陶志云，陳先俠，張 英，楊媛媛，魏兆蓮

輔助生殖技術(shù)助孕與自然受孕雙胎妊娠并發(fā)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床分析

陶志云1，陳先俠2，張 英1，楊媛媛1，魏兆蓮1

回顧性分析582例輔助生殖技術(shù)助孕與自然受孕雙胎妊娠中妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）的發(fā)生情況及其對(duì)圍產(chǎn)期并發(fā)癥的影響。結(jié)果顯示輔助生殖技術(shù)助孕雙胎妊娠并發(fā) ICP為8.53%，自然受孕雙胎妊娠并發(fā) ICP為16.98%，發(fā)生重度ICP的比例分別為22.73%、54.55%。輔助生殖技術(shù)助孕與自然受孕雙胎妊娠并發(fā)ICP在圍產(chǎn)期血清總膽汁酸、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶、門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)移酶、入院孕周、分娩孕周、剖宮產(chǎn)率、Apgar評(píng)分、早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒窘迫、產(chǎn)后24 h出血量方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輔助生殖技術(shù)組雙胎妊娠并發(fā)ICP的新生兒出生體重大于自然受孕組。輔助生殖技術(shù)助孕雙胎妊娠并不增加ICP的發(fā)生率，圍產(chǎn)期并發(fā)癥無(wú)增加。

輔助生殖技術(shù)助孕;自然受孕;雙胎妊娠;妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasia of pregnancy，ICP）是妊娠中晚期特發(fā)的產(chǎn)科并發(fā)癥，ICP發(fā)病率在0.1% ～15.6%［1］。在多胎妊娠中ICP發(fā)病率可高達(dá)22%［2－3］，多胎妊娠中以雙胎妊娠最為常見(jiàn)。ICP病因目前尚不明確，考慮與遺傳、環(huán)境、性激素水平變化等多因素有關(guān)。ICP對(duì)圍產(chǎn)期母兒均有不同程度的影響，母親圍產(chǎn)期可出現(xiàn)皮膚瘙癢、肝功能損害、凝血功能異常、產(chǎn)后出血等，產(chǎn)后多可恢復(fù);胎兒及新生兒可發(fā)生急性胎兒低氧、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、新生兒窒息等風(fēng)險(xiǎn)［4－5］。在輔助生殖技術(shù)廣泛應(yīng)用的過(guò)程中，為提高受孕率，大多采用多胚胎移植，這使得雙胎的概率增加，同時(shí)圍產(chǎn)期并發(fā)癥的概率也增高［6］。為探討不同方式受孕雙胎妊娠并發(fā)ICP是否存在差異以及對(duì)圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥的影響，該研究對(duì)582例輔助生殖技術(shù)助孕和自然受孕的雙胎妊娠進(jìn)行回顧性病例資料分析。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科和安徽省婦幼保健院產(chǎn)科2012年1月1日～2014年9月31日住院分娩的資料完整的582例雙胎妊娠病例，其中輔助生殖技術(shù)助孕雙胎妊娠258例，自然受孕雙胎妊娠324例。582例雙胎妊娠中77例并發(fā)ICP;輔助生殖技術(shù)助孕雙胎妊娠并發(fā)ICP（輔助生殖技術(shù)助孕組，n=22），占輔助生殖技術(shù)助孕雙胎妊娠的8.53%，該組重度 ICP為22.73%。自然受孕雙胎妊娠并發(fā)ICP（自然受孕組，n=55），占自然受孕雙胎妊娠的16.98%，該組重度ICP為54.55%。在未并發(fā)ICP的自然雙胎妊娠孕婦中，抽取50例正常雙胎妊娠孕婦作為對(duì)照組，進(jìn)行回顧性病例分析。

1.2 方法

1.2.1 ICP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1，7］按照診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，癥狀與體征:皮膚瘙癢、黃疸、皮膚抓痕等，輔助檢查:血清總膽汁酸（total bile acid，TBA）及甘膽酸（cholyglycine，CG）測(cè)定;對(duì)于無(wú)誘因的皮膚瘙癢及TBA≥10 μmol/L 或 CG≥10.75 μmol/L 即可診斷為ICP。

