莫志武 黃志東 裴潤萍

廣東省湛江市第二人民醫(yī)院 廣東醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣東湛江 514002

肝膽管切開取石術(shù)在肝膽外科極為常見，是治療肝膽管結(jié)石常用的治療手段[1]。作為一種開放性手術(shù)，其對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大[2]，因此，合理有效的麻醉方案對(duì)提高治療效果、改善患者感受均有重要意義。老年患者由于身體機(jī)能退化，耐受力下降，因此麻醉方案的選擇尤為重要[3]。近年來，本科在行肝膽管切開取石術(shù)老年患者中采用全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯的方案進(jìn)行麻醉，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年8～12月收治的84例肝膽管切開取石術(shù)老年患者作為研究對(duì)象，排除合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病和惡性腫瘤患者。將其隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各42例。研究組中，男性23例，女性19例；年齡62～83 歲，平均（68.32±10.41）歲；體重（53.10±12.38） kg；ASAⅠ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)14例。對(duì)照組中，男性25例，女性 17 例；年齡 64～82 歲，平均（69.02±10.17）歲；體重（53.21±12.29） kg；ASA Ⅰ級(jí) 29 例，Ⅱ級(jí) 13 例。 兩組的病情、年齡、性別組成、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

對(duì)照組給予單純?nèi)砺樽硇g(shù)進(jìn)行麻醉，術(shù)前肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20140723）0.1 g，阿托品（安徽華源醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：201312098）0.5 mg；行全身麻醉術(shù)前再給予林格液（杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20140328）10～15 ml/kg輸注。首先用 0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（北京協(xié)和藥廠，生產(chǎn)批號(hào)：20140713）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，再給予芬太尼（北京協(xié)和藥廠，生產(chǎn)批號(hào)：20131230）4 μg/kg，異丙酚（安徽華源醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20140704）1.5 mg/kg和阿曲庫銨（安徽華源醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20140205）50 mg靜脈注射進(jìn)行麻醉。行氣管插管，PETCO2維持在30～40 mm Hg范圍內(nèi)以控制呼吸，手術(shù)中可根據(jù)患者需要給予0.5%～1%異氟醚吸入，間斷注射芬太尼、咪達(dá)唑侖和阿曲庫銨以維持麻醉效果。

研究組采用全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯進(jìn)行麻醉，全身麻醉術(shù)同對(duì)照組，硬膜外阻滯在麻醉誘導(dǎo)前于T9～10椎間隙行穿刺術(shù)，并注射 2～3 ml 2%利多卡因，麻醉平面確定后進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，完畢后進(jìn)行氣管插管，插管完畢后5～10 min內(nèi)注射5～8 ml利多卡因，每60分鐘在硬膜外再追加注射0.25%丁卡因+1%利多卡因維持麻醉。手術(shù)完畢前0.5 h停止肌松藥和麻醉藥，手術(shù)結(jié)束后硬膜外導(dǎo)管帶回病房給予硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)[4]

①對(duì)插管前、插管時(shí)及之后的心率和平均動(dòng)脈壓進(jìn)行監(jiān)測并做記錄；②記錄兩組芬太尼、異氟醚、咪達(dá)唑侖和阿曲庫銨等4種麻醉藥物的用量；③記錄各組的清醒時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MAP和HR水平的比較

兩組插管前的MAP和HR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。研究組插管時(shí)和插管后的MAP和HR水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組MAP和HR水平的比較（±s）

表1 兩組MAP和HR水平的比較（±s）

與同組插管前比較，*P＜0.05

組別 n MAP（mm Hg）插管前 插管時(shí) 插管后研究組對(duì)照組42 42 t值 P值94.02±7.01 94.92±11.87 0.236＞0.05 95.11±12.89 119.03±15.64*7.641＜0.05 HR（/min）插管前 插管時(shí) 插管后74.09±13.04*91.52±16.57*6.052＜0.05 81.45±7.67 82.51±12.48 0.431＞0.05 87.52±15.47*110.14±11.48*12.078＜0.05 71.06±14.62*81.23±4.79 5.319＜0.05

2.2 兩組麻醉藥物用量的比較

研究組的芬太尼、異氟醚、咪達(dá)唑侖以及阿曲庫銨用量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組麻醉藥物用量的比較（mg，±s）

表2 兩組麻醉藥物用量的比較（mg，±s）

組別 n 芬太尼 異氟醚 咪達(dá)唑侖 阿曲庫銨研究組對(duì)照組42 42 t值 P值0.39±0.18 0.79±0.21 3.972＜0.05 0.48±0.22 0.73±0.14 4.011＜0.05 7.18±3.44 5.42±2.37 3.810＜0.05 57.42±12.88 82.56±15.92 10.904＜0.05

2.3 兩組術(shù)后清醒時(shí)間的比較

研究組主要在關(guān)腹至術(shù)畢即清醒，而對(duì)照組主要在30 min后清醒，研究組的術(shù)后清醒時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組術(shù)后清醒時(shí)間的比較[n（%）]

3 討論

肝膽管切開取石術(shù)是一種開放性手術(shù)，創(chuàng)傷較大，因此合理選擇麻醉方案有著重要意義。單純?nèi)砺樽碓诟文懝苋∈g(shù)中較為常用[5]，但有研究顯示，單純?nèi)砺樽頍o法阻滯交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)[6]。在行肝膽管切開取石術(shù)時(shí)，由于手術(shù)牽拉和喉部刺激導(dǎo)致交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)活躍，進(jìn)而導(dǎo)致患者血壓增高，心率加快[7]。在本研究中，采用單純?nèi)砺樽硇g(shù)的對(duì)照組麻醉后的MAP和HR水平均顯著增高，這也與相關(guān)文獻(xiàn)[8-10]報(bào)道的結(jié)論較為一致。

本研究中，研究組采用全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯進(jìn)行麻醉。硬膜外麻醉對(duì)交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)傳出的沖動(dòng)有著較好的阻滯效果，用藥后去甲腎上腺素和腎上腺素分泌量均顯著降低[11-12]。另外，硬膜外麻醉對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的興奮過程有抑制作用，傷害性刺激也無法增高皮質(zhì)醇的分泌。還有研究現(xiàn)實(shí)，全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)手術(shù)區(qū)神經(jīng)元的興奮性也有抑制作用，因此兒茶酚胺水平并不會(huì)顯著增高，血流動(dòng)力學(xué)較為平穩(wěn)[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組的MAP和HR水平均較穩(wěn)定，與對(duì)照組比較差異顯著，這對(duì)老年患者心臟耗氧量的改善意義重大。同時(shí)，有研究指出硬膜外阻滯雖然對(duì)新交感神經(jīng)有阻滯作用，但并不會(huì)明顯影響心排血量[14]。全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯還有較好的肌松效果，在縫皮時(shí)患者幾乎無痛苦，減淺麻醉可在一定程度上提前，因此麻醉藥用量較少，麻醉蘇醒較快[15-17]。本研究結(jié)果還顯示，研究組主要在關(guān)腹至術(shù)畢即清醒，而對(duì)照組主要在30 min后清醒，提示全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯不僅對(duì)生命體征的維持效果較好，蘇醒速度也較好。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯適用于肝膽管切開取石術(shù)老年患者，與單純?nèi)砺樽肀容^，全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)生命指標(biāo)的穩(wěn)定效果更好，清醒速度更快，且有著麻醉藥物用量少的特點(diǎn)。

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