黃祺

手術(shù)后3個(gè)月，上海的嚴(yán)老太太再次走進(jìn)涂意輝博士的診室。

85歲高齡的嚴(yán)老太太，是典型的上海時(shí)髦老太，身形保持得不錯(cuò)，黑衣黑裙，腳蹬一雙別致的裸色皮鞋，染過(guò)的短發(fā)配一副花哨眼鏡，看起來(lái)要比真實(shí)年齡小十歲。醫(yī)生詢問(wèn)手術(shù)后恢復(fù)怎樣，嚴(yán)老太執(zhí)意要用行動(dòng)來(lái)說(shuō)明。不大的診室里，嚴(yán)老太一個(gè)人跳了華爾茲，升降起伏很是到位。展示完舞姿，嚴(yán)老太猛地來(lái)了個(gè)深蹲，讓旁邊的家屬有點(diǎn)緊張。“勿要緊，一點(diǎn)也不痛?！憋@然，這次手術(shù)治療的效果讓嚴(yán)老太有些興奮。

3個(gè)月前涂意輝看到的嚴(yán)老太，是另一個(gè)樣子。嚴(yán)老太的雙膝關(guān)節(jié)痛已經(jīng)有好多年，早前不是很嚴(yán)重，就將就過(guò)去了，近幾年關(guān)節(jié)痛逐漸加重，原本愛(ài)好跳舞的嚴(yán)老太不得不減少了娛樂(lè)活動(dòng)。到后來(lái)，膝關(guān)節(jié)的疼痛嚴(yán)重影響生活，上下樓也變得困難。由于疼痛和活動(dòng)減少，嚴(yán)老太慢慢變得精神萎靡。

眼見(jiàn)得各種保守治療不見(jiàn)效，盡管子女不同意，嚴(yán)老太還是決定手術(shù)治療。嚴(yán)老太的疼痛原因是人們常說(shuō)的膝關(guān)節(jié)炎，傳統(tǒng)的治療方式是全膝關(guān)節(jié)置換，這種手術(shù)創(chuàng)口較大、需要較長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間，很多高齡老人有所顧忌。在老朋友的推薦下，嚴(yán)老太找到涂意輝醫(yī)生，她的病情正好是膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的適應(yīng)癥，于是接受了這一不為很多人熟悉的手術(shù)。

手術(shù)前，醫(yī)生告訴她，手術(shù)后一般3個(gè)月就可以行動(dòng)自如，當(dāng)時(shí)嚴(yán)老太將信將疑?，F(xiàn)在，嚴(yán)老太欣喜地感受到了治療效果。

目前上海已有多醫(yī)院開(kāi)展膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)，這一新技術(shù)會(huì)給膝關(guān)節(jié)炎的治療帶來(lái)哪些改變？

難治的膝關(guān)節(jié)痛

年輕人怎樣扮演老人？表演課上老師會(huì)讓學(xué)生從模仿老年人的行走姿勢(shì)開(kāi)始。對(duì)，就是彎腰駝背、雙腿羅圈的樣子。事實(shí)上，我們對(duì)老人姿態(tài)的這種印象，都是骨關(guān)節(jié)炎帶來(lái)的后果。

骨關(guān)節(jié)炎在中老年人中有很高的發(fā)病率。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，50歲以上的人群中，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為50%。我國(guó)估計(jì)有大約1億骨關(guān)節(jié)炎患者，以膝關(guān)節(jié)炎最為常見(jiàn)。

膝關(guān)節(jié)是人體最“辛苦”的關(guān)節(jié)，人的大多數(shù)行動(dòng)都要依靠它，因此，它的磨損也最為嚴(yán)重。上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科任涂意輝把自己的兩個(gè)拳頭對(duì)立起來(lái)，給記者做演示。膝關(guān)節(jié)以上是股骨和髕骨，以下是脛骨，上下骨骼的末端被軟骨覆蓋，中間是半月板。涂意輝醫(yī)生解釋說(shuō)，因?yàn)橛熊浌呛桶朐掳?，健康的膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)時(shí)不會(huì)直接摩擦骨骼，但當(dāng)軟骨磨損后，人體的應(yīng)急機(jī)制會(huì)在關(guān)節(jié)處長(zhǎng)出很多增生物，也就是大家常說(shuō)的骨刺，暴露的骨骼和骨刺相互摩擦，患者非常疼痛。由于疼痛和運(yùn)動(dòng)功能受影響，患者會(huì)不由自主地改變運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)，久而久之又會(huì)帶來(lái)關(guān)節(jié)畸形。

“膝關(guān)節(jié)炎一開(kāi)始是疼痛，伴有關(guān)節(jié)腫脹、內(nèi)翻畸形、肌肉萎縮，行走的時(shí)候關(guān)節(jié)腔內(nèi)有摩擦音、關(guān)節(jié)打軟、交鎖，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛和功能喪失?！蓖恳廨x博士總結(jié)，骨關(guān)節(jié)炎三大癥狀：疼痛、畸形、功能障礙。

