李玲妹　齊麗莎　王雅蕾　郭玉虹　宋汪昭　孫保存　曹文楓

·臨床研究與應(yīng)用·

腎臟及腎外橫紋肌樣瘤4例報告并文獻分析

李玲妹齊麗莎王雅蕾郭玉虹宋汪昭孫保存曹文楓

目的：探討橫紋肌樣瘤的臨床病理特點、診斷及治療。方法：收集天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院自2000年1月至2014年9月收治的4例橫紋肌樣瘤患者的病例資料，結(jié)合文獻進行回顧性分析。結(jié)果：4例橫紋肌樣瘤患者中1例原發(fā)于腎臟、其余3例原發(fā)于腎外軟組織。病理組織學(xué)上腫瘤細胞彌漫性生長，核仁突出，胞漿可見嗜酸性包涵體，核分裂多見。免疫組織化學(xué)顯示波形蛋白（Vimentin）、上皮膜抗原（EMA）陽性，廣譜角蛋白（CK）、CD99、CD34、S-100均有不同程度陽性，人肌調(diào)節(jié)蛋白1（MyoD1）、結(jié)合蛋白（Desmin）、整合酶相互作用分子-1（INI-1）陰性。結(jié)論：橫紋肌樣瘤是罕見且具有高度侵襲性的腫瘤，好發(fā)于腎臟，也可見于其他系統(tǒng)，其病理形態(tài)獨特，需要結(jié)合免疫組織化學(xué)染色診斷。

橫紋肌樣瘤腎腫瘤嬰幼兒整合酶相互作用分子-1

Beckwith等［1］首次報道的多發(fā)于腎臟的惡性橫紋肌樣瘤（rabdoid tumor，RT）是腎臟Wilm瘤的一個特殊類型，亦可見于腎外器官，如腦、肝臟等，電鏡發(fā)現(xiàn)其缺乏橫紋肌的超微結(jié)構(gòu)特征，亦不具有Wilm瘤的特征，因此被單獨命名為惡性腎橫紋肌樣瘤［2］。

1　材料與方法

1.1一般材料

收集天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院自2000年1月至2014年9月收治的RT患者4例。病例1：女嬰，1歲11個月，CT檢查顯示左腎占位性病變（圖1A），伴肺轉(zhuǎn)移并發(fā)感染（圖1B）。采用IEV化療方案后行腎臟腫瘤手術(shù)切除，腫物大小為10 cm×8 cm×6 cm（圖2），病情穩(wěn)定后出院。病例2：男嬰，1歲7個月，影像學(xué)檢查顯示右背部軟組織內(nèi)腫物，外院術(shù)后病理診斷顯示惡性腫瘤傾向，腎外橫紋肌樣瘤或胚胎性橫紋肌肉瘤。復(fù)發(fā)來本院就診，再次行背部腫物廣泛切除術(shù)，大小為5 cm×1 cm，皮下可見一質(zhì)硬區(qū)為6 cm×2 cm× 2 cm，行4個療程VCP化療方案，病情穩(wěn)定后出院。病例3：男性，67歲，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)空腸中遠段占位性病變且考慮淋巴結(jié)融合及肺轉(zhuǎn)移性病變。入院后行空腸段切除術(shù)，在距一側(cè)切斷4 cm處見一潰瘍型腫物為12 cm×10 cm×6 cm，病理診斷為小腸惡性腫瘤，考慮腎外橫紋肌樣瘤。病例4：男嬰，2歲，影像學(xué)顯示右小腿中上段腫物，無骨質(zhì)改變。經(jīng)IEV化療方案后腫物明顯縮小，行右小腿腫物廣泛切除術(shù)，不整形組織數(shù)塊，大小共為2.5 cm×2 cm×3.8 cm，病理診斷為右小腿橫紋肌樣瘤，高度惡性。

圖1　病例1患者CT檢查Figure 1　CT examination of case 1

圖2　病例2患者的大體所見Figure 2　Macroscopic findings of case 2

1.2方法

標本均經(jīng)4%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)HE染色，由兩名以上高級病理醫(yī)師重新復(fù)習(xí)全部組織切片。免疫組織化學(xué)染色均采用二步法，所有抗體均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。本研究經(jīng)本院倫理委員會認可。

