張學芳 張高星 彭宇程 高偉棟 孫剛 劉金學 張斌

心力衰竭伴腎功能不全患者CRT植入術后隨訪研究

張學芳 張高星 彭宇程 高偉棟 孫剛 劉金學 張斌

作者單位：529030 廣東省江門市，江門市中心醫(yī)院心內科

目的 觀察心力衰竭伴腎功能不全患者心臟再同步化治療（CRT）1年后心功能改善情況。方法 連續(xù)入選在我科住院的終末期心力衰竭伴腎功能不全患者36例，評估、測量患者術前、術后1年NYHA分級、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室射血分數(shù)（LVEF）、血漿B型腦鈉肽（BNP）和血漿肌酐濃度。結果 與術前相比，術后1年患者NYHA分級改善（2.5±0.4比3.6±0.3，P＜0.05），LVEDD縮小［（60.5±6.3）mm比（72.4±6.7）mm，P＜0.05］，LVEF增大［（45.2±4.5）%比（27.1±6.6）%，P＜0.05］，血漿BNP濃度明顯下降［（6094.0±2103.9）pg/ml比（12135.1±3897.1）pg/ml，P＜0.05］，血肌酐水平較前明顯下降［（1.77±0.23）μg/ml比（2.49±0.36）μg/ml，P＜0.05］。結論 心臟再同步化治療能改善心力衰竭伴腎功能不全患者的心臟功能。

心臟再同步化治療； 心功能； 腎功能不全； B型腦鈉肽

心臟再同步化治療（CRT）是終末期心力衰竭患者藥物治療之外的重要手段，通過對心臟收縮的同步化，逆轉心室重構，降低心力衰竭患者住院率和死亡率[1,2]。心力衰竭患者往往合并腎功能不全，使臨床治療難度增大[3-5]。這些患者對心臟再同步化治療反應如何？本研究對合并腎功能不全的終末期心力衰竭患者植入CRT后進行1年隨訪，觀察患者心功能的改善情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入選2009-2013年在我院心

血管內科住院的心力衰竭伴腎功能不全患者36例，男性20例、女性16例，平均年齡（65.1±7.2）歲。所有患者均符合以下入選標準：擴張型心肌病或缺血性心肌?。唤?jīng)嚴格抗心力衰竭藥物治療后，紐約心臟病協(xié)會心功能分級（NYHA分級）3～4級；左室舒張末內徑（LVEDD）≥55mm，左室射血分數(shù)（LVEF）≤35%；竇性心律，血肌酐（Cr）1.25～3.00μg/ml。所有入選對象均簽署了知情同意書。

1.2 超聲心動圖檢查 采用心臟超聲診斷儀GE Vivid7，探頭頻率2.5 mHz。按照美國超聲學會指南，做常規(guī)M超及二維超聲檢查，于左心長軸切面測定LVEDD，心尖四腔觀simpson法測定LVEF[6]。

1.3 血漿B型腦鈉肽（BNP）檢測 所有患者于CRT植入前、植入后1年，清晨臥位空腹肘靜脈取血2～4 ml，加入含有抑肽酶EDTA的抗凝管中，4 h內離心（3500 r/min，5 min），用美國雅培公司的BNP試劑盒，采用微粒子捕捉免疫分析法測定血漿BNP濃度。

1.4 CRT植入手術 經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺，采用冠脈靜脈引導系統(tǒng)，定位冠狀竇開口，行冠狀靜脈造影，顯示心臟靜脈后，將左室起搏電極導線送至心臟靜脈的側支，測定左室起搏奪獲的最滿意參數(shù)后，再植入右房和右室電極導線，固定電極導線后連接脈沖發(fā)生器（Medtronic公司的Insync），埋藏脈沖發(fā)生器于皮下囊袋中。

1.5 術后心臟超聲優(yōu)化 所有患者均在術后1周、1個月、3個月、6個月、9個月在心臟超聲的引導下采用Ritter方法優(yōu)化房室（AV）間期和室室（VV）間期。

1.6 臨床及超聲、BNP隨訪 CRT術前及術后1年對患者進行臨床NYHA分級、心臟超聲指標、血漿BNP濃度、血肌酐水平隨訪，觀察術后1年患者NYHA分級和超聲指標、血漿BNP濃度、血肌酐的改變。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。所有正態(tài)計量資料以±s表示，同一組術前與術后的參數(shù)比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 36例患者中擴張型心肌病患者22例，缺血性心肌病患者14例；12例患者合并高血壓，7例患者合并糖尿病。所有患者均長期服用福辛普利、比索洛爾、螺內酯治療。

