江朝秀 倪玉霞 彭勁松

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南寧 530021

肝臟移植術(shù)是急性肝功能衰竭、終末期肝病和早期原發(fā)性肝癌患者最有效的治療措施[1]。擬施行肝移植手術(shù)的患者往往術(shù)前病理生理變化顯著，如終末期肝病患者肝功能嚴(yán)重受損，第Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ凝血因子及凝血酶原和纖維蛋白原缺乏，血小板減少或功能缺陷，導(dǎo)致凝血時(shí)間延長(zhǎng)，在合并低蛋白血癥時(shí)造成大量體液進(jìn)入腹腔形成腹水[2]。肝移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，出血多，圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大。此外，其必須經(jīng)歷一個(gè)特殊階段——無肝期以及開放后的缺血/再灌注損傷等，這些因素都會(huì)對(duì)心臟的灌注造成不良影響[3]。心肌肌鈣蛋白I（cTnI）被公認(rèn)為是反映心肌損傷的高敏感和高特異性的血清指標(biāo)。本研究通過測(cè)定背馱式肝移植患者不同時(shí)點(diǎn)的cTnI、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）變化，探討肝移植手術(shù)圍術(shù)期的心肌損傷變化，以指導(dǎo)制訂更為合理的麻醉方法及監(jiān)測(cè)管理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2007年1月～2013年1月行同種異體原位肝移植術(shù)的14例患者作為研究對(duì)象，其中男11例，女 3例；年齡（45.2±8.9）歲；乙肝肝硬化終末期 8例，肝硬化合并肝癌6例；ASAⅢ級(jí)；無其他重要臟器合并癥。外科手術(shù)均為同一組術(shù)者，手術(shù)方式均為背馱式肝移植。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30 min肌內(nèi)注射魯米那、阿托品。麻醉誘導(dǎo)采用TCI模式靜脈快速誘導(dǎo)，丙泊酚（英國(guó)阿斯利康公司）TCI血漿濃度為 3～4 μg/ml，瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)公司）TCI血漿濃度為3.5～4.5 ng/ml；意識(shí)消失后靜注順阿曲庫(kù)銨（上海醫(yī)藥東英藥業(yè)）0.2 mg/kg，人工輔助呼吸，待肌松藥起效后行氣管插管，接Ohmega麻醉機(jī)定容控制呼吸，調(diào)整呼吸參數(shù)，使ETCO2維持在35～45 mm Hg。麻醉維持采用丙泊酚和瑞芬太尼TCI輸注及復(fù)合七氟醚 1%～2%吸入，丙泊酚 2～4 μg/ml，瑞芬太尼 3～6 ng/ml，順阿曲庫(kù)銨 0.1 mg/（kg·h）微泵注射。無肝前期應(yīng)用葡萄糖胰島素溶液，無肝前期后期應(yīng)用甘露醇，無肝期應(yīng)用多巴胺 3～5 μg/（kg·min），必要時(shí)用去甲腎上腺素 0.01～0.3 μg/（kg·min），5%碳酸氫鈉50 ml，然后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整用量，開放前20 min靜脈注射0.75～1.0 g葡萄糖酸鈣，適當(dāng)加快碳酸氫鈉的速度，開放時(shí)根據(jù)血壓酌情應(yīng)用腎上腺素，整個(gè)麻醉過程根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)、血常規(guī)及血?dú)怆娊赓|(zhì)分析結(jié)果調(diào)整輸液、輸血量及血管活性藥物，以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，間斷監(jiān)測(cè)心排出量、肺毛細(xì)血管楔壓，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)及血常規(guī)，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，記錄每小時(shí)尿量。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

分別于麻醉后切皮時(shí)、阻斷門靜脈30 min、開放門靜脈30 min、術(shù)畢、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h等6個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取靜脈血測(cè)定cTnI、CK和CK-MB。cTnI采用MEIA法，全自動(dòng)DJ530型免疫發(fā)光儀（美國(guó)ABBOTT）測(cè)定（試劑對(duì)cTnI、cTnC及骨骼肌肌鈣蛋白無交叉反應(yīng)性）。心肌酶采用比色法（日立7170型生化分析儀，試劑由德國(guó)Human公司提供）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

患者的手術(shù)時(shí)間為（8.1±1.6） h，無肝期為（82.5±27.3）min，麻醉經(jīng)過均順利。所有患者均于術(shù)后12 h內(nèi)清醒，24 h內(nèi)拔管，無明顯躁動(dòng)及精神癥狀。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)cTnI、CK和CK-MB水平的比較

開放門靜脈30 min、術(shù)畢時(shí)的cTnI水平顯著高于切皮 30 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后 24、48 h的cTnI水平與切皮時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；cTnI雖有波動(dòng)但含量均在正常值范圍內(nèi)。術(shù)后24、48 h的CK水平顯著高于切皮時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。開放門靜脈30 min、術(shù)畢時(shí)的CK-MB水平顯著高于切皮時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而且數(shù)據(jù)均大于正常值；術(shù)后24、48 h的CKMB水平與切皮時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)cTnI、CK和CK-MB水平的比較（±s）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)cTnI、CK和CK-MB水平的比較（±s）

