)荷影響因素分析 將血栓積分≥2分作為因變量，以性別、年齡＞75歲、高血壓、糖尿病、吸煙、入院時(shí) eGRF＜60 ml·min-1·1.73m-2等為自變量進(jìn)行多因素分析。結(jié)果為年齡＞75歲（OR=1.09，95%CI 1.02～1.18，P=0.048）、吸煙 （OR=1.15，95%CI 1.03～1.89，P=0.037）、癥狀開始至再灌注時(shí)間＞6 h（OR=1.46，95%CI 1.20～2.07，P=0.005）是STEMI患者高血栓負(fù)荷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

本研究顯示，年齡＞75歲、吸煙、癥狀開始至再灌注時(shí)間＞6 h是STEMI患者高血栓負(fù)荷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)用ThrombusterⅡ血栓抽吸導(dǎo)管可減少STEMI患者PCI后無復(fù)流及慢血流的發(fā)生，改善心肌組織灌注。

STEMI的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂，急性血栓形成導(dǎo)致血管堵塞繼發(fā)心肌缺血、壞死。不穩(wěn)定斑塊形成及破裂的主要內(nèi)因在于冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮受損，炎癥反應(yīng)活躍，激發(fā)擴(kuò)大氧化應(yīng)激反應(yīng)，異常血流動(dòng)力學(xué)改變等[5]。斑塊破裂誘導(dǎo)多種血管活性因子表達(dá)增加，血小板活化，凝血系統(tǒng)激活并呈現(xiàn)放大化級(jí)聯(lián)反應(yīng)，如強(qiáng)于抗凝、纖溶系統(tǒng)拮抗作用則在破裂局部形成血栓。從理論上講，誘發(fā)斑塊破裂的始動(dòng)因素強(qiáng)度可能決定血栓負(fù)荷程度，在本研究中觀察到高齡患者血栓負(fù)荷較重，且為高血栓負(fù)荷獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，這與其他研究結(jié)論一致[6]。高齡導(dǎo)致高血栓負(fù)荷具體機(jī)制尚不清楚，但增齡過程中動(dòng)脈內(nèi)皮不斷受損可能是主要原因。目前研究已證實(shí)，吸煙的急性心肌梗死患者血液高凝狀態(tài)及血栓形成比冠狀動(dòng)脈狹窄本身的危害更大，吸煙所致炎癥反應(yīng)使血小板及凝血活性增強(qiáng)，幾乎影響血小板激活的所有通路[7]，上述原因可解釋吸煙者血栓負(fù)荷嚴(yán)重。外此癥狀開始至再灌注時(shí)間延遲可加重血栓負(fù)荷。理論研究已證實(shí)，缺血時(shí)間延長可導(dǎo)致內(nèi)皮突起和膜結(jié)構(gòu)破壞，炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)加重，致血栓持續(xù)形成貯積[8]。

表1 兩組患者臨床基線資料及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者臨床基線資料及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：eGRF：采用MDRD簡化公式計(jì)算的腎小球?yàn)V過率；LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠狀動(dòng)脈；GPⅡb/Ⅲa：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。與低血栓負(fù)荷組比較，aP＜0.05

（歲） 男性 高血壓 糖尿病 肥胖 吸煙 高脂血癥 癥狀開始至再灌注時(shí)間（h）低血栓負(fù)荷組 78 64.7±15.8 56（72.0） 43（55.1） 25（32.1） 20（25.6） 35（44.9） 34（43.6） 5.4±3.5高血栓負(fù)荷組 32 64.5±20.3 24（75.0） 17（53.1） 11（34.4） 8（25.0） 19（59.4）a15（40.6） 7.9±4.7a組別 例數(shù) 年齡RIA 術(shù)中應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa前壁 下壁/側(cè)壁 LAD LCX RCA低血栓負(fù)荷組 34（43.6） 30（38.5） 180.4±159.8 110±28 34（43.6） 17（21.8） 31（39.7） 63（80.1）高血栓負(fù)荷組 14（43.8） 12（37.5） 269.6±215.3 101±29 13（40.1） 9（28.1） 10（31.2） 30（93.8）a組別MI部位 CK峰值（U/L）入院eGRF（ml·min-1·1.73m-2）

