雷光和，董加偉

基于系統(tǒng)動力學(xué)的雙向轉(zhuǎn)診利益相關(guān)者關(guān)系結(jié)構(gòu)研究

雷光和，董加偉

雙向轉(zhuǎn)診制度涉及五類利益相關(guān)者，包括患者或居民、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、綜合或?qū)？漆t(yī)院、衛(wèi)生行政機構(gòu)、社會保障行政機構(gòu)。本文首先以利益相關(guān)者分析框架找出涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的五類社會主體，從系統(tǒng)論角度分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)各組成要素之間的關(guān)系，從而建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的系統(tǒng)動力學(xué)模型，提出提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)功能效率的有效途徑和策略建議。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);系統(tǒng)模型;系統(tǒng)動力學(xué);雙向轉(zhuǎn)診;利益相關(guān)者

雷光和，董加偉．基于系統(tǒng)動力學(xué)的雙向轉(zhuǎn)診利益相關(guān)者關(guān)系結(jié)構(gòu)研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(29): 3544－3547．［www.chinagp.net］

Lei GH，Dong JW．Study on the framework of relationship among parties concerned with dual referral based on system dynamics［J］．Chinese General Practice，2015，18(29):3544－3547．

分工是社會資源有效利用的方式和途徑。在我國正在進(jìn)行的醫(yī)療改革中，建立分級醫(yī)療體系有助于提高社會醫(yī)療資源利用效率［1］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是分級醫(yī)療體系的基層構(gòu)成部分，雙向轉(zhuǎn)診制是分級醫(yī)療體系的諸多關(guān)鍵機制或關(guān)鍵制度建設(shè)內(nèi)容之一。本文從系統(tǒng)論角度建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)模型，以利益相關(guān)者分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)各組成要素之間的關(guān)系，分析建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的系統(tǒng)動力學(xué)模型，提出提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)功能效率的有效途徑和策略建議。

1 利益相關(guān)者分析

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，相關(guān)的社會主體包括患者或居民、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、綜合或?qū)？漆t(yī)院、衛(wèi)生行政機構(gòu)、社會保障行政機構(gòu)，共5類利益相關(guān)者。探索利益相關(guān)者行為特征的相互作用，研究雙向轉(zhuǎn)診的動力和阻力。

1.1 患者或居民作為社區(qū)居民，其本身疾病或健康管理等醫(yī)療和衛(wèi)生服務(wù)需求均通過醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)滿足。當(dāng)出現(xiàn)普通病癥或有健康管理服務(wù)需求時，其可能選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、綜合或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)行診治或獲取服務(wù)?；颊呋蚓用袷巧鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、綜合或?qū)？漆t(yī)院的目標(biāo)服務(wù)人群。因此，基于需求病癥診治的患者和需求其他健康服務(wù)的社區(qū)居民是兩類服務(wù)對象，考慮到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或醫(yī)院資源能力配置局限性，也應(yīng)將社區(qū)患者和社區(qū)居民區(qū)分為兩類對象。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為對社會衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的專業(yè)分工，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等)主要服務(wù)于本社區(qū)的居民患者，為其提供基本的醫(yī)療診治服務(wù)，同時也為該社區(qū)提供公共衛(wèi)生及居民健康服務(wù)等，是社會基層衛(wèi)生機構(gòu)。在與綜合或?qū)？漆t(yī)院的分工區(qū)別上，主要涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)首診制度、雙向轉(zhuǎn)診制度。雙向轉(zhuǎn)診制度有效擴大了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)范圍，提高了業(yè)務(wù)能力。

1.3 綜合或?qū)？漆t(yī)院綜合醫(yī)院即城市大型綜合醫(yī)院，代表當(dāng)?shù)刈罡叩尼t(yī)療衛(wèi)生技術(shù)和診療水平。在區(qū)域衛(wèi)生技術(shù)領(lǐng)域，綜合或?qū)？漆t(yī)院在與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的競爭中處于優(yōu)勢地位。

1.4 衛(wèi)生行政機構(gòu)衛(wèi)生行政機構(gòu)主要是指衛(wèi)生局，其負(fù)責(zé)對地區(qū)衛(wèi)生事務(wù)進(jìn)行規(guī)劃、管理與監(jiān)督等行政工作。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院之間的分工進(jìn)行監(jiān)管，如對雙向轉(zhuǎn)診工作進(jìn)行績效考核、監(jiān)督檢查。作為地方衛(wèi)生主管部門，既要維護(hù)社區(qū)居民/患者的利益，也要維護(hù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的利益。同時，如何合理地利用職權(quán)并防止行政尋租行為也是重要考慮因素。

