錢煒

“懷孕給醫(yī)學(xué)界提供的動(dòng)力日益增強(qiáng)。在德國(guó)，產(chǎn)前檢查在過去20年間漲了5倍。從統(tǒng)計(jì)上來看，高危險(xiǎn)妊娠已屬于正常現(xiàn)象，準(zhǔn)媽媽們有一半以上被歸為高危險(xiǎn)妊娠群。但數(shù)十年來，懷孕婦女的健康狀況絕對(duì)沒有變差，風(fēng)險(xiǎn)劇增主要?dú)w咎于醫(yī)生的熱情，他們對(duì)懷孕這個(gè)自然事件設(shè)下的標(biāo)準(zhǔn)越來越苛刻?！?/p>

這段話出自德國(guó)《明鏡》周刊醫(yī)療記者耶爾格·布勒希所寫的《疾病發(fā)明者》一書。上述現(xiàn)象被他稱之為“名叫懷孕的病”。中國(guó)眼下發(fā)生的一幕，與布勒希書中的描述十分相似。無數(shù)正準(zhǔn)備懷孕或已經(jīng)懷孕的女性，正在被動(dòng)接受或主動(dòng)尋求不必要的檢查與治療。在國(guó)內(nèi)缺乏互信的醫(yī)患關(guān)系以及準(zhǔn)父母?jìng)冞^度重視懷孕的雙重因素驅(qū)動(dòng)下，懷孕已然成為一種需要“嚴(yán)陣以待”的“病”。

北京的白領(lǐng)女性陳儀（化名）與丈夫一直忙于各自的工作，到30歲這年，在雙方父母催問之下，才驚覺已經(jīng)到了完成繁衍后代這件人生大事的時(shí)候。自詡為新一代知識(shí)女性的陳儀，不聽老一輩的那套中醫(yī)理論，打定主意要科學(xué)備孕，拉著丈夫一起去醫(yī)院做了個(gè)孕前檢查。這家大型三甲醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生給她開了一個(gè)長(zhǎng)長(zhǎng)的檢查單子，檢查名目之繁多超乎她的預(yù)想，光血就抽了好幾管。

過了幾天，她去醫(yī)院拿驗(yàn)血結(jié)果，醫(yī)生告訴她一個(gè)不算太壞的壞消息：其他檢查結(jié)果都正常，但甲狀腺功能指標(biāo)有一項(xiàng)TSH（促甲狀腺激素）超標(biāo)兩倍多，屬于亞臨床甲狀腺功能減退（俗稱“亞甲減”）。醫(yī)生一臉嚴(yán)肅地說，亞甲減會(huì)造成女性不孕癥，即使懷孕了，也會(huì)影響胎兒智力發(fā)育并容易流產(chǎn)。“如果懷孕了，早孕期間，TSH數(shù)值不僅要在正常范圍的最高限4.9以內(nèi)，而且要嚴(yán)格控制在2.5以下才好。你現(xiàn)在這么高，必須先治療，最好把指標(biāo)降到2.5以下再懷孕?！?/p>

聽了醫(yī)生這番話，陳儀連聲諾諾，心想幸好做了孕前檢查，果然及時(shí)發(fā)現(xiàn)了問題。事后，她和朋友們一交流，才發(fā)現(xiàn)身邊很多女性都有這個(gè)“病”。

北京協(xié)和醫(yī)院原婦產(chǎn)科醫(yī)生龔曉明如今正在投身醫(yī)生創(chuàng)業(yè)的熱潮，在北京建外SOHO的一家金融家咖啡館里，這位向來以敢言而著稱的醫(yī)生對(duì)《中國(guó)新聞周刊》記者說：“六七年前，孕婦從來不需要在醫(yī)院檢查甲狀腺功能。不知從何時(shí)起，全國(guó)的婦產(chǎn)科醫(yī)生開始向每一位前來建檔的孕婦積極推薦甲功篩查。不過，現(xiàn)在，我們終于可以對(duì)國(guó)內(nèi)如火如荼開展的孕期甲狀腺功能篩查說一聲No了！”

甲狀腺功能亢進(jìn)（俗稱甲亢）或者甲狀腺功能低減（俗稱甲減），都屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病。甲減患者的TSH偏低，游離T4偏高，主要表現(xiàn)為乏力、便秘、怕冷、肌肉痙攣、浮腫、皮膚干燥、脫發(fā)。甲減患者若是未經(jīng)治療直接懷孕，會(huì)增加流產(chǎn)、胎兒神經(jīng)發(fā)育異常的發(fā)生率。而如果只有TSH升高，而游離T4正常，則達(dá)不到甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這種情況在醫(yī)學(xué)上被列為“亞臨床甲減”。