表2 兩組患者PCI及ECG結(jié)果比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表2 兩組患者PCI及ECG結(jié)果比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：與標(biāo)準(zhǔn)PCI組比較，aP<0.05

0-1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)標(biāo)準(zhǔn) PCI組 53 50（94.3） 50（94.3） 1.39±0.85 3.03±0.45 23.55±6.63 24.3±8.9 1（1.9） 6（11.3） 46（86.8） 44（83.0）血栓抽吸組 57 52（91.2） 51（89.5） 1.35±0.80 3.00±0.42 23.11±6.50 23.5±10.0 0（0.0） 2（3.5）a55（96.5）a47（82.5）組別 例數(shù) 支架 DES 平均支架數(shù)（枚）支架直徑（mm）支架長度（mm）CTFC（幀）TMPG ST段迅速下降

心肌梗死急診PCI時(shí)無復(fù)流發(fā)生率高達(dá)11%～30%。無復(fù)流影響PCI近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，增加AMI患者病死率，為PCI后心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。對(duì)于無復(fù)流現(xiàn)象，預(yù)防比治療更為重要。PCI過程中遠(yuǎn)端血栓或動(dòng)脈粥樣斑塊碎屑栓塞為無復(fù)流發(fā)生機(jī)制之一。血栓抽吸裝置是目前較為可行及簡便的機(jī)械移除冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓方式。本研究中采用ThrombusterⅡ血栓抽吸導(dǎo)管，在冠狀動(dòng)脈造影后行PCI前給予血栓抽吸，不僅有利于冠脈內(nèi)血栓機(jī)械阻塞的解除，同時(shí)防止了PCI時(shí)所引發(fā)的球囊和（或）支架的機(jī)械擠壓血栓碎裂、脫落，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端或微循環(huán)的栓塞，進(jìn)而阻止了無復(fù)流或慢血流的發(fā)生，改善心肌水平灌注。此外血栓抽吸后局部病變暴露更加充分，有利于支架的合理選擇，提高支架直徑，減少貼壁不良，同時(shí)局部應(yīng)用抗血小板藥物如GPⅡb/Ⅲa抑制血栓形成[10,11]。以上有利因素均可減少PCI相關(guān)并發(fā)癥及PCI后MACE的發(fā)生。

在本研究中并未觀察到在急診PCI術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管增加手術(shù)復(fù)雜性及延長手術(shù)時(shí)間，亦沒有與血栓抽吸相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，這與VAMPIRE研究結(jié)果一致[12]。此外亦有多項(xiàng)研究結(jié)果支持對(duì)于IRA內(nèi)存在高血栓負(fù)荷的STEMI患者，急診直接PCI中應(yīng)用血栓抽吸治療不管是胸痛恢復(fù)時(shí)間、心肌酶水平、冠脈造影TIMI分級(jí)和MBG分級(jí)、MACE事件等指標(biāo)評(píng)價(jià)，均證明是有效、安全的[13,14]。

［1］LI DB，Hua Q，Liu Z，et al.Association between inflammatorymediators and angiographic morphologic features indicating thrombusformation in patients with acute myocardial infarction.Chin MedJ（Engl），2009，122：1732-1737.

［2］李長江，楊璇，劉愛國.急診心臟介入治療中無復(fù)流現(xiàn)象預(yù)防措施的效果觀察.中國心血管病研究，2013，11：693-697.

［3］Burzotta F，Trani C，Romagnoli E，et al.A pilot study with a new,rapid-exchange，thrombus aspirating device in patients with thrombus-containing lesions：The Diver C.E.study.Catheter Cardiovasc Interv，2006，67：887-893.

［4］Gibson CM，Ryan KA，Murphy SA，et al.Impaired Coronary Blood Flow in Nonculprit Arteries in the Setting of Acute Myocardial Infarction.J Am Coll Cardiol，1999，34：974-982.

［5］胡大一，馬長生.心臟病學(xué)實(shí)踐2012-規(guī)范化治療.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：99-109.

［6］李東寶，華琦，劉志，等.血栓負(fù)荷重對(duì)老年急性心肌梗死患者急診介入治療預(yù)后的影響.中國介入心臟病學(xué)雜志，2009，17：157-159.

