戴慧敏，壽涓，成園，杜兆輝

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

全科醫(yī)生按人頭醫(yī)保全口徑預(yù)付管理方案的模式架構(gòu)探討

戴慧敏，壽涓，成園，杜兆輝

目的針對總額預(yù)付制度下，政府確定合理醫(yī)?？傤~難度大的問題以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在少收醫(yī)?；颊?、降低服務(wù)質(zhì)量等現(xiàn)象，探索全科醫(yī)生按人頭醫(yī)保全口徑預(yù)付管理方案的模式架構(gòu)。方法本研究采用理論研究與實(shí)證研究相結(jié)合的方法，通過借鑒國外成熟的醫(yī)保費(fèi)用控制經(jīng)驗(yàn)和理論及充分吸收國內(nèi)研究機(jī)構(gòu)的相關(guān)研究成果，探索適合我國國情和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展需要的合理控制醫(yī)保費(fèi)用的方法和措施。結(jié)果擬建立起以主要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的簽約居民為預(yù)付對象，以簽約全科醫(yī)生為責(zé)任人，以社區(qū)臨床路徑為管理工具，以疾病控制達(dá)標(biāo)率、成本管理合理性和簽約對象滿意度為判斷標(biāo)準(zhǔn)的按人頭醫(yī)保全口徑預(yù)付管理方案，形成符合客觀現(xiàn)實(shí)的模式架構(gòu)。結(jié)論可嘗試通過全科醫(yī)生家庭簽約服務(wù)制，按人頭醫(yī)保全口徑預(yù)付管理，實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生“守健康、守費(fèi)用”，使其真正成為社區(qū)居民健康的守門人。此模式尚不成熟，還需實(shí)踐進(jìn)一步證實(shí)。

全科醫(yī)生;保險(xiǎn)，長期醫(yī)療;預(yù)付費(fèi)衛(wèi)生計(jì)劃;費(fèi)用控制

戴慧敏，壽涓，成園，等．全科醫(yī)生按人頭醫(yī)保全口徑預(yù)付管理方案的模式架構(gòu)探討［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(29):3533－3536．［www.chinagp.net］

Dai HM，Shou J，Cheng Y，et al．Pattern and framework of the management plan of full－caliber health insurance prepaymentmanaged by general practitioners according to the number of patients［J］．Chinese General Practice，2015，18 (29):3533－3536．

【編者按】9月3—5日，2015中國全科醫(yī)學(xué)大會暨中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會第十三次學(xué)術(shù)年會于北京順利召開，本次會議主題為“建立全科制度，踐行全人服務(wù)”，國內(nèi)外多位衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專家學(xué)者參會并作大會報(bào)告，激起了關(guān)于完善中國全科醫(yī)生制度建設(shè)、創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式及全科醫(yī)生培養(yǎng)等多個(gè)熱點(diǎn)問題的積極發(fā)言與討論。大會還收到了與會者的積極投稿，就全科醫(yī)療實(shí)踐中出現(xiàn)的問題及關(guān)注的焦點(diǎn)進(jìn)行論述。本刊選登了比較有代表性的、有鮮明觀點(diǎn)的文章，本期就“中國全科醫(yī)療工作模式”進(jìn)行深入討論，希望能反映全科醫(yī)生臨床實(shí)踐中的問題及其思考。

