黃 靜 劉鳳鳴 呂玉萍

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530022)

隨著呼吸機(jī)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣的應(yīng)用為各種原因所致的呼吸衰竭患者提供了廣闊的治療前景，為眾多的危重患者贏得第二次生命［1］，但同時(shí)也大大增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，在ICU內(nèi)接受呼吸機(jī)給氧的患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率為5% ～68%［2］。近年來有研究報(bào)道纖支鏡灌洗在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者中取得了較好的療效［3］。我院在綜合治療護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合機(jī)械振動(dòng)排痰治療護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的機(jī)械通氣患者25例，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013年1月至2014年6月我院重癥醫(yī)學(xué)科使用機(jī)械通氣48h以上，均經(jīng)臨床確診為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者共50例，年齡21～94歲。將患者按照發(fā)生時(shí)間先后分為觀察組和對(duì)照組，觀察組25例，其中男15例，女10例，平均年齡為63．4歲;對(duì)照組25例，男14例，女11例，平均年齡為61．5歲。采用氣管插管32例，氣管切開18例;基礎(chǔ)疾病為腦血管意外12例、顱腦損傷3例、顱內(nèi)感染2例、急性心力衰竭5例、腫瘤4例、危重孕產(chǎn)婦2例、有機(jī)磷中毒1例、成人呼吸窘迫綜合征等引起呼吸衰竭21例;部分患者既往有慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、冠心病、高血壓病和糖尿病等病史。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及其嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治療護(hù)理 兩組患者均密切觀察心電監(jiān)護(hù)儀的心電示波、心率、血壓、指脈氧變化。給予相同的基礎(chǔ)護(hù)理，在無禁忌的情況下，每2h翻身扣背一次，及時(shí)按需吸痰及按醫(yī)囑給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療等。

1．2．2 觀察組護(hù)理情況 機(jī)械振動(dòng)排痰觀察組在常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上，在纖支鏡灌洗前20min，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士，給予振動(dòng)排痰機(jī)在患者背部進(jìn)行治療。方法:由外向內(nèi)、自下而上進(jìn)行振動(dòng)排痰，選擇頻率15 ～30Hz，時(shí)間10～15min/次。

1．2．3 纖支鏡治療 根據(jù)病情，操作前給予患者高濃度氧或100%純氧3～5min，盡可能使患者SpO2上升至95%以上。氣管內(nèi)滴入2%利多卡因3～5mL，病人煩躁時(shí)，遵醫(yī)囑使用咪唑安定或異丙酚，微量注射泵靜推，使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減少耗氧量。醫(yī)師持纖支鏡經(jīng)氣管插管或氣管切開套管插入，判斷肺葉感染的部位，在病變部位注入37℃ 0．9%NaCl進(jìn)行沖洗，25ml/次，進(jìn)行灌洗并吸出，連續(xù)進(jìn)行3～4次，灌洗2～3次/周，療程7～10d。灌洗過程中如果SpO2＜85%，退出纖支鏡，待情況好轉(zhuǎn)，再繼續(xù)纖支鏡灌洗。協(xié)助醫(yī)生行灌洗過程中，動(dòng)作輕巧、敏捷，適時(shí)安慰患者;如需留取標(biāo)本，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并在灌洗前留取。纖支鏡灌洗后根據(jù)患者病變部位采取健側(cè)臥位，并加強(qiáng)氣道管理。

1．3 觀察指標(biāo) ①纖支鏡灌洗前后觀察心率、心律及呼吸頻率的變化;②觀察人工氣道痰痂、血痂堵管情況及護(hù)士每日的吸痰次數(shù)等;③動(dòng)脈血行血?dú)夥治銮闆r。1．4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］顯效:患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、肺部啰音消失，血?dú)夥治稣?，胸部X線片或CT顯示病灶消失;有效:患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、肺部啰音有減輕，胸部X線片CT顯示病灶部分減小，但未完全消失;無效:患者臨床癥狀未改善或加重，胸部X線片或CT顯示病灶部分無變化或變大。總有效率:顯效+有效。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 血?dú)夂蜕w征比較 治療前兩組患者的氧分壓、二氧化碳分壓、心率及呼吸與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);治療后，觀察組氧分壓、心率及呼吸較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。治療后兩組間的二氧化碳分壓、血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，觀察組人工氣道無堵管，吸痰次數(shù)減少，見表1、表2。

表1 兩組患者生命體征比較

表2 兩組患者血?dú)夥治霰容^

2．2 治療效果 觀察組總有效率為96．00%(24/25)，對(duì)照組總有效率為72．00%(9/25)，兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5．357，P=0．021)。見表 3。

表3 兩組患者治療效果比較 ［n(%)］

2．3 并發(fā)癥 灌洗過程中3例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，2例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，4例指脈氧下降至85．0%。