重度診斷標(biāo)準(zhǔn)為:① 生化指標(biāo):血清TBA≥40 μmol/L，血清 CG≥43 μmol/L，總膽紅素（total bilirubin，TBIL）≥21 μmol/L，直接膽紅素≥6 μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（alanine transaminase，ALT）≥200 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（aspartate transaminase，AST）≥200 U/L;②臨床癥狀:有嚴(yán)重瘙癢，伴有其他癥狀:小于34孕周發(fā)生ICP、并發(fā)多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復(fù)發(fā)性ICP或曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者。

1.2.2 圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥 通過(guò)比較并發(fā)ICP的輔助生殖技術(shù)助孕雙胎妊娠和自然受孕雙胎妊娠圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥的異同，分析兩組并發(fā)ICP對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示;組間均數(shù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 輔助生殖技術(shù)助孕組與自然受孕組ICP及重度ICP發(fā)生情況 輔助生殖技術(shù)助孕雙胎妊娠并發(fā)ICP為8.53%，自然受孕雙胎妊娠并發(fā)ICP為16.98%;前者重度ICP為22.73%，后者重度ICP為54.55%;兩組的ICP及重度ICP發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.9296、6.4167，P＜0.05）。

2.2 兩組ICP孕婦治療前及對(duì)照組的生化檢測(cè)指標(biāo) 輔助生殖技術(shù)助孕組、自然受孕組的TBA、TBIL、ALT、AST與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;輔助生殖組的 TBA、TBIL、ALT、AST 與自然受孕組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組ICP孕婦治療前生化檢測(cè)指標(biāo)與對(duì)照組比較（±s）

表1 兩組ICP孕婦治療前生化檢測(cè)指標(biāo)與對(duì)照組比較（±s）

與對(duì)照組比較:*P＜0.05

項(xiàng)目 輔助生殖技術(shù)助孕組（n=22）自然受孕組（n=55）對(duì)照組（n=50）TBA（μmol/L） 16.01 ±3.20* 19.41 ±9.38*4.50 ±2.98 TBIL（μmol/L） 11.49 ±3.38* 13.23 ±5.19* 8.33 ±2.52 ALT（U/L） 112.57 ±85.33* 124.70 ±91.72* 43.55 ±21.96 AST（U/L） 102.29 ±62.16* 110.70 ±65.95*37.95 ±19.46

2.3 兩組ICP孕婦圍產(chǎn)期結(jié)局 輔助生殖技術(shù)助孕組與自然受孕組的孕婦在圍產(chǎn)期的入院孕周、分娩孕周、剖宮產(chǎn)率、Apgar評(píng)分、早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒窘迫、產(chǎn)后24 h出血量方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輔助生殖技術(shù)助孕組的新生兒出生體重大于自然受孕組，自然受孕組出現(xiàn)新生兒畸形1例、新生兒死亡3例。見(jiàn)表2。

表2 兩組ICP孕婦圍產(chǎn)期結(jié)局比較

3 討論

輔助生殖技術(shù)現(xiàn)今已成為不孕癥治療的主要手段，多胚胎移植的應(yīng)用使雙胎比率增加;本研究中，輔助生殖技術(shù)助孕的雙胎妊娠約占分娩雙胎妊娠總數(shù)的44.32%。本研究顯示雙胎妊娠中ICP發(fā)病率為13.23%，輔助生殖技術(shù)助孕雙胎妊娠并發(fā)ICP為8.53%，自然受孕雙胎妊娠并發(fā)ICP為16.98%，與相關(guān)報(bào)道［8］不符。主要考慮系輔助生殖技術(shù)助孕組的家庭更加重視，積極配合診療，接受正規(guī)產(chǎn)檢高于自然受孕組，使得在妊娠過(guò)程中有更好的醫(yī)療干預(yù)。

輔助生殖技術(shù)助孕雙胎妊娠與自然受孕雙胎妊娠并發(fā)ICP孕婦在圍產(chǎn)期監(jiān)測(cè)的TBA、ALT、AST等生化指標(biāo)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均高于對(duì)照組。雙胎妊娠并發(fā)ICP相當(dāng)于單胎妊娠的2倍，而ICP對(duì)圍產(chǎn)期母兒均有不同程度的危害，有學(xué)者建議對(duì)雙胎孕婦建立早期診斷ICP的流程，通過(guò)監(jiān)測(cè)TBA等生化指標(biāo)，評(píng)估圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［9－10］，并結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行分度管理，并積極臨床干預(yù)，可有效地改善圍產(chǎn)期母兒結(jié)局。