目前上海市醫(yī)保管理經(jīng)過一系列的探索和試點(diǎn)，形成以總額預(yù)付為主、多種支付方式并存的混合支付模式?？傤~預(yù)付制下，由于政府制定的總額預(yù)算方案僅粗放地控制總費(fèi)用的增長，缺乏針對居民的醫(yī)保預(yù)付制度，易出現(xiàn)推諉重癥患者、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降、患者支出增加等現(xiàn)象。而文獻(xiàn)也驗(yàn)證了總額預(yù)付制能在一定程度上控制醫(yī)療支出［1］，但不能統(tǒng)一地降低患者各項(xiàng)支出。以英美為代表，全科醫(yī)生是管理居民日常健康和醫(yī)療衛(wèi)生人頭經(jīng)費(fèi)的負(fù)責(zé)人，其不僅提供醫(yī)療服務(wù)，還負(fù)責(zé)患者轉(zhuǎn)診的審核，控制患者醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的支出［2］。因此，本研究對全科醫(yī)生按人頭醫(yī)保預(yù)付管理方案進(jìn)行探索，以期實(shí)現(xiàn)在疾病控制達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，逐步將一卡通隨意就診的“散養(yǎng)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)橛扇漆t(yī)生負(fù)責(zé)的“圈養(yǎng)模式”，由全科醫(yī)生控制不必要的醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保費(fèi)用增長的控制。

1 基本原則

以主要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的服務(wù)人群為對象，以簽約全科醫(yī)生為責(zé)任人，以社區(qū)臨床路徑為管理工具，以疾病控制達(dá)標(biāo)率、成本管理合理性和簽約對象滿意度為判斷標(biāo)準(zhǔn)，建立符合客觀現(xiàn)實(shí)的管理模式架構(gòu)。

2 實(shí)施內(nèi)容

2.1 服務(wù)對象自愿簽約，以近兩年來就診頻率80%以上在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，20%以下在二、三級醫(yī)院的居民為服務(wù)對象。服務(wù)對象的篩選條件、權(quán)利及義務(wù)見表1，服務(wù)對象需同時(shí)滿足所有篩選條件，同時(shí)享有各項(xiàng)權(quán)利。

表1 服務(wù)對象的篩選條件、權(quán)利及義務(wù)Table 1 Screening conditions，rights and obligations of service objects

2.2 服務(wù)主體以全科醫(yī)生或經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)生為服務(wù)主體。服務(wù)主體的篩選條件、權(quán)利及義務(wù)見表2，服務(wù)主體需同時(shí)滿足所有篩選條件，同時(shí)享有各項(xiàng)權(quán)利。

2.3 服務(wù)內(nèi)容

2.3.1 形式上，采用醫(yī)保預(yù)付制，與目前市醫(yī)保局管理的246家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相同(見圖1)。

2.3.2 內(nèi)容上，首先核定每個(gè)服務(wù)對象的醫(yī)保預(yù)付額度。根據(jù)全科醫(yī)生的簽約對象數(shù)，核定其可管理的醫(yī)保額度。其中，簽約醫(yī)生除了負(fù)責(zé)管理社區(qū)的全科門診、審核后建議轉(zhuǎn)診或聯(lián)系協(xié)定定點(diǎn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診、預(yù)約門診、慢性病管理、腦卒中管理外，還需要管理每個(gè)簽約對象的醫(yī)保費(fèi)用支出，控制不必要的醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)。然后根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生數(shù)、患者數(shù)及服務(wù)項(xiàng)目等，核定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保額度。最后匯總?cè)兴猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保額度，形成市級別的醫(yī)保預(yù)付總額度。

表2 服務(wù)主體的篩選條件、權(quán)利及義務(wù)Table 2 Screening conditions，rights and obligations of service providers

圖1 全科醫(yī)生按人頭醫(yī)保全口徑預(yù)付管理方案架構(gòu)Figure 1 Framework of the management plan of full－caliber health insurance prepayment managed by general practitioners according to the number of patients

2.4 服務(wù)流程

2.4.1 服務(wù)對象醫(yī)保預(yù)付額度

2.4.1.1 第1年核定的醫(yī)保額度=服務(wù)對象前兩年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診實(shí)際發(fā)生的醫(yī)?？傎M(fèi)用的平均數(shù)(去除突發(fā)意外傷害、突發(fā)心腦血管意外、腫瘤等特殊因素發(fā)生的費(fèi)用)。

2.4.1.2 后續(xù)醫(yī)保預(yù)付額度=前1年核定額度×(1+ CPI)(CPI為我國居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù))。