對(duì)于膝關(guān)節(jié)炎，患者的理解存在不少誤區(qū)。很多患者認(rèn)為，只要藥物控制不痛了，就是膝關(guān)節(jié)炎“好了”。事實(shí)上，關(guān)節(jié)軟骨的再生能力很差，損傷后就無(wú)法恢復(fù)，疼痛可能反復(fù)發(fā)作，病情會(huì)惡化。另外，一些患者認(rèn)為長(zhǎng)骨刺是膝關(guān)節(jié)痛的原因，指望用多活動(dòng)的辦法“磨掉”骨刺。但其實(shí)，給已經(jīng)損傷的膝關(guān)節(jié)增加負(fù)荷，只會(huì)加重關(guān)節(jié)的老化。涂意輝醫(yī)生提醒說(shuō)，患有膝關(guān)節(jié)炎的患者需要控制體重，不要經(jīng)常做蹲、跪、坐矮凳之類的動(dòng)作，長(zhǎng)期穿高跟鞋也會(huì)增加關(guān)節(jié)的壓力。

哪里壞換哪里

膝關(guān)節(jié)炎，傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式就是全膝關(guān)節(jié)置換，這也是之前開(kāi)展得比較普遍的一種手術(shù)。全膝關(guān)節(jié)置換，就是在膝關(guān)節(jié)正面開(kāi)口，醫(yī)生用工具磨平受損的關(guān)節(jié)端，將合金假體套在上下兩個(gè)關(guān)節(jié)端，就像給壞牙齒裝上牙套，然后在關(guān)節(jié)中間插入高分子聚乙烯墊，代替半月板。這樣，人工材料替代了之前受損的骨骼和組織。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)炎的治療效果明顯，但弊端有兩個(gè)，一個(gè)是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量相對(duì)較大，對(duì)患者體質(zhì)、適應(yīng)癥范圍的要求較高；另一個(gè)是由于創(chuàng)口較大，康復(fù)時(shí)間比較長(zhǎng)，需要3-6個(gè)月，而且，患者必須在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)，才能達(dá)到比較好的效果。因?yàn)檫@兩個(gè)原因，一些年齡較大的患者，寧愿將就著，也不愿接受全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

有什么方法可以改進(jìn)手術(shù)？牛津大學(xué)關(guān)節(jié)外科專家David Murray將這個(gè)問(wèn)題納入自己研究的范疇。通過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)炎患者中，有很大一部分病人并非整個(gè)膝關(guān)節(jié)損傷，而是關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷，外側(cè)是健康的。為此，David Murray開(kāi)始探索用“哪里壞換哪里”的思路，設(shè)計(jì)單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

David Murray的嘗試最終獲得了成功，被叫做單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，因?yàn)榘l(fā)明者就職于牛津大學(xué)，也被叫做膝關(guān)節(jié)置換的“牛津手術(shù)”。本來(lái)全部置換的手術(shù)變成了只置換壞的一半，手術(shù)創(chuàng)口縮小、出血量減少、時(shí)間縮短，患者的康復(fù)時(shí)間大大縮減。而且，由于手術(shù)創(chuàng)口在內(nèi)側(cè)而不是拉伸比較多的膝關(guān)節(jié)正面，手術(shù)后三個(gè)月能自然恢復(fù)到正常膝關(guān)節(jié)的狀態(tài)。

2006年，涂意輝醫(yī)生在牛津大學(xué)做訪問(wèn)學(xué)者期間，跟隨David Murray專門學(xué)習(xí)了單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，然后將這一技術(shù)帶回上海，在上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院最早開(kāi)展手術(shù)。

一開(kāi)始，單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)量一年只有一二十例，因?yàn)閲?guó)內(nèi)很少有人聽(tīng)說(shuō)過(guò)這個(gè)手術(shù)，患者不清楚手術(shù)效果，不敢貿(mào)然嘗試。不過(guò)，經(jīng)過(guò)兩三年的積累，通過(guò)康復(fù)患者口口相傳，現(xiàn)在每年的手術(shù)量有100多臺(tái)，9年時(shí)間累積手術(shù)量已經(jīng)達(dá)到700多臺(tái)，患者年齡在35歲-95歲。

換一半保護(hù)另一半

膝關(guān)節(jié)置換的“精確制導(dǎo)”，首先給手術(shù)適應(yīng)癥范圍帶來(lái)改變。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)手術(shù)時(shí)間在半小時(shí)左右；術(shù)中和術(shù)后出血約150毫升，不需要輸血，是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量的五分之一；手術(shù)后3天可以下床活動(dòng)，1周可以自己行走。因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷較小，一些高齡患者得到了手術(shù)機(jī)會(huì)。由于手術(shù)方式改變，手術(shù)費(fèi)用也下降到全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的三分之二。