1.5 社會保障行政機構(gòu)社會保障行政機構(gòu)，主要是醫(yī)療保障基金管理等事務(wù)的行政機構(gòu)。醫(yī)療保障基金不歸屬于社會保障行政機構(gòu)，其只負(fù)責(zé)運作管理。醫(yī)療保障基金所有權(quán)歸屬于當(dāng)?shù)貐⒈＞用瘛５斦Y金用于投入醫(yī)療保障基金或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的資金，則屬于財政資金。因此，政府將大量財力投入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或醫(yī)保，直接關(guān)系到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)所有者、患者及具有部門利益需求的醫(yī)保部門。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的推導(dǎo)

一群有相互關(guān)聯(lián)的個體組成的集合稱為系統(tǒng)。一般系統(tǒng)論創(chuàng)始人貝塔朗菲定義:“系統(tǒng)是相互聯(lián)系相互作用的諸元素的綜合體［2］”。定義強調(diào)元素間的相互作用以及系統(tǒng)對元素的整合作用?？梢员硎鰹?如果對象集S滿足下列兩個條件，則稱S為一個系統(tǒng)，S的元素為系統(tǒng)的組分:(1)S中至少包含兩個不同元素;(2)S中的元素按一定方式相互聯(lián)系。在研究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、患者或居民、醫(yī)院之前，首先要解決的問題是系統(tǒng)與環(huán)境的邊界。所謂系統(tǒng)的邊界，是指將系統(tǒng)與其環(huán)境分開的物質(zhì)。從空間來看，邊界是把系統(tǒng)與環(huán)境分開來的所有點的集合;從邏輯上看，邊界是系統(tǒng)的形成關(guān)系從起作用到不起作用的界限，規(guī)定了系統(tǒng)組分之間特有的關(guān)聯(lián)方式起作用的最大范圍。邊界是客觀存在的，凡系統(tǒng)均有邊界，區(qū)別在于系統(tǒng)的邊界是否明確［3］。

2.1 患者或居民系統(tǒng)模型患者作為自然人，其本身可以定義為1個系統(tǒng)，而其所有的貨幣、情感、物資(如住房、信息)等均歸屬于患者。當(dāng)患者是公共衛(wèi)生服務(wù)消費者時，社會稱其為居民，因此居民與患者是相同的系統(tǒng)，只是角色不同。因此患者或居民與周圍的社會關(guān)系如工作單位、親屬、同學(xué)、朋友等之間的系統(tǒng)邊界就是其資源歸屬權(quán)(見圖1、2)及人身歸屬權(quán)。由于工作單位、親屬、同學(xué)和朋友對患者或居民的診治理念、行為模式產(chǎn)生影響，所以在此列出，作為與其相關(guān)的社會主體。

圖1 患者系統(tǒng)模型Figure 1 System model of patients

圖2 居民系統(tǒng)模型Figure 2 System model of residents

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、綜合或?qū)？漆t(yī)院系統(tǒng)模型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、綜合或?qū)？漆t(yī)院是一個具有衛(wèi)生服務(wù)功能的社會系統(tǒng)。作為系統(tǒng)，其與周圍環(huán)境的邊界則為資源歸屬權(quán)。醫(yī)院具有基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)功能和綜合或?qū)？漆t(yī)療服務(wù)功能。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)具有基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)功能與其他公共衛(wèi)生服務(wù)功能，如保健等。作為機構(gòu)或組織，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、綜合或?qū)？漆t(yī)院具有特定的資源能力結(jié)構(gòu)，此結(jié)構(gòu)決定其職能的實施。在此，將其資源能力分為硬件的設(shè)備設(shè)施，以醫(yī)生為代表的人力資源，以品牌資產(chǎn)為代表的與責(zé)任社區(qū)居民或患者之間建立的特定關(guān)系，以貨幣資金為代表的從政府獲取的財政資金投入或社會保障機構(gòu)轉(zhuǎn)入的業(yè)務(wù)收入。

與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)相聯(lián)系的社會主體有:基礎(chǔ)診治需求的患者、公共衛(wèi)生需求的居民、社會保障行政機構(gòu)、衛(wèi)生行政機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的投資者、資源和服務(wù)供應(yīng)者、綜合或?qū)？漆t(yī)院。資源及服務(wù)供應(yīng)者，如技術(shù)供應(yīng)商、設(shè)備供應(yīng)商，但特別重要的有藥品供應(yīng)商。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的系統(tǒng)模型見圖3。

圖3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)系統(tǒng)模型Figure 3 System model of community health service settings