2.2 手術結果及并發(fā)癥 36例患者均成功植入CRT。手術中3例患者發(fā)生急性左心衰，經(jīng)搶救后完成植入術，左室電極放置于后側靜脈或側靜脈，各項參數(shù)指標符合要求，起搏和感知功能良好。術中及術后均未出現(xiàn)心包填塞、膈肌起搏等并發(fā)癥。

2.3 術前及術后1年NYHA分級、超聲指標及血漿BNP、肌酐濃度 與術前相比，術后1年患者NYHA分級改善，LVEDD縮小，LVEF增大，血漿BNP濃度和血肌酐濃度下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），見表1。

表1 術前與術后1年患者心功能、超聲指標及血漿BNP濃度的變化（±s）

表1 術前與術后1年患者心功能、超聲指標及血漿BNP濃度的變化（±s）

Cr（μg/m l）術前 3.6±0.3 72.4±6.7 27.1±6.6 12135.1±3897.1 2.49±0.36術后1年 2.5±0.4a 60.5±6.3a 45.2±4.5a 6094.0±2103.9a 1.77±0.23a注：LVEDD：左室舒張末期內徑；LVEF：左室射血分數(shù)；BNP：血漿B型腦鈉肽；Cr：血肌酐。與術前比較，aP＜0.05時間 心功能分級LVEDD（mm）LVEF（%）BNP（pg/m l）

3 討論

充血性心力衰竭是心內科治療的難題，具有較高的患病率和死亡率。隨著血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑在臨床上的廣泛應用，心力衰竭的藥物治療取得了很大的進展，但仍有相當數(shù)量的患者療效不佳[7,8]。在臨床中，約25%的心衰患者存在腎功能不全[9]。慢性心力衰竭時心輸出量的下降會引起腎血流量減少及低灌注，從而導致壓力感受器介導的腎血管收縮；另一方面，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活及兒茶酚胺的釋放，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過度激活也會導致腎血管收縮，進而引起水鈉潴留、平滑肌增生、腎間質纖維化，臨床發(fā)生腎功能不全。反過來，腎功能不全會引起患者水鈉潴留，使心臟前負荷增加，加重心力衰竭。與腎功能正常的患者相比，腎功能受損的患者預后差。

心臟再同步化治療在傳統(tǒng)右心房、右心室雙心腔起搏基礎上增加左室起搏，恢復房室、室間和室內運動的同步性，使心肌同步收縮，提高心排血量。既往大量研究證實了心臟再同步化治療心力衰竭的良好療效。對于合并腎功能不全的患者，CRT治療的療效如何呢？既往有研究認為，合并腎功能不全的患者對CRT治療反應差[10]。但Bogdan等[11]研究了179例心力衰竭患者，發(fā)現(xiàn)腎功能不全組與腎功能正常組對CRT治療的反應率無明顯差別，對CRT治療有反應的腎功能不全患者預后好。Boerrigter等[12]研究了453例心力衰竭伴腎功能不全的患者，隨機分為接受CRT治療組和單純藥物治療組，發(fā)現(xiàn)CRT治療組左室舒張末容量有明顯下降，LVEF明顯增大，血尿素氮明顯下降。本研究對植入CRT的心力衰竭伴腎功能不全的患者進行1年隨訪，除了采用主觀指標NYHA分級評估心功能，本研究同時采用超聲指標和實驗室指標即腦鈉肽客觀評估患者心臟功能，發(fā)現(xiàn)術后1年患者心臟功能有明顯改善，且腎功能也有改善，與既往研究相符。

CRT改善心力衰竭患者腎功能不全的機制是什么？眾所周知，腎臟血流灌注對腎功能起重要作用，CRT能夠改善左室收縮功能，減輕二尖瓣反流，使體循環(huán)血液動力學改善，從而改善腎臟灌注，腎功能得到改善。Mullens等[13]的研究納入了40例行CRT植入的患者，對其進行有創(chuàng)性血液動力學監(jiān)測，關掉雙心室起搏后，患者體循環(huán)收縮壓立即降低約7%，且中心靜脈壓升高約22%。總之，CRT升高體循環(huán)血壓，降低中心靜脈壓，這兩個因素可能是CRT改善心力衰竭患者腎功能的原因。

BNP是心室細胞分泌的一種神經(jīng)肽類激素，心室壓力及容量負荷過大時，BNP分泌急劇增多；腎功能不全也會導致BNP升高[14,15]。本研究發(fā)現(xiàn)，術前患者血漿BNP濃度明顯升高，術后1年血漿BNP濃度明顯下降，提示這些患者心臟、腎臟功能明顯改善。

值得注意的是，本研究的研究對象為腎功能輕度受損、血肌酐輕度升高的患者，無ACEI應用的禁忌證，這些患者長期服用福辛普利，CRT治療后有良好的療效。對于腎功能重度受損患者，不能使用ACEI藥物治療的患者，CRT治療的療效如何仍有待研究。

［1］Jeevanantham V，Daubert JP，Zareba W.Cardiac resynchronization therapy in heart failure patients：an update.Cardiol J，2009，16：197-209.

