晏龍強，李富新，章帥，王義增，何向輝

甲狀腺癌行甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺激素水平變化的影響因素分析

晏龍強，李富新，章帥，王義增，何向輝

目的監(jiān)測甲狀腺癌行甲狀腺全切除術(shù)(TT)后甲狀旁腺激素(PTH)水平變化，分析影響甲狀旁腺功能減退的因素。方法選取2013年11月—2014年10月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的行TT的甲狀腺癌患者113例，分別于術(shù)前及術(shù)后24 h內(nèi)監(jiān)測血清PTH，分析性別、年齡、手術(shù)方式、甲狀旁腺保留方式、甲狀腺癌合并橋本甲狀腺炎與超聲刀使用等因素對術(shù)后血PTH的影響。結(jié)果根據(jù)術(shù)后血PTH水平，將患者分為PTH正常組59例，PTH降低組47例，PTH升高組7例。3組性別、年齡、超聲刀使用率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組手術(shù)范圍、甲狀旁腺保留方式、橋本甲狀腺炎合并率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。66例(58.4%)患者術(shù)后出現(xiàn)暫時性低鈣血癥，隨訪1個月后未發(fā)現(xiàn)永久性低鈣血癥。結(jié)論頸淋巴結(jié)清掃和甲狀旁腺原位保留是影響TT后甲狀旁腺功能的主要因素，術(shù)中淋巴結(jié)清掃時應(yīng)仔細分離并原位保留或移植保留2枚以上甲狀旁腺，對合并橋本甲狀腺炎的病例更應(yīng)重視，以減少術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。

甲狀腺腫瘤;甲狀腺切除術(shù);甲狀旁腺激素

晏龍強，李富新，章帥，等．甲狀腺癌行甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺激素水平變化的影響因素分析［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(29):3579－3581．［www.chinagp.net］

Yan LQ，Li FX，Zhang S，et al．Influencing factors of the change of the parathyroid hormone level after total thyroidectomy for thyroid carcinoma［J］．Chinese General Practice，2015，18(29):3579－3581．

目前，隨著甲狀腺癌發(fā)病率逐年攀升，對于甲狀腺癌的手術(shù)治療，西方國家多主張進行甲狀腺全切除術(shù)(total thyroidectomy，TT)，國內(nèi)由于缺乏長期隨訪及大規(guī)模多中心的臨床研究，手術(shù)方式爭議較大［1］。近幾年，國內(nèi)關(guān)于甲狀腺癌的規(guī)范化治療主張對甲狀腺癌(甲狀腺微小乳頭狀癌除外)行TT。然而，TT后易導(dǎo)致暫時或永久甲狀旁腺功能減退。本研究旨在分析行TT后的甲狀腺癌患者甲狀旁腺功能減退的影響因素，以指導(dǎo)TT注意事項和TT后并發(fā)癥低鈣血癥的預(yù)防和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年11月—2014年10月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的行TT的甲狀腺癌患者113例，其中男31例，女82例;年齡14～73歲，平均年齡46.7歲;合并橋本甲狀腺炎18例;術(shù)前超聲檢查+細針穿刺活檢明確診斷為甲狀腺癌4例，術(shù)前超聲檢查+細針穿刺活檢可疑甲狀腺癌49例，術(shù)前超聲檢查+細針穿刺活檢為非典型性細胞20例，術(shù)前未行細針穿刺40例，患者均術(shù)中快速冰凍病理學(xué)檢查明確診斷為甲狀腺乳頭狀癌;14例患者行TT，TT+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃83例，TT+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+側(cè)頸淋巴結(jié)清掃16例;甲狀旁腺原位保留106例，移植保留7例;運用超聲刀輔助手術(shù)32例。