與綜合或?qū)？漆t(yī)院相聯(lián)系的社會主體有:基礎(chǔ)診治需求的患者、社會保障行政機構(gòu)、衛(wèi)生行政機構(gòu)、醫(yī)院投資者、資源和服務(wù)供應(yīng)者、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。資源及服務(wù)供應(yīng)者，如技術(shù)供應(yīng)商、設(shè)備供應(yīng)商，但特別重要的有藥品供應(yīng)商。作為投資者，因為部分地方的醫(yī)院是政府全投資經(jīng)營，有些醫(yī)院是社會資本投資經(jīng)營。所以在此并沒有將政府或社會資本區(qū)別，而是將此歸并為投資者即所有者，這也是遵循了角色概念的邏輯。其他與患者、居民、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)院相關(guān)的各社會主體，在此不行系統(tǒng)屬性的論述。綜合或?qū)？漆t(yī)院系統(tǒng)模型見圖4。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)模型根據(jù)利益相關(guān)者分析結(jié)論，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)涉及的利益相關(guān)者是患者或居民、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、綜合或?qū)？漆t(yī)院、社會保障行政機構(gòu)、衛(wèi)生行政機構(gòu)。因此，根據(jù)其之間的關(guān)系，將各自的系統(tǒng)模型代入此關(guān)系中，然后合并相同社會主體，以及合并彼此重復(fù)的角色關(guān)系，最后得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)模型(見圖5)。

圖4 綜合或?qū)？漆t(yī)院系統(tǒng)模型Figure 4 System model of polyclinics or hospitals of special subjects

圖5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)模型Figure 5 System model of community health service

3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的系統(tǒng)動力學(xué)模型

系統(tǒng)動力學(xué)是研究復(fù)雜性科學(xué)的重要理論方法，可以在宏觀與微觀的層次上對復(fù)雜多層次多部門的大系統(tǒng)進(jìn)行綜合研究。系統(tǒng)動力學(xué)運用因果關(guān)系及流率流位系的反饋結(jié)構(gòu)建模方法，并能用計算機仿真，是定性與定量結(jié)合分析和研究復(fù)雜系統(tǒng)的有力工具［4－5］。在系統(tǒng)動力學(xué)理論中約定［6］:(1)如果在某一時刻要素變量B隨著要素變量A的變化而變化，認(rèn)為A到B存在因果關(guān)系，如果A與B同增同減，稱該因果關(guān)系的極性為“+”，記為A→+B;反之，極性為“－”，記為A→－B。(2)在系統(tǒng)中，若干個變量的閉合因果關(guān)系序列稱為系統(tǒng)中的一條反饋環(huán)。反饋環(huán)的極性為反饋環(huán)內(nèi)因果關(guān)系極性的乘積，如正反饋環(huán)A→B→A。

根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)模型及系統(tǒng)模型各社會主體涉及的主要影響因素，推導(dǎo)出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的系統(tǒng)動力學(xué)模型(見圖6)。

根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)動力學(xué)模型，可以得出諸多涉及雙向轉(zhuǎn)診的反饋關(guān)系鏈，如與雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)的重要正向反饋鏈:(1)監(jiān)督激勵醫(yī)生機制→綜合或?qū)？漆t(yī)院責(zé)權(quán)利明確→綜合或?qū)？漆t(yī)院向下轉(zhuǎn)診動力→向下轉(zhuǎn)診率。(2)下轉(zhuǎn)醫(yī)療費用差別明顯→患者向下轉(zhuǎn)診動力→向下轉(zhuǎn)診率。(3)政府補貼或特許經(jīng)營→社會資金投入→社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)貨幣量→社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)能力→向下轉(zhuǎn)診率。

4 雙向轉(zhuǎn)診利益因子分析

轉(zhuǎn)診率，是指單位時間內(nèi)，衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)入或者轉(zhuǎn)出的人次數(shù)占就診總?cè)舜螖?shù)的比例。

圖6 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的系統(tǒng)動力學(xué)模型Figure 6 System dynamicsmodel of community health service settings

在市場經(jīng)濟體制下，綜合或?qū)？漆t(yī)院追求經(jīng)濟效益最大化是阻礙雙向轉(zhuǎn)診的首要原因?？陀^上看，雙向轉(zhuǎn)診的實行是醫(yī)療機構(gòu)之間經(jīng)濟利益的流動。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與上級醫(yī)療機構(gòu)在經(jīng)濟上是兩個相互獨立的利益體，存在利益上的競爭關(guān)系［7］。