［7］Harding SA，Sarma J，Josephs DH，et al.Upregulation of the CD40/CD40 ligand dyad and platelet-monocyte aggregation in cigarette smokers.Circulation，2004，109：1926-1929.

［8］Movahed MR，Butman SM.The pathogenesis and treatment of no-reflow occurring during percutaneous coronary intervention.CardiovascRevasc Med，2008，9：56-61.

［9］Brosh D，Assali AR，Mager A，et al.Effect of no-fiow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality.Am J Cardiol，2007，99：442-445.

［10］劉健，馬玉良，王偉民，等.血栓抽吸及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在急性ST段抬高型心肌梗死直接冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用.臨床心血管病雜志，2011，27：119-122.

［11］曹艷杰，劉毅，馬彥卓，等.血栓抽吸聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者的療效觀察.心臟雜志，2015，27：440-443.

［12］Ikari Y，Sakurada M，Kozuma K，et al.Upfront thrombus aspiration in primary coronary intervention for patientswith ST-segment elevation acute myocardial infarction：report of theVAMPIRE（VAcuuMasPIration thrombusREmoval） trial.JACC CardiovascInterv，2008，1：424-431.

［13］關(guān)懷敏，解金紅，陳玉善，等.單純導(dǎo)管血栓抽吸快速恢復(fù)ST段抬高型心肌梗死心肌“再灌注”的臨床觀察.中國心血管病研究，2013，11：39-42，61.

［14］解金紅，關(guān)懷敏，陳玉善，等.急性ST段抬高型心肌梗死急診經(jīng)抽吸導(dǎo)管治療后擇期支架置入術(shù)的臨床研究.中國心血管病研究，2014，12：681-685.

Analysis on risk factors of high thrombus formation burden and effect of ThrombusterⅡthrombus aspiration catheter on myocardial reperfusion in patients with acute myocardial infarction

YAO Min，ZHAO Hong-li，WANG Shuai，et al.Department of Cardiology，the Second Hospital Affiliated to Shenyang Medical College，Shenyang 110002，China

ZHAO Hong-li，E-mail：zhao_hongli@sina.com.cn

Objective To identify the risk factors of high thrombus formation burden and observe the effect of ThrombusterⅡthrombus aspiration catheter on myocardial reperfusion in patients with acute myocardial infarction.Methods This study involved 110 patients with ST elevation myocardial infarction（STEMI） undergoing primary PCI for the first time，according to thrombus score（TS），they were divided into two groups，and according to thrombus aspiration catheter put into use or not，they were divided into thrombus aspiration group applied thrombus aspiration catheter and standard PCI group.The clinical data，coronary angiography finding，myocardial reperfusion and ST segment resolution were compared.Logistic analysis was performed.Results In high thrombus formation burden group，smoking patients was more（44.9%vs.59.4%，P＜0.05），Times from symptoms happened to reperfusion were longer［（7.9±4.7）h vs.（5.4±3.5）h，P＜0.05］，and patients used GP Ⅱb/Ⅲa more than that in low thrombus formation burden group（93.8%vs.80.1%，P＜0.05）.In thrombus aspiration group，more patients achieved TIMI myocardial perfusion gradeⅢ，corrected TIMI frame count was lower than standard PCI group.The results of logistic analysis showed that age ＞75 years old，smoking and times from symptoms happened to reperfusion were the independent risk factors for high thrombus formation burden.Conclusion Age ＞75 years old，smoking and times from symptoms happened to reperfusion were the independent risk factors for high thrombus formation burden.Applications of ThrombusterⅡ thrombus aspiration catheter could reduce no-reflow phenomenon and improve myocardial perfusion in patients with STEMI.

Myocardial infarction；Thrombus；Thrombus aspiration

遼寧省科學(xué)技術(shù)廳社會(huì)發(fā)展攻關(guān)計(jì)劃（項(xiàng)目編號(hào)：2012225102）；

110002 遼寧省沈陽市，沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

趙紅麗，E-mail：zhao_hongli@sina.com.cn

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.11.008

R542.2+2

A

1672-5301（2015）11-0993-05

2015-06-29）

沈陽市科技創(chuàng)新專項(xiàng)資金（項(xiàng)目編號(hào)：F14-182-1-00）