2.4.2 醫(yī)保費(fèi)用控制

2.4.2.1 全科醫(yī)生管理的醫(yī)保費(fèi)用應(yīng)包括該全科醫(yī)生管理的所有簽約患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)?？傎M(fèi)用。

2.4.2.2 將該全科醫(yī)生管理的醫(yī)保費(fèi)用與其核定的醫(yī)保額度相減，根據(jù)結(jié)余和超支數(shù)額進(jìn)行考核評定，其結(jié)果可分為控制優(yōu)、控制良、控制尚可、控制略差、控制不良、控制差等情況。

2.5 獎懲激勵保障

2.5.1 醫(yī)保費(fèi)用控制的激勵和分擔(dān)機(jī)制服務(wù)對象醫(yī)保費(fèi)用總額作為全科醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用控制管理的基數(shù)，對應(yīng)于日常社區(qū)首診和隨訪治療的費(fèi)用支出、轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。每年在疾病控制率、患者滿意度達(dá)標(biāo)前提下對醫(yī)保費(fèi)用控制情況進(jìn)行考核。對于醫(yī)保額度節(jié)余部分，以A%作為全科醫(yī)生醫(yī)保費(fèi)用控制的獎勵基數(shù)，衛(wèi)生行政部門按基數(shù)給予全科醫(yī)生一定的績效獎勵，一定比例用于服務(wù)對象下一年度提供的免費(fèi)健康服務(wù)項(xiàng)目等。醫(yī)保額度超支部分由社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生按一定比例承擔(dān)。

2.5.2 內(nèi)部運(yùn)行績效考核機(jī)制各項(xiàng)工作的落實(shí)均需要有良好的績效考核分配機(jī)制來保障。如賦予全科醫(yī)生對服務(wù)對象醫(yī)保費(fèi)用全權(quán)控制的權(quán)力，在保證服務(wù)對象診療質(zhì)量、慢性病穩(wěn)定控制的基礎(chǔ)前提下，權(quán)威負(fù)責(zé)患者的診療方案，并做好引導(dǎo)。全科醫(yī)生主要考核指標(biāo)見表3。

表3 全科醫(yī)生主要考核指標(biāo)及要求Table 3 Requirements and indicators for the performance appraisal of general practitioners

2.5.3 關(guān)于簽約服務(wù)對象的利益保障和附加服務(wù)對象的慢性病診療得到連續(xù)的服務(wù)和保障，慢性病能得到穩(wěn)定控制，享受醫(yī)保結(jié)余控制后的增值免費(fèi)服務(wù):如第2年享受免費(fèi)的健康服務(wù)、減免部分核心藥品費(fèi)用及其他健康管理體驗(yàn)。

2.6 政策保障

2.6.1 提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對簽約服務(wù)對象全市范圍內(nèi)醫(yī)保總費(fèi)用查詢(1次/月，區(qū)醫(yī)保辦或市醫(yī)保辦提供)。

2.6.2 區(qū)醫(yī)保提供試點(diǎn)專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)基金。用于醫(yī)?？傎M(fèi)用(包括社區(qū)和上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩部分)節(jié)余部分的A%作為測算基數(shù)配發(fā)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為績效獎勵，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對醫(yī)生和簽約服務(wù)對象第2年的免費(fèi)健康服務(wù)進(jìn)行二次安排。

2.6.3 設(shè)立必要的仲裁機(jī)構(gòu)，如區(qū)衛(wèi)生協(xié)會質(zhì)控專家組，其職責(zé)包括裁定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生針對二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理檢查及用藥的申訴、裁定全科醫(yī)生是否故意延拖患者到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診造成貽誤病情或診治等。

3 討論

3.1 目前總額預(yù)付制存在的問題總額預(yù)付制的最大優(yōu)勢在于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺參與醫(yī)療成本控制，節(jié)約管理成本，利于醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的宏觀控制［3］。上海市三級醫(yī)院數(shù)據(jù)表明，總額預(yù)付制后醫(yī)療費(fèi)用控制效果顯著。相對于總額預(yù)付制實(shí)施前2008、2009年醫(yī)療總費(fèi)用22.15%和22.13%的上升幅度來說，2012年醫(yī)療總費(fèi)用增幅僅為12.63%。但總額預(yù)付制在控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用中也存在的一些問題。