現(xiàn)實中，醫(yī)療機構(gòu)均是按市場化規(guī)則進(jìn)行運作，其自身的發(fā)展壯大、醫(yī)護(hù)人員的工資待遇等，均直接與醫(yī)院效益掛鉤。因此，出現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不顧醫(yī)療技術(shù)水平的客觀條件而強留患者，上級醫(yī)院以病情需要還需住院為理由強留患者，雙向轉(zhuǎn)診因此難以運行［8］。一般而言，患者在治療期住院費用占總費用的比例超過80%，而康復(fù)期住院費用占總費用的比例較低，一般不超過20%。實行雙向轉(zhuǎn)診，表面上醫(yī)院收入減少，但是床位周轉(zhuǎn)加快，病源數(shù)量增加，反而提高業(yè)務(wù)收入。

對于資源及服務(wù)供應(yīng)者，如藥商，如果雙向轉(zhuǎn)診使醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)時趨于合理用藥，再加上為了降低社區(qū)藥費，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心將只配備基本用藥目錄，而且實現(xiàn)藥品零加成，那么藥商的利益會受到一定損害。但也有可能出現(xiàn)社區(qū)部分醫(yī)務(wù)人員與藥商合謀，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)增加外配處方，這樣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不會有損失，但醫(yī)務(wù)人員與藥商可獲得利益分成，而患者醫(yī)療費用得不到有效降低［9－10］。

另外，根據(jù)列舉的重要正向反饋關(guān)系鏈，建立綜合或?qū)？漆t(yī)院的監(jiān)督激勵醫(yī)生機制，政府制定并實施向下轉(zhuǎn)診的在社區(qū)服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院的醫(yī)療費用差額的激勵政策，政府制定并實施鼓勵社會資本投資社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的補貼政策或特許經(jīng)營政策，均顯著影響雙向轉(zhuǎn)診的機制或措施。

5 結(jié)論

雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)是涉及諸多要素的復(fù)雜社會網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，各要素各變量之間存在復(fù)雜因果關(guān)系。為使雙向轉(zhuǎn)診制度順利實施，提高區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)均衡發(fā)展，需要重點關(guān)注以下方面:(1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu):增強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)能力，主要是全科醫(yī)生數(shù)量及業(yè)務(wù)能力提升;規(guī)范激勵全科醫(yī)生的措施設(shè)計;創(chuàng)新全科醫(yī)療服務(wù)的提供方式，如通過以居民健康事件介入式公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合;創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)品牌推廣方式，通過公共衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)滲透提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)信任度，通過居民的重要社會關(guān)系進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能的宣傳。(2)綜合或?qū)？漆t(yī)院:加強醫(yī)院下轉(zhuǎn)指征的規(guī)范化;提高醫(yī)院專業(yè)醫(yī)生的激勵與約束措施。(3)衛(wèi)生行政機構(gòu):制定政策，鼓勵社會資本進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)和運營，如在公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的商業(yè)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域以特許運營的方式給予社會資本以投資補償;鼓勵綜合或?qū)？漆t(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立集團(tuán)化運作模式，形成徹底的利益共同體;鼓勵居民工作單位開展公共衛(wèi)生科普和醫(yī)療政策宣傳。(4)社會保障行政機構(gòu):創(chuàng)新醫(yī)療費用核算和支付模式;擴大轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用支付差距，以激勵和約束患者及醫(yī)院醫(yī)生的轉(zhuǎn)診動力。

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Study on the Framework of Relationship Among Parties Concerned W ith Dual Referral Based on System Dynam ics

LEI Guang－h(huán)e，DONG Jia－wei．Department of Humanities and Management，Guangdong Medical College，Dongguan 523808，China

There are five kinds of parties concerned with dual referral system，namely patients or residents，community health service settings，comprehensive or specialized hospitals，health administrative institutes and social security administrative institutes.In this article，five kindsof social subjects concerned with community health serviceswere found outwith the analysis framework of concerned parties，and the relation among components of community health service system was analyzed from the prospective of system theory，in order to establish the system dynamicsmodel of community health service settings and provide effective solutions and suggestions for the improvement of the function efficiency of community health service system．

Community health services;System model;System dynamics;Dual referral;Stakeholder

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.009

2015－08－20;

2015－09－10)

(本文編輯:賈萌萌)

2014年廣東省教育廳科研平臺和項目——特色創(chuàng)新項目(2014WTSCX056);2014年度廣東醫(yī)學(xué)院科研基金人文社科類重點培育項目(Z2014007);2015年湛江市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃項目(學(xué)科共建－ZJ15GJ01)

523808廣東省東莞市，廣東醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院