中華內(nèi)分泌學(xué)會(huì)完成的《中國(guó)十城市甲狀腺疾病和碘營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查》結(jié)果顯示，有5.32%的育齡婦女有亞臨床甲減，在孕20周前的孕婦中，有5.27%的亞臨床甲減。據(jù)估算，如果僅針對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，將會(huì)有80%的甲狀腺疾病被漏診。

基于上述依據(jù)，最近幾年，北京、上海等地的大醫(yī)院已經(jīng)開始在全孕婦人群中推行甲功檢查，并將此項(xiàng)加入了孕前檢查套餐。記者采訪了一位懷孕5個(gè)月多的吳女士。她是在北京回龍觀地區(qū)的一家三甲醫(yī)院分院做的孕檢。她表示，自己完全不知道孕檢里有甲功這一項(xiàng)，在記者的詢問下，她翻閱了檢查單才發(fā)現(xiàn)自己確實(shí)做過這項(xiàng)檢查，結(jié)果是正常。

支持對(duì)孕婦亞甲減進(jìn)行治療的證據(jù)是1999年的兩個(gè)觀察性研究。這兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減患者生出的新生兒智力較正常甲狀腺功能母親生育的新生兒要低。然而，這都屬于觀察性質(zhì)的研究結(jié)論，證據(jù)級(jí)別在2和3級(jí)，可靠性不那么高。與此相反，在2012年一個(gè)最新隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減的患者補(bǔ)充或不補(bǔ)充甲狀腺激素，對(duì)孩子出生后發(fā)育至3歲時(shí)的認(rèn)知功能并無差異。這一結(jié)論的證據(jù)級(jí)別是1級(jí)。據(jù)此，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(huì)在2015年4月最新發(fā)布的臨床指南中，已經(jīng)不推薦在全妊娠人群中進(jìn)行甲狀腺功能的篩查和治療。

對(duì)此，龔曉明強(qiáng)調(diào)說，其實(shí)，在舊版的美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床指南里，也沒有對(duì)所有孕婦推薦進(jìn)行甲功篩查，而只是說這一問題存在爭(zhēng)議，沒有定論。新的指南則基于最新研究給出了明確結(jié)論，這就意味著，那些有亞甲減的孕婦可以停止吃藥了。他補(bǔ)充說，有人也許會(huì)認(rèn)為中國(guó)人群因?yàn)轱嬍辰Y(jié)構(gòu)不同，得出的結(jié)論會(huì)不同，但在沒有充分研究否定掉這個(gè)1類證據(jù)之前，還是應(yīng)當(dāng)遵循這一指南。

然而，此前，國(guó)內(nèi)醫(yī)生卻無視國(guó)際上對(duì)這一問題的爭(zhēng)議，而是一直對(duì)亞甲減與妊娠不良的關(guān)系持篤定態(tài)度。龔曉明說，“也許是他們不愿意知道或假裝不知道這些爭(zhēng)議?！敝委焷喖诇p的藥物并不算貴，一盒優(yōu)甲樂大約賣幾十塊錢，而“大頭”在檢查費(fèi)用：甲功篩查在不同醫(yī)院的價(jià)格是200元～500元不等。一位被判有亞甲減的女性，在整個(gè)懷孕期間至少要做3次甲功的檢查。這對(duì)于醫(yī)院和生產(chǎn)檢查試劑的藥廠來說，都是一個(gè)不小的生意。

陳儀的朋友小唐也是亞甲減，最近剛剛生了孩子。懷孕期間，為保證腹中胎兒的健康，小唐每個(gè)月都要去醫(yī)院抽血監(jiān)測(cè)甲功，以及時(shí)調(diào)整用藥量，她表示，“相比孩子健康，能花錢解決的都是小事。”當(dāng)已經(jīng)吃了好幾個(gè)月藥的陳儀知道亞甲減不影響懷孕這一消息之后，卻仍半信半疑，“既然是亞甲減，總歸不是健康狀態(tài)吧？吃點(diǎn)藥把指標(biāo)控制在正常狀態(tài)，不是更有利于懷孕嗎？”