與切皮時(shí)比較，*P＜0.05，#P＜0.01

項(xiàng)目 切皮時(shí) 阻斷門靜脈30 min 開放門靜脈30 min 術(shù)畢 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h cTnI（ng/ml）CK（U/L）CK-MB（U/L）0.028±0.016 99.22±58.78 7.89±5.18 0.031±0.016 225.70±118.75 12.7±6.17 0.105±0.083*180.40±75.76 38.80±19.80*0.109±0.010*253.56±131.96 49.202±5.04*0.051±0.024 1562.78±975.59#14.13±9.83 0.042±0.014 710.83±452.69#11.4±35.91

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

14例患者術(shù)中心電監(jiān)護(hù)無明顯心肌缺血改變，術(shù)后48 h隨訪無心臟不良并發(fā)癥。

3 討論

cTnI是一種心肌收縮調(diào)節(jié)蛋白，僅定位于心肌中，骨骼肌等肌組織中不存在，有明顯特異性。在健康人血清中，cTnI濃度很低，但是當(dāng)心肌缺血或損傷時(shí)，cTnI在2～4 h內(nèi)可釋放入血循環(huán)，致使血清中濃度升高，其診斷學(xué)的敏感性和特異性，可作為心肌損傷和各種心肌保護(hù)措施的評(píng)價(jià)指標(biāo)[4-5]。

CK、CK-MB心肌酶是檢測(cè)心肌損傷的常用指標(biāo)，但這些酶并非心臟所獨(dú)有，還存在于骨骼肌、平滑肌等組織中，除心肌損傷外，組織的損傷、電擊復(fù)律、溶血、胸部創(chuàng)傷等均可使這些酶不同程度地升高，并在循環(huán)中存在一定時(shí)間。此外，低溫、血流動(dòng)力學(xué)變化也可使CK-MB水平增高，使其對(duì)心肌損傷的特異性降低[6]。

本研究結(jié)果顯示，cTnI水平在開放門靜脈和術(shù)畢時(shí)升高，術(shù)后24 h逐漸下降；CK水平在術(shù)后24、48 h顯著升高，48 h有下降趨勢(shì)；CK-MB水平在開放門靜脈和術(shù)畢顯著升高但術(shù)后24 h逐漸減低。cTnI和CK-MB的升高趨勢(shì)一致，但cTnI仍在正常范圍時(shí)CK-MB已經(jīng)達(dá)到心肌損害診斷標(biāo)準(zhǔn)，而CK的升高比較滯后，升高的幅度也大。14例患者術(shù)中心電監(jiān)護(hù)無明顯心肌缺血改變，術(shù)后48 h隨訪無心臟不良并發(fā)癥，提示cTnI指標(biāo)比較準(zhǔn)確可靠，CK、CK-MB的特異性不高，以CK尤為明顯，心肌損傷準(zhǔn)確率很低。本研究結(jié)果與許建剛等[7]的經(jīng)典非轉(zhuǎn)流原位肝移植結(jié)果相似。

經(jīng)典非轉(zhuǎn)流原位肝移植需要阻斷受體下腔靜脈，使受體下肢和盆腔等部位的靜脈血回流受阻，但長(zhǎng)時(shí)間的阻斷會(huì)導(dǎo)致新肝再灌注時(shí)出現(xiàn)心律失常、低血壓、心動(dòng)過緩、酸中毒、高鉀血癥等癥狀，以上因素均可造成一定程度的心肌損傷。背馱式原位肝移植手術(shù)僅夾閉部分腔靜脈，相對(duì)于經(jīng)典非轉(zhuǎn)流原位肝移植手術(shù)以及體外門靜脈-股靜脈轉(zhuǎn)流原位肝移植手術(shù)完全阻斷腔靜脈而言，其血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)較小，但變化仍較劇烈[8-9]。新肝循環(huán)再灌注時(shí)，同樣也可出現(xiàn)上述心律失常癥狀，為了對(duì)抗短暫循環(huán)抑制常使用血管活性藥物[10-12]。此外，手術(shù)創(chuàng)傷、大量輸血、凝血和抗凝功能的失衡可導(dǎo)致冠脈血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致心肌損傷[13]。以上這些均可使心肌的損傷加重，這就需要心肌敏感監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)心臟的情況進(jìn)行早期評(píng)估和處理。本研究結(jié)果顯示，新肝期的cTnI水平顯著高于手術(shù)開始時(shí)，但術(shù)畢逐漸減低，若在無肝期和新肝期不注意保護(hù)，則心臟功能可能會(huì)導(dǎo)致不可逆的損害。整個(gè)麻醉期維持血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定，及時(shí)糾正高鉀、低鈣、酸中毒；無肝期輸液適當(dāng)，避免過量；避免預(yù)防開放血管后心臟過度負(fù)荷；新肝期維持右心功能，必要時(shí)使用硝酸甘油，降低肺動(dòng)脈壓等對(duì)于維護(hù)心功能都非常重要[14]。有研究顯示，應(yīng)用烏司他丁可降低原位肝移植術(shù)中患者的血漿cTnI濃度[15]。

綜上所述，無肝期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和門靜脈開放的平穩(wěn)過渡，是肝移植心肌保護(hù)的重要前提，可同時(shí)給予擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物和心肌能量藥物。

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