［2］李尚艾，隋旭濤，藤志濤.心臟再同步化起搏治療心力衰竭.中國心血管病研究，2007，5：478-479.

［3］陶娟，孫俊平，李志忠.慢性心力衰竭患者反復住院影響因素分析.中國醫(yī)藥，2012，7：262-263.

［4］宋秀芝，王文濤，林育任，等.難治性心力衰竭38例治療分析.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2013，17：735-736.

［5］李雷，高競生.中國慢性心力衰竭的治療現(xiàn)況.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2011，15：1081-1084.

［6］Shiller NB，Shah PM，Crawford M，et al.American Society of Echocardiography committee on standards， Subcommittee on quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms：Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography.JAm Soc Echocardiogr，1989，2：358-367.

［7］Khand A，Gemmel I，Clark AL，et al.Is the prognosis of heart failure improving?JAm Coll Cardiol，2000，36：2284-2286.

［8］鄭亮亮，朱華棟.心力衰竭的持續(xù)性腎臟替代治療.中國醫(yī)刊，2013，48：4.

［9］Hillege HL，Nitsch D，Pfeffer MA，et al.Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients with heart failure.Circulation，2006，113：671-678.

［10］Van Bommel RJ，Mollema SA，Borleffs CJ，et al.Impaired renal function is associated with echocardiographic nonresponse and poor prognosis after cardiac resynchronization therapy.JAm Coll Cardiol，2011，57：549-555.

［11］Bogdan S，Klempfner R，Sabbag A，et al.Functional response to cardiac resynchronization therapy in patients with renal dysfunction and subsequent long-term mortality.J Cardiovasc Electrophysiol，2014，25：1188-1195.

［12］Boerrigter G，Costello-Boerrigter LC，Abraham WT，et al. Cardiac resynchronization therapy improves renal function in human heart failure with reduced glomerular filtration rate.J Card Fail，2008，14：539-546.

［13］ Mullens W， Verga T， Grimm RA， et al.Persistent hemodynamic benefits of cardiac resynchronization therapy with disease progression in advanced heart failure.J Am Coll Cardiol，2009，53：600-607.

［14］Vanderheyden M，Vrints C，Verstreken S，et al.B-type natriuretic peptide as a marker of heart failure:new insights from biochemistry and clinical implications.Biomark Med，2010，2：315-320.

［15］田青，楊萍，王瑋，等.腦鈉肽對心力衰竭診斷及預后評估的臨床研究.中國心血管病研究，2010，8：167-171.

The effects of cardiac resynchronization therapy in heart failure patientsw ith renal insufficiency

The effects of cardiac resynchronization therapy in heart failure patientsw ith renal insufficiency

ZHANG Xue-fang，ZHANG Gao-xing，PENG Yu-cheng，et al.Department of Cardiology，Jiangmen Central hospital，SunYat-Sen University，Jiangmen 529030，China

ZHANG Xue-fang，E-mail：sdfeixue81@163.com

ObjectiveTo evaluate the effects of cardiac resynchronization therapy in heart failure patients with renal insufficiency.MethodsCRT was implanted in thirty-six heart failure patients with renal insufficiency，NYHA grade，left ventricular diastolic diameter（LVEDD），left ventricular ejection fraction（LVEF）and B-type natriuretic peptides（BNP），serum creatinine（Cr）were evaluated before cardiac resynchronization therapy and one year later after cardiac resynchronization therapy.ResultsCompared to the results before cardiac resynchronization，one year later，NYHA grade was improved（3.6±0.3 vs 2.5±0.4，P＜0.05），LVEDD was smaller［（72.4±6.7）mm vs（60.5±6.3）mm，P＜0.05］，LVEF increased［（27.1±6.6）%vs（45.2±4.5）%，P＜0.05］，BNP decreased［（12135.1±3897.1）pg/ml vs（6094.0±2103.9）pg/ml，P＜0.05］，Cr also decreased significantly［（2.49± 0.36）μg/ml vs（1.77±0.23）μg/ml，P＜0.05］.ConclusionCardiac resynchronization therapy could improve left ventricular function of the heart failure patients with renal insufficiency.

Cardiac resynchronization therapy； Left ventricular function； Renal insufficiency；B-type natriuretic peptides

張學芳，E-mail：sdfeixue81@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.05.008

R541.6

A

1672-5301（2015）05-0414－03

2014-12-28）