陳儀的想法很有代表性，生活水平的提高讓孕婦及其家庭對(duì)懷孕的過程有著神經(jīng)質(zhì)般的完美欲，而醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和商業(yè)利益驅(qū)動(dòng)也為滿足這種完美欲提供了更多的“說法”和“療法”。

每天，在廣州暨南大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，都有剛剛懷孕的準(zhǔn)媽媽來找主任醫(yī)師李瑋璟，詢問能否開點(diǎn)黃體酮保胎。在母嬰網(wǎng)站上，還有人發(fā)帖說，“這個(gè)月監(jiān)測(cè)排卵同房之后就開始吃黃體酮了，姐妹們祝福我這次一定要懷上??！”李瑋璟說，每每和國(guó)外同行提起中國(guó)醫(yī)生如此鐘愛黃體酮，中國(guó)孕婦如此大量使用黃體酮，都會(huì)看到一雙困惑和迷茫的眼睛，然后就聽到“why？”

為說明黃體酮濫用的程度，李瑋璟舉了一個(gè)最最常見的例子：一位女性在多年等待后終于懷孕，就去醫(yī)院查黃體酮，然后住院，每天打針吃藥保胎。李瑋璟問這名孕婦為什么要保胎，回答說怕流產(chǎn)。再問：有流產(chǎn)表現(xiàn)嗎？ 答：沒有，只是黃體酮低，醫(yī)生說等到出血再保就來不及了。聽了這番話，李瑋璟對(duì)這位無知的母親與無德的醫(yī)生感到無奈，只好告訴她，“好的胚胎不用保胎，不好的保了也好不了?！焙髞?，在孕中期篩查時(shí)，李瑋璟發(fā)現(xiàn)胎兒有雙側(cè)腎積水，她知道，這和使用保胎藥不無關(guān)系。

龔曉明 曾就職于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科

長(zhǎng)年在產(chǎn)科工作，李瑋璟還處理過更多令人哭笑不得的案例：有孕婦早孕期陰道出血不止，口服和注射黃體酮都不管用，結(jié)果到她那里一檢查，發(fā)現(xiàn)是宮頸息肉，或者是泌尿系統(tǒng)感染等別的因素引起的癥狀。

對(duì)于黃體酮濫用現(xiàn)象，龔曉明也深惡痛絕。他在博客上不客氣地對(duì)自己的同行說，“我想給婦產(chǎn)科醫(yī)生們做一個(gè)科普：在懷孕頭三個(gè)月的早孕期間，對(duì)所有的孕婦進(jìn)行β-HCG（人絨毛膜促性腺激素）、孕酮的檢查是沒有必要的?！彼忉屨f，對(duì)于那些有早孕期不規(guī)則陰道出血的孕婦，檢查β-HCG、孕酮具有鑒別診斷和判斷妊娠預(yù)后的幫助，但對(duì)每一個(gè)孕婦都進(jìn)行檢測(cè)，就有過度之嫌。然而，不知道是從什么時(shí)候開始，這兩項(xiàng)檢查已經(jīng)成了國(guó)內(nèi)普遍開展的孕檢項(xiàng)目。

開展普查之后，很多孕婦都被診斷為“孕酮偏低”，繼而開始口服孕激素，打黃體酮“保胎”，這樣的醫(yī)療措施聽起來合乎道理，但實(shí)際上毫無醫(yī)學(xué)根據(jù)。對(duì)此，龔曉明解釋說，大部分的早期流產(chǎn)，都是胎兒的基因有問題，由此可能導(dǎo)致體內(nèi)某種酶缺失了，或者重要臟器出了問題。這樣的胚胎到了一定的時(shí)候就會(huì)在母體內(nèi)無法繼續(xù)發(fā)育下去，以死亡表現(xiàn)出來，在母體就表現(xiàn)為陰道出血，甚至組織物排出，導(dǎo)致流產(chǎn)。因此，孕酮低只是流產(chǎn)的一種結(jié)果，不是導(dǎo)致流產(chǎn)的原因。

龔曉明說，從停經(jīng)開始算4～8周之間，是發(fā)生陰道出血的高危時(shí)期。如果有出血，并檢查出孕酮值在5納克/毫升以下，那么胎兒發(fā)生流產(chǎn)的機(jī)會(huì)很大;若大于25納克/毫升，是正常宮內(nèi)孕，而介于5～25納克/毫升之間，則屬于需要進(jìn)一步觀察的情況，但此時(shí)也不需要使用黃體酮，觀察變化即可。也就是說，不管孕酮有多低，絕大多數(shù)孕婦都不需要用黃體酮來保胎。根據(jù)目前的研究結(jié)果，僅支持對(duì)有3次以上流產(chǎn)病史的孕婦進(jìn)行黃體酮治療。