2　結(jié)果

2.1臨床特點

腎臟橫紋肌樣瘤發(fā)病年齡小，發(fā)病率為2%。本院近14年來共收治4例橫紋肌樣瘤患者，其中腎臟1例，發(fā)生率占同期兒童腎臟腫瘤的3%（1/33）。

2.2病理組織學(xué)特點

病理組織學(xué)表現(xiàn)腫瘤細胞彌漫性生長，密度大，排列松散，胞質(zhì)豐富，含有數(shù)目不等的胞內(nèi)嗜酸性包涵體，胞核較大且核仁突出，核分裂多見。病例1和2的組織學(xué)表現(xiàn)見圖3。

2.3免疫表型

所有病例的免疫組織化學(xué)染色結(jié)果見表1，病例1和病例2的免疫組織化學(xué)染色結(jié)果見圖4、圖5。

圖3　病例1和病例2的病理組織學(xué)表現(xiàn)Figure 3　Histological findings of case 1 and case 2

表1　4例橫紋肌樣瘤患者免疫組織化學(xué)結(jié)果Table 1　Immunohistochemical staining results of 4 cases and positive control for INI-1

圖4　病例1的免疫組織化學(xué)染色結(jié)果Figure 4　Immunohistochemical staining results of case 1（SP×200）

圖5　病例2的免疫組織化學(xué)染色結(jié)果Figure 5　Immunohistochemical staining results of case 2（SP×200）

3　討論

橫紋肌樣瘤好發(fā)于嬰幼兒，年齡與是否發(fā)生轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素，一般年齡小且伴轉(zhuǎn)移的患兒預(yù)后較差。病理組織學(xué)特征為可見獨特的嗜酸性包涵體，主要由未分化“小圓形藍細胞”構(gòu)成。幾乎所有的橫紋肌樣瘤免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示Vimentin、CK或EMA陽性，INI-1陰性，其他蛋白染色結(jié)果不一。在本研究中肌源性標志物Desmin均未見陽性表達，神經(jīng)元標志物S-100僅1例陽性表達，另外中樞神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)外胚層的橫紋肌樣瘤可以表達神經(jīng)元標志物Syn蛋白、細胞質(zhì)標志物CD99以及神經(jīng)膠質(zhì)標志物GFAP［3］。

研究發(fā)現(xiàn)橫紋肌樣瘤的發(fā)生與hSNF5基因的缺失或突變有關(guān)，hSNF5是SWI/SNF染色質(zhì)重構(gòu)復(fù)合物的核心組成部分［4］，介導(dǎo)核小體沿著DNA以ATP依賴的方式重新定位，此基因失活可能影響染色體結(jié)構(gòu)而改變基因表達，促進腫瘤形成。目前幾乎所有的橫紋肌樣瘤免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示INI-1陰性，并且該指標已經(jīng)作為橫紋肌樣瘤診斷的指標之一。多種腫瘤內(nèi)可含有橫紋肌樣細胞，因此可以通過檢測INI-1基因表達或通過免疫組織化學(xué)法檢測INI-1蛋白，可作為鑒別診斷橫紋肌樣瘤和其他腫瘤的標志物。隨著研究的深入，有學(xué)者提出了橫紋肌樣瘤組織起源的假說，如腎髓質(zhì)原始間葉細胞來源、神經(jīng)外胚葉來源、上皮細胞來源等，但都缺乏有力證據(jù)［5］。大多數(shù)學(xué)者都認為該腫瘤可能由原始多潛能分化細胞發(fā)生，但是目前仍將其列為組織來源不明腫瘤。

橫紋肌樣瘤本身對化療、放療不敏感，易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)［6］。本報道中病例1患兒在就診時已發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，此類型病例一般預(yù)后較差。病例4患兒，腫物部位較深，年齡較小，隨訪8個月死亡。病例2患兒行背部腫物擴大切除術(shù)，切緣陰性，狀態(tài)較好。有文獻報道，淺表部位的腫物經(jīng)過根治切除術(shù)可以長期生存，預(yù)后較好［7］。病例3為成人，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)已失訪。