1.2 手術(shù)方法術(shù)中采取全身麻醉，患者取仰臥位，肩下墊高，頭后仰。常規(guī)消毒鋪巾，取環(huán)狀軟骨下方約1橫指處行短弧形切口，逐層切開皮膚、皮下、頸闊肌，于其下游離皮瓣，打開頸中線，向兩側(cè)牽拉頸前肌群。游離錐葉及峽部，靠健側(cè)離斷，離斷患側(cè)腺葉與氣管間纖維附著。結(jié)扎切斷中靜脈，游離患側(cè)腺葉下極及背側(cè)，注意保留下位旁腺，離斷甲狀腺上動靜脈，游離上極，注意保留上位旁腺，自氣管旁完整游離患側(cè)甲狀腺，送冰凍病理，結(jié)果回報為甲狀腺癌后同法切除對側(cè)腺葉。多數(shù)患者常規(guī)行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，對側(cè)中央?yún)^(qū)和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃與否根據(jù)癌腫侵犯被膜、侵犯神經(jīng)、多灶性癌腫或超聲已證實有側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況決定，對側(cè)頸區(qū)可疑淋巴結(jié)進行術(shù)中冰凍，如陽性則同期行側(cè)頸區(qū)功能性淋巴結(jié)清掃。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)護儀保護喉返神經(jīng)。中央?yún)^(qū)清掃時對甲狀旁腺進行二次分離，至少爭取帶血管蒂原位保留或移植保留2枚以上甲狀旁腺?；颊咝g(shù)前均抽取靜脈血，直接化學(xué)發(fā)光法檢測血鈣和血甲狀旁腺激素(PTH，參考值為1.1～7.3 pmol/L)，術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查血鈣、血磷和血PTH，并嚴(yán)密監(jiān)視患者是否出現(xiàn)手指發(fā)麻、四肢抽搐、呼吸困難和聲音嘶啞等臨床表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

甲狀腺癌行TT后，通過檢測血PTH，將患者分為PTH正常組59例，PTH降低組47例，PTH升高組7例。3組性別、年齡、超聲刀使用率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組手術(shù)范圍、甲狀旁腺保留、橋本甲狀腺炎合并率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。66例(58.4%)患者術(shù)后出現(xiàn)暫時性低鈣血癥，隨訪1個月后未發(fā)現(xiàn)永久性低鈣血癥。

3 討論

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，也是近年來發(fā)病率增長速度最快的惡性腫瘤之一，甲狀腺癌已經(jīng)成為女性第5大常見惡性腫瘤［2］。據(jù)2010年韓國國民癌癥統(tǒng)計報告顯示:韓國2010年甲狀腺癌已經(jīng)上升至癌癥首位。研究報告顯示:美國1989—2009年甲狀腺癌發(fā)病率增長4.99倍［3］。甲狀腺癌的治療主要是以外科手術(shù)治療為主的綜合治療，行TT后盡快確定甲狀旁腺功能狀況，采取針對性措施進行防治甲狀旁腺功能減退非常重要。

表1 3組臨床資料比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of clinical data among 3 groups

目前，TT后通過監(jiān)測PTH變化情況評估甲狀旁腺功能已被廣泛應(yīng)用。PTH是由甲狀旁腺主細胞分泌，具有調(diào)節(jié)和保持血清鈣在正常水平的作用。Gourgiotis等［4］認(rèn)為PTH能直接反映甲狀旁腺的功能，Grodski等［5］研究結(jié)果表明:術(shù)后4～12 h監(jiān)測PTH可以預(yù)防術(shù)后低血鈣，Sywak等［6］認(rèn)為術(shù)后24 h內(nèi)測定的PTH是預(yù)測術(shù)后發(fā)生低血鈣的可靠指標(biāo)，且與4 h內(nèi)的測定值無明顯差異。陳偉達［7］認(rèn)為TT后血PTH可以較好地預(yù)測低鈣血癥，術(shù)后1 h檢測血PTH可作為早期診斷甲狀旁腺功能減退癥的有效方法。本研究結(jié)果表明術(shù)后24 h內(nèi)檢測血PTH可有效評估甲狀旁腺功能。

