馬寧

三級醫(yī)院發(fā)揮在醫(yī)學(xué)科學(xué)、技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)方面引領(lǐng)作用，二級醫(yī)院側(cè)重恢復(fù)期及穩(wěn)定期患者的后續(xù)治療，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)側(cè)重常見病和慢性病護(hù)理。

9月8日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出有計劃地實現(xiàn)分級診療模式，逐步改善城市三級醫(yī)院看病“一號難求”而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀的現(xiàn)狀，從而有效分流就醫(yī)人群，提升百姓就醫(yī)體驗。

分級診療可以概括為“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”?；鶎邮自\是基礎(chǔ)，雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治是路徑，上下聯(lián)動是保障。面對改革，如何實現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能互補(bǔ)、資源聯(lián)動、協(xié)同發(fā)展？現(xiàn)從4個方面談?wù)勅绾纹谱枨靶?，?yōu)化診療服務(wù)體系和秩序。

提升實力 強(qiáng)化基層首診

基層首診作為分級診療的基礎(chǔ)，要能讓患者在自愿原則下將首診放在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，指導(dǎo)意見提出，到2017年實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%。而《2013年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，一級醫(yī)院診療人次僅占醫(yī)院診療人次的7.17%，入院人數(shù)也僅占醫(yī)院入院人數(shù)的5.7%，要讓群眾自愿將首診放在基層，必須從硬實力與軟實力兩方面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力，贏取百姓對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任。

硬實力提升中，科學(xué)布局基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全覆蓋。按填平補(bǔ)齊原則，加強(qiáng)縣級公立醫(yī)院臨床?？平ㄔO(shè)，加強(qiáng)縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病相關(guān)專業(yè)，提升縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力。在具備能力和保障安全前提下，適當(dāng)放開公立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用限制。

軟實力提升的關(guān)鍵在于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)。指導(dǎo)意見提出，要培養(yǎng)全科醫(yī)生，提升基層在崗醫(yī)師學(xué)歷層次，每萬名城市居民擁有兩名以上全科醫(yī)生，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有一名以上全科醫(yī)生。2013年末衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷構(gòu)成顯示，本科及以上僅占28.5%，1/4的高學(xué)歷衛(wèi)生技術(shù)人員集中在城市三級醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高層次人才更為缺乏，因此，如何吸引并長期留住高水平優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員成為解決問題的根本。筆者認(rèn)為，可從適當(dāng)提高基層醫(yī)護(hù)人員工資待遇、拓寬其晉升空間方面加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)護(hù)人員的吸引力。

打破壁壘 暢通雙向轉(zhuǎn)診

三級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等構(gòu)建的雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治，一定程度上實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，但由于醫(yī)療資源配置不平衡，雙向轉(zhuǎn)診仍有不足?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)藥品短缺、沒有詳細(xì)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、機(jī)構(gòu)間缺乏信息溝通及醫(yī)保體制束縛等，造成當(dāng)前“下轉(zhuǎn)困難”的現(xiàn)象。

對于此問題，應(yīng)鼓勵上級醫(yī)院出具藥物治療方案，在下級醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施治療，加強(qiáng)二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥銜接，并合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用藥品品種和數(shù)量，以滿足患者需求。

對需要住院治療的急危重癥患者、手術(shù)患者，應(yīng)通過制定和落實入出院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診原則，實現(xiàn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的順暢轉(zhuǎn)診。另外，應(yīng)完善不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可連續(xù)計算起付線，促進(jìn)患者有序流動。

劃定職能 明確急慢分治

分級診療首先要明確各級醫(yī)院的主要職能，指導(dǎo)意見指出，城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)；二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者；縣級醫(yī)院則主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等，提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。

由各級醫(yī)院的主要職能分工可以看出，三級醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)揮在醫(yī)學(xué)科學(xué)、技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)等方面的引領(lǐng)作用，二級醫(yī)院側(cè)重于恢復(fù)期以及穩(wěn)定期患者的后續(xù)治療，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)側(cè)重常見病和慢性病護(hù)理，各級醫(yī)院各司其職，各有明確的重點(diǎn)工作，提高全社會醫(yī)療系統(tǒng)的運(yùn)行效率。通過此環(huán)節(jié)，能極大改善病患就醫(yī)體驗，大醫(yī)院徹夜排隊掛號的現(xiàn)象會得到很大緩解。

共享資源 保障上下聯(lián)動

指導(dǎo)意見提出，整合推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。2013年前后，北京部分醫(yī)院組成了醫(yī)療聯(lián)合體，如由武警北京市總醫(yī)院（二級）、朝陽區(qū)第二醫(yī)院（二級）、六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等組成的朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體，但其間問題重重。聯(lián)合體內(nèi)部各醫(yī)院財政來源和行政歸屬不同，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者只關(guān)注自身利益增長，松散結(jié)合隱藏著醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部醫(yī)療資源與市場的競爭，醫(yī)療聯(lián)合體形同虛設(shè)，無法達(dá)到三級醫(yī)院對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶作用。

醫(yī)療聯(lián)合體要有效地為分級診療發(fā)揮作用，必須以業(yè)務(wù)、技術(shù)、管理、資產(chǎn)等為紐帶，突破體制約束，引入新的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，如股份制、股份合作制等，使醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制、運(yùn)作效率優(yōu)化。

同時，地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)及時出臺醫(yī)療聯(lián)合體實施過程的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)配套文件，在體制上打破醫(yī)師在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部進(jìn)行醫(yī)療行為的壁壘；發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段，鼓勵二、三級醫(yī)院向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程病理診斷等服務(wù)，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、滿足患者醫(yī)療技術(shù)需求、降低患者醫(yī)療成本，使患者能夠科學(xué)地流動。