3.1.1 確定合理的年度預(yù)算總額難度較大預(yù)算總額過高，會導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的不合理增長，造成衛(wèi)生資源浪費(fèi);預(yù)算總額過低，會侵害醫(yī)療服務(wù)供方和患者的利益［3］，故總額預(yù)付制需根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際情況深化和細(xì)化，找到符合醫(yī)療實(shí)際的改革方案，既保證醫(yī)院的公益回歸，同時(shí)又讓醫(yī)院、醫(yī)生有參與的積極性［4］。

3.1.2 部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低服務(wù)質(zhì)量部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在少收醫(yī)?；颊?，降低服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)象;醫(yī)生分解門診處方，影響醫(yī)療質(zhì)量［5］;甚至還發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重癥患者，出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量減少、質(zhì)量下降的現(xiàn)象［6］。由于預(yù)算總額是事先制定且不能隨意變動，這種硬預(yù)算的約束易降低醫(yī)療服務(wù)供方的積極性和主動性，減少了重癥患者的收治，抑制醫(yī)療服務(wù)需方的合理醫(yī)療需求，降低醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理不夠規(guī)范，費(fèi)用控制與參保者醫(yī)療需求之間矛盾突出［5］。有文獻(xiàn)從我國醫(yī)療市場的價(jià)格上限管制背景出發(fā)，研究并對比了總額預(yù)付和按人頭付費(fèi)這兩種預(yù)付制的效果。結(jié)果表明，價(jià)格上限管制不僅削弱了總額預(yù)付制和按人頭付費(fèi)制對過度醫(yī)療的約束效果，而且強(qiáng)化了醫(yī)生推諉醫(yī)?；颊叩膭訖C(jī)［7］，側(cè)面論證了此問題。

3.1.3 服務(wù)對象不確定目前，上海實(shí)行的是參保人員自由就醫(yī)政策［8］，制定預(yù)付總額面臨的最大困難就是總額預(yù)付額度所依據(jù)的服務(wù)對象不確定［9］。醫(yī)?；颊呔驮\人數(shù)的不確定性與醫(yī)保政策量化指標(biāo)固定性之間的矛盾依然存在［10］。在總額預(yù)付的前提下，通過全科醫(yī)生家庭簽約服務(wù)制，全科醫(yī)生與居民構(gòu)建相對穩(wěn)定的關(guān)系，這樣有相對穩(wěn)定的服務(wù)對象、患者數(shù)量以及患者歷史就診花費(fèi)金額，這樣可為確定合理的年度預(yù)算總額提供可考量的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)［11］。建議通過完善醫(yī)保引導(dǎo)機(jī)制，引導(dǎo)保障人群合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)，通過家庭醫(yī)生式服務(wù)，實(shí)現(xiàn)首診在社區(qū)，轉(zhuǎn)診由家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)辦理，否則不予以支付轉(zhuǎn)診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，從而實(shí)現(xiàn)合理配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作效率，強(qiáng)化家庭醫(yī)生式服務(wù)模式［12］。

3.2 需要的政策支持和機(jī)制保障

3.2.1 政策支持通過提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對于簽約服務(wù)對象全市范圍內(nèi)醫(yī)保總費(fèi)用查詢(1次/月，區(qū)醫(yī)保辦或市醫(yī)保辦提供)，建立醫(yī)保管理部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)良好的溝通協(xié)商機(jī)制。讓控制醫(yī)療費(fèi)用的主要負(fù)責(zé)人全科醫(yī)生能及時(shí)掌握服務(wù)對象在社區(qū)及二、三級醫(yī)院所有醫(yī)保費(fèi)用支出，了解上級醫(yī)院治療情況、評價(jià)費(fèi)用合理性。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，可以使醫(yī)院醫(yī)保管理者及時(shí)向上級部門反映問題、提出建議，使總額預(yù)付的管理更加規(guī)范和完善。對醫(yī)保管理部門來說，可以使醫(yī)保管理者對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算總額的制定，以及對醫(yī)院醫(yī)保的審核處罰更為合理，使醫(yī)保評價(jià)體系更加科學(xué)。

