孫亞武 陸 曙

江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇太倉 215400

慢性充血性心力衰竭（CHF）是心內(nèi)科臨床常見病和多發(fā)病，CHF患者住院期間，常因合并腎功能不全，而導(dǎo)致心力衰竭糾正不佳，住院時(shí)間延長甚至出現(xiàn)死亡，因此對CHF患者合并腎功能不全或新出現(xiàn)腎功能不全，積極糾治腎功能不全，在CHF患者診治中非常重要，可有效提高心力衰竭糾正率，改善患者的生活質(zhì)量，挽救患者的生命。本文探討前列地爾注射液在CHF患者合并腎功能不全診治中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取太倉市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科2010年1月～2014年12月收治的81例CHF合并腎功能不全或新出現(xiàn)腎功能不全患者，所有患者NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，同時(shí)符合WHO腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)，按就診順序隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組患者42例，男 25 例，女 17 例，年齡 39～72 歲，平均（51.78±9.76）歲，入院時(shí)血漿腦鈉素 N端前體肽（NT-proBNP）（3962.19±289.25） pg/ml，心超指標(biāo)：左室舒張末直徑（LVEDD）（58.6±5.2） mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（39.2±5.8）%。對照組39例，男22例，女17例，年齡41～70歲，平均（50.86±8.92）歲，入院時(shí)血漿 NT-proBNP（4012.13±302.68） pg/ml，心超指標(biāo)：LVEDD（59.3±4.9） mm，LVEF（38.7±6.1）%。 兩組患者的年齡、性別、入院時(shí)血漿NT-proBNP，心超指標(biāo)LVEDD，LVEF等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均給予一般常規(guī)治療：優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食，糾正水電解質(zhì)紊亂，糾正酸堿平衡，利尿，控制壓，抗感染等治療，心力衰竭治療均參照同期CHF治療指南。觀察組患者在上述一般常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用前列地爾（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980023）10 μg加入 10 ml生理鹽水靜脈注射，1次/d，治療時(shí)間為1周。

1.3 觀察指標(biāo)

采用全自動(dòng)生化分析儀檢測兩組患者治療前后血肌酐（SCr）、血液尿素氮（BUN），雙縮脲比色法檢測24 h尿蛋白定量。內(nèi)生肌酐清除率（CCr）=尿肌酐濃度（μmol/L）×每分鐘尿量（ml）/血漿肌酐濃度（μmol/L）。計(jì)算總住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前后24 h尿蛋白定量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后 BUN，SCr，CCr，住院天數(shù)均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組患者治療前后各指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后各指標(biāo)的比較（±s）

與對照組比較，*P>0.05，#P<0.05

組別 住院天數(shù)（d）BUN（mmol/L）治療前 治療后SCr（μmol/L）治療前 治療后對照組觀察組18.59±3.57 19.22±4.18*15.0±4.9 10.0±4.3#455.64±62.78 479.26±59.35*422.2±60.0 211.2±35.0#CCr（ml/min）治療前 治療后24 h尿蛋白定量（g）治療前 治療后30.6±7.9 29.8±8.2*31.5±8.6 43.2±6.8#0.28±0.06 0.32±0.08*0.15±0.06 0.12±0.08*22.8±7.6 13.6±5.8#

3 討論

CHF患者由于心排血量減少，治療過程中過度利尿致有效循環(huán)血量下降，部分患者本身具有損傷腎功能疾病如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等，在血流動(dòng)力學(xué)異常及神經(jīng)內(nèi)分泌激活影響下，心、腎功能相互影響，當(dāng)腎損傷 eGFR＜90 ml/（min·1.73 m2）時(shí)腎功能常出現(xiàn)異常，部分患者甚至發(fā)展為尿毒癥，即“心腎綜合征”，此概念由荷蘭學(xué)者Bongartz等[1]于2005年初首先提出，Ronco等[2]2007年在心腎綜合征的新定義中更加突出說明心腎之間的雙向關(guān)系。

腎功能不全與CHF患者的預(yù)后高度相關(guān)，是心力衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，心力衰竭患者生存率與其腎功能高度相關(guān)。與腎功能正常心力衰竭患者比較，伴有腎功能不全的心力衰竭患者其死亡率明顯升高。有報(bào)道腎小球?yàn)V過率（GFR）每下降 1 ml/（min·1.73 m2），死亡率上升1%。

心力衰竭合并腎功能不全治療應(yīng)以增加心排血量及有效血容量，擴(kuò)張腎動(dòng)脈，增加腎血流量，提高GFR為目的，必要時(shí)，考慮透析治療[3]。心力衰竭患者心室收縮功能減退，臨床上補(bǔ)充血容量，有心功能惡化危險(xiǎn)，是臨床治療中的一大難題，因此擴(kuò)張腎動(dòng)脈，增加腎血流量，可能是心腎綜合征治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。1981年Awan等[4]將前列地爾用于嚴(yán)重左心力衰竭獲得成功。前列地爾可擴(kuò)張CHF患者動(dòng)、靜脈血管，降低總外周阻力，減輕心力衰竭時(shí)心臟的前后負(fù)荷；前列地爾可增加心力衰竭患者心肌細(xì)胞cAMP量，增加心肌收縮力卻不增快心室率，增加心排血量及心指數(shù)，改善心功能；前列地爾通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加心肌供氧，使紅細(xì)胞聚集率下降，降低血黏滯度，改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)，從而改善患者心功能，以利于增加腎血流，增加尿量，改善腎功能。劉忠銘等[5]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈滴注前列地爾可有效改善心力衰竭患者心力衰竭癥狀，肺部啰音減輕或消失，另有報(bào)道[6]，前列地爾靜脈滴注可降低急性心肌梗死合并CHF患者平均動(dòng)脈壓、肺楔壓、肺動(dòng)脈壓，升高心指數(shù)和每搏量顯著而心率無明顯增快。

前列地爾通過調(diào)節(jié)磷酸二酯酶和腺苷酸環(huán)化酶活性，可擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，產(chǎn)生利尿作用，在腎功能不全治療中發(fā)揮重要的作用。前列地爾還能通過抑制細(xì)胞因子的生成和活性，起到保護(hù)和改善腎臟的作用。Kinugawa等[7]研究發(fā)現(xiàn)，NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)患者內(nèi)皮素（ET-1）明顯高于正常人，說明心力衰竭患者會(huì)升高血漿ET-1水平，通過收縮腎血管等多種機(jī)制[8-13]，進(jìn)一步降低GFR，形成惡性循環(huán)。多數(shù)實(shí)驗(yàn)證實(shí)[14-16]，前列地爾能拮抗和降低血漿ET-1水平，增加腎血流，改善腎臟缺血狀態(tài)，從而改善腎功能[15-16]。前列地爾具有抑制血小板聚集及、減少血小板在腎小球毛細(xì)血管內(nèi)沉積、增加紅細(xì)胞變形能力、改善腎臟微循環(huán)來改善心力衰竭患者腎功能的作用[17]。

本研究結(jié)合我院治療CHF合并腎功能不全多年經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)前列地爾治療CHF合并腎功能不全患者，可有效改善腎功能，縮短住院天數(shù)，延緩疾病進(jìn)展，在改善患者生活質(zhì)量方面發(fā)揮重要作用，值得臨床推廣。

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