TT術(shù)中甲狀旁腺被意外切除易導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退。國外文獻報道，甲狀腺全切除術(shù)中甲狀旁腺意外切除的比例為9.0%～21.6%，因為有22%～50%的甲狀旁腺位于甲狀腺腺體內(nèi)，因此甲狀腺手術(shù)時甲狀旁腺的誤切較難避免［4，8］。章麗麗［9］報道甲狀腺手術(shù)能引起術(shù)后甲狀旁腺激素分泌不足，術(shù)后第3天趨于穩(wěn)定。劉岳松等［10］認(rèn)為大部分誤切的甲狀旁腺來源于甲狀腺實質(zhì)內(nèi)，行單側(cè)甲狀腺手術(shù)，即使切除一側(cè)甲狀旁腺，術(shù)后也不會引起低鈣血癥。一致的觀點是術(shù)中只要能夠原位保留或者移植保留2枚以上甲狀旁腺，術(shù)后不會引起永久性低鈣血癥。本組病例按照甲狀腺腺葉切除的主流觀點“上極脫帽、下極脫翹、中間脫衣”的操作原則實施，術(shù)中仔細分離解剖甲狀旁腺，至少原位保留或移植保留甲狀旁腺2枚以上，術(shù)后雖然有部分患者出現(xiàn)暫時性低鈣血癥，但全組病例均未出現(xiàn)永久性低鈣血癥。

TT術(shù)中造成甲狀旁腺損傷或血運障礙是導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退的另一常見原因。TT過程中由于鉗夾、結(jié)扎、縫合、電凝燒傷或組織腫脹等導(dǎo)致甲狀旁腺缺血或壞死，同樣能夠?qū)е录谞钆韵俟δ軠p退。Sasson等［8］發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)后，在沒有發(fā)生甲狀旁腺損傷的患者中，也有可能發(fā)生低鈣血癥，此時甲狀旁腺的功能處于“休克”狀態(tài)，3～5 d后甲狀旁腺功能逐漸恢復(fù)。本組106例原位保留甲狀旁腺患者中，術(shù)后仍然出現(xiàn)PTH低于正常41例(40.6%)，7例甲狀旁腺移植術(shù)后PTH低于正常6例，說明術(shù)中操作對甲狀旁腺造成一定損傷。術(shù)中淋巴結(jié)清掃可能因影響甲狀旁腺血運而致甲狀旁腺功能減退。宋炳豹［11］認(rèn)為甲狀腺切除手術(shù)范圍越大，出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥可能性越大。

甲狀腺癌合并橋本甲狀腺炎行TT易導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退。橋本甲狀腺炎合并甲狀腺癌的發(fā)病率文獻報道差異較大，國內(nèi)報道為0.6%～23.8%，國外為0.5%～38.0%。單純的橋本甲狀腺炎一般不主張手術(shù)治療，因為TT后甲狀旁腺功能減退和低鈣抽搐的并發(fā)癥明顯增高，但如果并發(fā)甲狀腺癌，則需要進行手術(shù)［12］。本組113例患者甲狀腺癌合并橋本甲狀腺炎18例(15.9%)，術(shù)后血PTH低于正常12例(66.7%);未合并橋本甲狀腺炎95例，術(shù)后血PTH低于正常35例(36.8%)。此外，本研究對使用超聲刀輔助與未使用超聲刀輔助進行了統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，TT術(shù)后血PTH變化與是否使用超聲刀無明顯差異。

綜上所述，TT術(shù)中應(yīng)仔細操作，避免甲狀旁腺被意外切除或損傷，術(shù)中淋巴結(jié)清掃時應(yīng)仔細分離并原位保留或移植保留2枚以上甲狀旁腺，對合并橋本甲狀腺炎的病例更應(yīng)重視，以減少術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。

［1］姜洪池.甲狀腺全切手術(shù)的必要性與安全性［J］．中華普通外科雜志，2010，25(8):609－610．

［2］李樹春，董慧蕾，李振東，等．分化型甲狀腺癌三個危險組的劃分及其與治療和預(yù)后的關(guān)系［C］//第六屆全國甲狀腺腫瘤學(xué)術(shù)大會論文集，天津，2014．