在這種情況下，為何婦產(chǎn)科醫(yī)生依然熱衷于給孕婦開黃體酮？對(duì)此，李瑋璟說，作為安慰劑，給予孕婦黃體酮治療是最簡(jiǎn)單也是最安全的的辦法。如果不開藥，流產(chǎn)后孕婦會(huì)因?yàn)獒t(yī)生沒有給她保胎而找對(duì)方算賬。然而，如果大劑量的使用外源性激素保胎，結(jié)果本該流產(chǎn)的胚胎存活下來，其結(jié)局可想而知：過量的孕激素會(huì)導(dǎo)致很多男性胎兒出現(xiàn)腎盂擴(kuò)張，甚至腎積水、生殖器發(fā)育異常;女性胎兒則可能在青春期后出現(xiàn)生殖器官腫瘤，過量的HCG 還會(huì)影響妊娠期的唐氏篩查結(jié)果，使原本真的高風(fēng)險(xiǎn)變成假的低風(fēng)險(xiǎn)。

過度醫(yī)療在醫(yī)療界是一個(gè)普遍的問題，對(duì)于婦產(chǎn)科來說，出于孕產(chǎn)婦對(duì)母子健康“絕對(duì)安全”的強(qiáng)烈心理需求，過度醫(yī)療更是醫(yī)患雙方的一種“愿打愿挨”式互動(dòng)的結(jié)果。

既然孕婦有需求，醫(yī)生又何樂而不為呢？龔曉明說，一名自然分娩的孕婦在公立醫(yī)院生一個(gè)孩子才兩三千元，而一個(gè)心臟支架動(dòng)輒好幾萬(wàn)，一枚骨釘也要好幾千至上萬(wàn)。相比財(cái)大氣粗的心臟外科、骨科等，婦產(chǎn)科在醫(yī)院里屬于不掙錢的科室，這迫使婦產(chǎn)科醫(yī)生只能想方設(shè)法地多開展一些檢查和治療賺錢。

以抗生素濫用這個(gè)被業(yè)界和媒體常常提及的老問題為例，李瑋璟說，眼下對(duì)于圍產(chǎn)期的抗生素使用，普遍存在著過量趨勢(shì)。不少人以為，抗生素使用時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)防術(shù)后感染就越保險(xiǎn)。但已有研究表明，抗生素使用時(shí)間過長(zhǎng)是不科學(xué)和不合理的。

有臨床研究表明，對(duì)于包括會(huì)陰切開在內(nèi)的自然分娩，使不使用抗生素進(jìn)行預(yù)防式治療，對(duì)產(chǎn)婦的實(shí)際感染率沒有區(qū)別。中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院的一項(xiàng)研究也表明，對(duì)于剖腹產(chǎn)，需用抗生素預(yù)防手術(shù)感染的危險(xiǎn)期一般不超過24 小時(shí)，其關(guān)鍵時(shí)間是手術(shù)切口切開至縫合關(guān)閉的這段時(shí)間。在這段時(shí)間內(nèi)，產(chǎn)婦體中應(yīng)持續(xù)足夠的抗生素濃度來抵御可能污染的細(xì)菌。因此，合理的預(yù)防用藥方法應(yīng)是術(shù)前半小時(shí)至1小時(shí)或麻醉開始時(shí)給藥，而在臨床實(shí)踐中，產(chǎn)婦在術(shù)后則被常規(guī)性地使用抗生素3至5天。

澳大利亞著名醫(yī)療記者雷·莫尼漢在其著作《販賣疾病》一書中揭露了世界頂級(jí)醫(yī)藥公司為了獲取高額利潤(rùn)，違背治病救人的醫(yī)學(xué)理念，重新定義疾病，擴(kuò)大疾病范圍，使得更多的民眾需要依靠藥物來緩解日?！鞍Y狀”。

耶爾格·布勒希則在《疾病發(fā)明者》一書中也表示：廠商和利益團(tuán)體把正常的生命過程扭曲成醫(yī)學(xué)問題，讓我們過上了“醫(yī)療化的生活”。

在此背景下，懷孕成為一種“病”也就不足為奇了。