涂意輝醫(yī)生介紹說(shuō)，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)不僅僅是將全膝關(guān)節(jié)置換轉(zhuǎn)變成只置換損傷部分的關(guān)節(jié)，更加重要的是，新的手術(shù)方式更加注重讓人工關(guān)節(jié)符合人體自然的受力習(xí)慣，這樣做，可以保護(hù)膝關(guān)節(jié)健康的那一部分，避免膝關(guān)節(jié)的進(jìn)一步老化。

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)從膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)開(kāi)口，一般創(chuàng)口在5厘米左右，是全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)口長(zhǎng)度的大約三分之一。醫(yī)生在磨損一側(cè)的骨端裝上“牙套”，這一步與全膝關(guān)節(jié)置換基本上相同，接下來(lái)，在安裝代替損傷半月板的高分子聚乙烯墊時(shí)，醫(yī)生需要想得更多。

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)可用的人工半月板有3毫米到8毫米不同的厚度?！皯?yīng)該選擇多厚的硅膠墊呢？”涂意輝醫(yī)生解釋，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有一條韌帶，人工半月板使用后如果韌帶恢復(fù)到正常生理狀況并略有松弛，是最好的?！耙?yàn)檫@個(gè)狀態(tài)即恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)的功能，又能讓主要的受力落在人工關(guān)節(jié)一側(cè)，保護(hù)了外側(cè)關(guān)節(jié)?！币簿褪钦f(shuō)，如果醫(yī)生把握恰當(dāng)，手術(shù)后，患者運(yùn)動(dòng)時(shí)壓力會(huì)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，外側(cè)原有的健康膝關(guān)節(jié)得到“減負(fù)”。

另外，由于不用切除膝關(guān)節(jié)中的交叉韌帶，保留了交叉韌帶的感受功能，患者手術(shù)后對(duì)關(guān)節(jié)的感覺(jué)更接近于“自己的”，而不是人工替代的異物。人工關(guān)節(jié)有使用壽命，因此對(duì)于年輕的患者來(lái)說(shuō)，如果先選擇膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)，則相當(dāng)于為以后的全膝關(guān)節(jié)置換多贏得了一次機(jī)會(huì)。

近幾年，上海數(shù)家醫(yī)院開(kāi)始開(kāi)展膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)，楊浦區(qū)中心醫(yī)院手術(shù)量大約占全市手術(shù)量的一半，從涂意輝博士目前的隨訪數(shù)據(jù)看，術(shù)后失敗率與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相當(dāng)，患者術(shù)后康復(fù)和功能恢復(fù)情況更好?！皬膰?guó)際、國(guó)內(nèi)的臨床統(tǒng)計(jì)看，單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在疼痛緩解度和患者滿意度上優(yōu)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)?！?/p>

涂意輝

男，1964年出生，醫(yī)學(xué)博士、副教授、博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師、楊浦區(qū)中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科主任，美國(guó)田納西大學(xué)、英國(guó)牛津大學(xué)訪問(wèn)學(xué)者。中國(guó)科技核心刊物《中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志》、《生物骨科材料臨床研究雜志》編委，中國(guó)老年學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)第五屆常委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)第三屆委員會(huì)委員，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)骨與關(guān)節(jié)及風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)青年專家委員，第一屆上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)委員會(huì)常務(wù)委員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)第一屆脊柱醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員，上海市康復(fù)學(xué)會(huì)第一屆脊柱脊髓損傷專業(yè)委員會(huì)委員，上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科分會(huì)第一屆委員會(huì)關(guān)節(jié)工作組組員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì)第七屆骨科?？莆瘑T會(huì)委員。楊浦區(qū)衛(wèi)生局“名醫(yī)師”，楊浦區(qū)第五、六、七、八批專業(yè)技術(shù)拔尖人才。

2008年-2015年發(fā)表論文45篇，SCI收錄6篇，獲得國(guó)家發(fā)明專利3項(xiàng)，實(shí)用新型專利13項(xiàng)，獲得科學(xué)技術(shù)成果獎(jiǎng)1項(xiàng)，國(guó)家自然基金資助項(xiàng)目1項(xiàng)，上海市科委和市衛(wèi)生局課題共7項(xiàng)，參編著作2本。

擅長(zhǎng)髖、膝關(guān)節(jié)疾病的微創(chuàng)治療，致力于“微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的基礎(chǔ)和臨床研究”， 研究于2014年12月通過(guò)了上海市科委組織的專家鑒定，成果具有較好的原創(chuàng)新和新穎性，綜合技術(shù)達(dá)到了國(guó)際先進(jìn)水平，獲得了上海市科技成果獎(jiǎng)勵(lì)。