3.2.2 機(jī)制保障通過醫(yī)保費(fèi)用控制的激勵和分擔(dān)機(jī)制、內(nèi)部運(yùn)行績效考核機(jī)制以及第三方的仲裁機(jī)構(gòu)，可以加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量的監(jiān)管、醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)控，引入醫(yī)?；颊邼M意度調(diào)查等評價(jià)方式，將監(jiān)測、考評、監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實(shí)際付費(fèi)掛鉤［4］，對于拖延患者病情的全科醫(yī)生、對于進(jìn)行不合理檢查治療的專科醫(yī)生、對于醫(yī)療服務(wù)數(shù)量或質(zhì)量不符合要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定給予處罰，在切實(shí)保障醫(yī)?；颊邫?quán)益的同時(shí)嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用。

因此，全科醫(yī)生按人頭醫(yī)保全口徑預(yù)付管理方案的模式架構(gòu)，不僅使全科醫(yī)生真正作為服務(wù)對象醫(yī)療服務(wù)的第一責(zé)任人，發(fā)揮控制醫(yī)保費(fèi)用、管理不合理的費(fèi)用支出，包括社區(qū)不合理的用藥，自由就診，到二、三級醫(yī)院就診帶來的診療指南以外的額外檢查和用藥，還可使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心真正成為全科醫(yī)生綜合服務(wù)的平臺，可通過內(nèi)部考核監(jiān)督和績效分配機(jī)制吸引各類各級人員來社區(qū)為居民服務(wù)，最終更好地保證簽約居民的健康管理。

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Pattern and Framework of the M anagement Plan of Full－caliber Health Insurance Prepaym ent M anaged by General Practitioners According to the Number of Patients

DAIHui－min，SHOU Juan，CHENG
Yuan，et al.Weifang Community Health Service Center of Pudong New Area，Shanghai200122，China

Objective To explore the pattern and framework of themanagement plan of full－caliber health insurance prepayment plan managed by general practitioners according to the number of patients，in order to provide solutions for the problems like difficulty of government in determining the total amount of health insurance，the reluctance ofmedical settings to admit patients with health insurance and poor service quality ofmedical settings for patientswith health insurance．M ethods In this study，we adopted the combination of theoretical research and empirical research method.Through referencing the foreign experience of health insurance cost control and absorbing the research results of domestic research institutions，we explore methods and measures for the reasonable control of health insurance cost appropriate for China's national condition and the needs of health development．Results A management plan of full－caliber health insurance prepayment by the number of patientswas built，with the signed residentswho received treatment in community health service centersas prepaymentobjects，signed general practitioners as persons in charge，community clinical pathway as management tool，and with the standard－reaching rate of disease control，the rationality of costmanagement and the satisfaction degree of patients as criteria，thus amode according withobjective reality was formed．Conclusion Health insurance full－caliber prepayment by the number of patients under GP contract－signing family service system can be tried，so as to make general practitioners become the real gatekeepers of community health services.However，themode is notmature yet，which needs further verification．

General practitioners;Insurance，long－term care;Prepaid health plans;Cost control

R 197

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.006

2015－06－10;

2015－09－10)

(本文編輯:趙躍翠)

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會社區(qū)衛(wèi)生項(xiàng)目(PW2014C－26);上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)團(tuán)隊(duì)建設(shè)資助項(xiàng)目(PWZq2013－11)

200122上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(戴慧敏，成園，杜兆輝);復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科(壽涓)

杜兆輝，200122上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;E－mail:dzh820@126.com