綜上所述，橫紋肌樣瘤是具有高度侵襲性、預(yù)后極差的惡性腫瘤。橫紋肌樣瘤的免疫組織化學(xué)表型比較多樣，這就需要診斷時結(jié)合臨床并且與其他相關(guān)疾病鑒別診斷，對于橫紋肌樣瘤的診斷標準也需要進一步的探索和總結(jié)。

1 Beckwith JB，Palmer NF.Histopathology and prognosis of Wilms tumors：results from the First National Wilms'Tumor Study［J］. Cancer，1978，41（5）：1937-1948.

2 Kerl K，Holsten T，F(xiàn)rühwald MC，et al.Rhabdoid tumors：clinical approaches and molecular targets for innovative therapy［J］.Pediatr Hematol Oncol，2013，30（7）：587-604.

3 Bourdeaut F，Leguin D，Brugières L，et al.Frequent hSNF5/INI1 germline mutations in patients with rhabdoid tumor［J］.Clin Cancer Res，2011，17（1）：31-38.

4 Chapman-Ferdricks JR，Herrera L，Bracho J，et al.Adult renal cell carcinoma with rhabdoid morphology represents a neoplastic dedifferentiation analogous to sarcomatoid carcinoma［J］.Ann Diagn Pathol，2011，15（5）：333-537.

5 Neuwelt AJ，Nguyen T，Wu YJ，et al.Preclinical high-dose acetaminophen with N-acetylcysteine rescue enhances the efficacy of cisplatin chemotherapy in atypical teratoid rhabdoid tumors［J］.Pediatr Blood Cancer，2014，61（1）：120-127.

6 Allam-Nandyala P，Bui MM，DeConti R，et al.Squamous cell carcinoma with rhabdoid phenotype of skin/soft tissue in a transplant patient：an exceptional case and review of the literature［J］.Diagn Cytopathol，2013，41（2）：159-163.

7 Allam-Nandyala P，Bui MM，DeConti R，et al.Squamous cell carcinoma with rhabdoid phenotype of skin/soft tissue in a transplant patient：an exceptional case and review of the literature［J］.Diagn Cytopathol，2013，41（2）：159-163.

（2014-09-18收稿）

（

2014-11-25修回）

（編輯：張亻 刡）

李玲妹專業(yè)方向為腫瘤病理診斷，腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移機制。

E-mail：li5617038@163.com

Renal and extra-renal rhabdoid tumor:analysis of 4 cases and literature review

Lingmei LI,Lisha QI,Yalei WANG,Yuhong GUO,Wangzhao SONG,Baocun SUN,Wenfeng CAO

Correspondence to:Wenfeng CAO;E-mail:caowenfeng@tjmuch.com

Department of Pathology,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin 300060,China

Objective:To analyze the clinico-pathological characteristics,pathological diagnosis,and treatment of rhabdoid tumor.Methods:The medical records of four rhabdoid tumor patients that were admitted to the Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital since 2000 were analyzed based on existing literature.Results:In one of the four cases,the tumor originated from the kidney,whereas in the other three,the tumor occurred from extra-renal soft tissues.Histologic analysis revealed that the tumor cells were loosely arranged with diffuse growth,vesicular nuclei,dyed cytoplasm,visible eosinophilic inclusions,and more nuclear fission. The results of immunohistochemical staining showed that the vimentin and epithelial membrane antigen were positive,whereas CK, CD99,CD34,and S-100 were positive at different degrees.MyoD1,Desmin,and INI-1 were negative.Conclusion:Rhabdoid tumor is rare and highly aggressive.It occurs mainly in the kidney and can also be found in other systems.The unique pathological form and immunohistochemical staining observed on the tumor can be used as reference for diagnosis.

rhabdoid tumor,renal tumor,infant,INI-1

10.3969/j.issn.1000-8179.20141594

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室（天津市300060）

曹文楓caowenfeng@tjmuch.com