本資料中輔助生殖技術(shù)助孕雙胎妊娠并發(fā)ICP的入院孕周、分娩孕周與自然受孕組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但輔助生殖技術(shù)助孕組稍晚于自然受孕組。輔助生殖技術(shù)助孕組新生兒出生體重大于自然受孕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與輔助生殖技術(shù)助孕組孕婦更加重視孕期檢查及營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充有關(guān)。研究［11］表明，妊娠并發(fā)ICP的孕婦在36周立即終止妊娠，是最理想的選擇。輔助生殖技術(shù)助孕組平均分娩孕周為36.22周，其新生兒平均出生體重為2 540 g;符合足月兒出生體重標(biāo)準(zhǔn)，且未發(fā)現(xiàn)更多的圍產(chǎn)期并發(fā)癥，本結(jié)果與國(guó)外研究［11］相符;故雙胎妊娠并發(fā)ICP達(dá)到36孕周時(shí)，應(yīng)充分評(píng)估母兒情況，適時(shí)終止妊娠。在剖宮產(chǎn)率、Apgar評(píng)分、早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒窘迫、產(chǎn)后24 h出血量比較上，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究顯示輔助生殖技術(shù)助孕雙胎妊娠并發(fā)ICP的孕婦并不比自然受孕組有更高的圍產(chǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。從收集的資料來(lái)看，自然受孕組出現(xiàn)了1例新生兒畸形，3例新生兒死亡;而在輔助生殖技術(shù)助孕組中未發(fā)現(xiàn)，可能系該組的病例總數(shù)較少。

本研究提示輔助生殖技術(shù)助孕雙胎妊娠不增加ICP的發(fā)生，圍產(chǎn)期并發(fā)癥較自然受孕雙胎妊娠也無(wú)明顯增加。但雙胎妊娠本身并發(fā)ICP的幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單胎妊娠，ICP在圍產(chǎn)期有不同程度的母兒危害，可能發(fā)生難以預(yù)測(cè)的胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重不良事件;建議在臨床診療過(guò)程中，可采用單胚胎移植或早期減胎來(lái)降低雙胎妊娠率，從而降低ICP的發(fā)生。同時(shí)重視雙胎妊娠的孕期規(guī)范管理，做到對(duì)ICP早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，適時(shí)終止妊娠，降低發(fā)生圍產(chǎn)期不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。

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Clinical analysis on twin pregnancy with ICP of assisted reproductive techniques conception and natural conception

Tao Zhiyun1，Chen Xianxia2，Zhang Ying1，et al
（1Dept of Gynecology and Obstetrics，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei230022;2Dept of Gynecology and Obstetrics，Anhui Women And Child Health Care Hospital，Hefei230001）

To analyse intrahepatic cholestasia of pregnancy（ICP）occurrence in 582 cases of twin pregnancy conceived by assisted reproductive techniques and natural conception retrospectively，and to analyse its influence on perinatal complications.The percentage in the group of assisted reproductive techniques twin pregnancies with ICP（ART group）was 8.53%，which was 16.98%in the group of naturally conceived twin pregnancies with ICP（naturally conceived group），and the severity of ICP in ART group was 22.73%，which was 54.55%in the naturally conceived group.To compare the two groups in TBA，ALT，AST，hospitalized pregnant weeks，the weeks of delivery，the rate of cesarean section，the Apgar score，premature birth，premature rupture of membranes and fetal distress，24-hour postpartum hemorrhage volume，there were no statistically significant differences.The neonatal weight of ART group was greater than the naturally conceived group.Twin pregnancies conceived by assisted reproductive technology did not increase the incidence of ICP.And there were no differences in complications of perinatal period.

conception assisted by reproductive techniques;natural conception;twin pregnancy;intrahepatic cholestasia of pregnancy

R 714.7

A

1000－1492（2015）09－1344－03

2015－05－19接收

“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào):2012BAI32B01）

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230022

2安徽省婦幼保健院婦產(chǎn)科，合肥 230001

陶志云，女，碩士研究生;

魏兆蓮，女，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail:weizhaolian_1@126.com