［3］American Thyroid Association(ATA)Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer，Cooper DS，Doherty GM，et al．Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer［J］．Thyroid，2009，19(11):1167－1214．

［4］Gourgiotis S，Moustafellos P，Dimopoulos N，et al．Inadvertent parathyroidectomy during thyroid surgery:the incidence of a complication of thyroidectomy［J］．Langenbecks Arch Surg，2006，391(6):557－560．

［5］Grodski S，F(xiàn)arrell S.Early postoperative PTH levels as a predictor of hypocalcaemia and facilitating safe early discharge after total thyroidectomy［J］．Asian JSurg，2007，30(3):178－182．

［6］Sywak MS，Palazzo FF，Yeh M，et al．Parathyroid hormone assay predicts hypocalcaemia after total thyroidectomy［J］．ANZ J Surg，2007，77(8):667－670．

［7］陳偉達.全甲狀腺切除術(shù)后40例的甲狀旁腺功能監(jiān)測［J］．大家健康，2013，7(2):24－25．

［8］Sasson AR，Pingpank JF Jr，Wetherington RW，et al．Incidental parathyroidectomy during thyroid surgery does not cause transient symptomatic hypocalcemia［J］．Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2001，127(3):304－308．

［9］章麗麗.甲狀腺手術(shù)對甲狀旁腺素和血鈣的影響分析［J］．現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2013，25(2):167－168．

［10］Liu YS，Li MH，Hao MQ，et al．Clinical analysis for hypoparathyroidism caused by thyroidectomy［J］．Heilongjiang Medical Journal，2011，35(2):118－119．(in Chinese)

劉岳松，李明宏，郝明強，等．甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能低下的臨床分析［J］．黑龍江醫(yī)學(xué)，2011，35(2):118－119．

［11］宋炳豹.甲狀腺全切除后甲狀旁腺功能減退的原因分析及對策［D］．吉林:吉林大學(xué)，2014．

［12］張志鵬.合并橋本氏病甲狀腺癌的臨床病例研究［D］．長沙:中南大學(xué)，2013．

Influencing Factors of the Change of the Parathyroid Horm one Level After Total Thyroidectom y for Thyroid Carcinom a

YAN Long－qiang，LI Fu－xin，ZHANG Shuai，et al．Medical School，Tongren Polytechnic College，Tongren 554300，China

Objective Tomonitor the change of parathyroid hormone(PTH)level after total thyroidectomy(TT)for thyroid carcinoma，to analysis the influencing factors for function of the parathyroid decline．M ethods We enrolled 113 patients with thyroid carcinoma who received TT in the General Hospital of Tianjin Medical University from November 2013 to October 2014．Before surgery and within 24 hours after surgery，patients'serum PTH was monitored．And we analyzed the influence of gender，age，the operation mode，the retaining method of parathyroid，thyroid carcinoma complicated with hashimoto thyroiditis and the use of ultrasound knife on postoperative serum PTH．Results According to postoperative serum PTH，the patientswere divided into normal PTH group(n=59)，low PTH group(n=47)and high PTH group(n=7)．The three groups were not significantly different(P＞0.05)in gender，age and the use of ultrasound knife．The three groups were significantly different(P＜0.05)in the scope of surgery，the retainingmethod of parathyroid and thyroid carcinoma complicated with hashimoto thyroiditis．There were 66 patients(58.4%)who had temporal hypocalcemia after surgery，and no patients had permanent hypocalcemia after a month's follow－up．Conclusion Cervical lymph node dissection and the retaining of parathyroid at in－situ are two major influencing factors for parathyroid function．During lymph node dissection，separation should bemade carefully，and more than two parathyroid glands should be preserved at in－situ or transplanted for preservation．More attention should be given to patients complicated with hashimoto thyroiditis，in order to eliminate the deterioration of parathyroid function．

Thyroid neoplasms;Thyroidectomy;Parathyroid hormone

R 736.1

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.018

2014－12－09;

2015－06－11)

(本文編輯:賈萌萌)

554300貴州省銅仁市，銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院(晏龍強);天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普外科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科研究所(李富新，章帥，王義增，何向輝)