3 討論

盡管重癥醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展、機(jī)械通氣技術(shù)日益普及和提高、廣譜抗生素廣泛使用，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率及病死率仍居高不下［5］。這些患者往往痰多、自主咳痰無力，呼吸不暢。常規(guī)的氣管內(nèi)吸痰及物理治療效果差，深部痰液無法有效引流，是影響治療效果的重要原因［6］。而纖支鏡具有管腔小、導(dǎo)光強(qiáng)、光度大、目標(biāo)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)［7］，可直視觀察支氣管及黏膜情況，保證了醫(yī)生在直視下徹底吸凈深處氣道分泌物，同時(shí)采用生理鹽水反復(fù)灌洗和吸出，刺激肺泡黏膜，使患者產(chǎn)生咳嗽反射，有助于促進(jìn)小氣道內(nèi)炎性分泌物的排出，改善支氣管分泌物堵塞，從而有效改善患者肺通氣功能［8］。但是由于纖支鏡只能到達(dá)段支氣管，因此只能吸取段以上支氣管痰液，對(duì)于更深部的痰液還是無法排出［8］。我們?cè)谛欣w支鏡灌洗前，進(jìn)行機(jī)械振動(dòng)排痰，主要是根據(jù)臨床胸部物理治療原理，在病人身體表面產(chǎn)生特定方向周期變化的治療力，其中垂直方向治療力產(chǎn)生的叩擊、震顫可促使呼吸道黏膜表面黏液和代謝物松弛和液化;水平方向治療力產(chǎn)生的定向擠推、震顫幫助已液化的黏液按照選擇的方向(如細(xì)支氣管→支氣管→氣管)排出體外。利用這一原理，在纖支鏡灌洗前，給予機(jī)械振動(dòng)排痰，使患者深部的痰液由支氣管向氣管移動(dòng)，這時(shí)再配合使用纖支鏡反復(fù)灌洗和吸引，就能夠達(dá)到徹底清除痰液的效果。

本次研究中，我們重點(diǎn)觀察纖支鏡肺泡灌洗并聯(lián)合機(jī)械振動(dòng)排痰治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床效果，與傳統(tǒng)治療護(hù)理方法比較，觀察組患者治療效果明顯優(yōu)越，無痰痂堵塞人工氣道發(fā)生，同時(shí)由于吸痰徹底，吸痰次數(shù)減少，從而減輕護(hù)士的工作量及病人的痛苦。觀察組患者臨床觀察總有效率為96．00%，而對(duì)照組總有效率僅為72．00%，說明在纖支鏡肺泡灌洗前進(jìn)行振動(dòng)排痰，能夠明顯提高呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的治療效果。

纖支鏡治療是有創(chuàng)操作，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，肺灌洗治療中有3例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，2例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，4例脈搏氧飽和度下降至85%，但給予純氧2～3min后好轉(zhuǎn)。纖支鏡肺泡灌洗治療過程中出現(xiàn)心率變化，血氧飽和度下降，這可能與纖支鏡部分阻塞氣道、刺激患者氣道痙攣，灌洗與負(fù)壓吸引引起氣道黏膜水腫有關(guān)［9］。因此，在操作中應(yīng)注意監(jiān)護(hù)，灌洗前給予高濃度吸氧或吸純氧，盡量使SpO2提高＞95%;操作要輕柔、敏捷，時(shí)間不易過長(zhǎng)，負(fù)壓吸引應(yīng)適中，并間斷吸引，若心率＞150次/min，或出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常或SpO2≤85%時(shí)應(yīng)退出纖支鏡暫停操作，給予純氧2～3min，待SpO2＞90%時(shí)繼續(xù)操作。

綜上所述，纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合振動(dòng)排痰能有效治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，減少人工氣道堵塞率及護(hù)士的工作量，具有一定的臨床意義。

［1］ 王洪霞．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷的研究進(jìn)展［J］．嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，18(4):325 －326．

［2］ NorrisSC，BamesAK，RobertsTD．WhenventilatorssociatedpneurrmniashauntyourNICUoneunitsstory［J］．NeonatalNetw，2009，28(1):59 －66．

［3］ 吳軍勇，李 蓮，喬有萍．床邊纖維支氣管鏡在呼吸衰竭機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用及護(hù)理［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27(10):13 －15．

［4］ 劉鳳鳴，謝逢春，呂玉萍．纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺部感染 112例臨床分析［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(8):1442－1445．

［5］ 楊 毅，黃英姿，邱海波．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎:重在預(yù)防［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(5):326 －328．

［6］ 周本昊，杜 成，王 研．肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合機(jī)械通氣治療重癥肺部感染的臨床觀察［J］．臨床肺科雜志，2013，18(11):1991－1992．

［7］ 張 莉．纖維支氣管鏡在呼吸衰竭機(jī)械通氣患者吸痰及灌洗護(hù)理中的應(yīng)用［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11(10):31－32．

［8］ 劉 培，張紅梅，方 敏，等．纖支鏡肺灌洗聯(lián)合振動(dòng)排痰治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床評(píng)價(jià)［J］．海南醫(yī)學(xué)，2013，24(22):3295 －3297．

［9］ 高 楓，唐素蘭，米彥昆，等．床邊纖維支氣管鏡灌注吸痰在胸部外傷中的應(yīng)用［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2(6):549－550．