孫巧霞 王 云 隨 璐

(河北省清河縣中心醫(yī)院不孕不育科，清河縣 054800)

近年來我國不孕癥的發(fā)病率有明顯的上升趨勢，患病人群迅速增加，各大生殖中心人滿為患。對于常規(guī)檢查不能明確不孕原因的不孕患者，診療流程主要為輔助生殖技術(shù)及腹腔鏡檢查。腹腔鏡技術(shù)在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到迅猛發(fā)展，腹腔鏡可以很直觀地觀察盆腔的真實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查不能發(fā)現(xiàn)的疾病如盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等，同時可進(jìn)行相關(guān)疾病的治療，評估輸卵管通暢及蠕動功能，為患者術(shù)后治療提供準(zhǔn)確有效的方案［1～3］。以下是我中心實(shí)施腹腔鏡檢查的127例病例的匯總分析，探討腹腔鏡檢查對不孕患者的診療價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 研究對象 收集自2009年6月至2013年6月因不孕癥行腹腔鏡檢查患者127例，其中原發(fā)不孕74例，占58．27%，繼發(fā)不孕53例，占41．73%。年齡 22～42(28．67 ±3．91)歲。不孕年限2～12(4．61±3．01)年。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①不孕年限超過2年;②患者有排卵證據(jù)，所有不孕患者經(jīng)3個周期以上的排卵監(jiān)測證實(shí)有排卵，或3周期以上夫精人工授精(IUI)未孕;③子宮輸卵管造影提示子宮輸卵管形態(tài)正常，輸卵管通暢;④無免疫因素;⑤門診經(jīng)宮腔鏡檢查宮腔無異常;⑥丈夫精液檢查均在正常范圍內(nèi)(IUI患者除外)。

1．3 方法 術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查均無異常，無手術(shù)禁忌證，簽訂知情同意書。均于月經(jīng)干凈3～7d實(shí)施手術(shù)，常規(guī)全麻后取膀胱截石位進(jìn)行腹腔鏡檢查及手術(shù)，同時在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)宮頸注入稀釋的亞甲藍(lán)液(亞甲藍(lán)0．01mL+生理鹽水60mL+慶大霉素8萬U+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000U)進(jìn)行輸卵管通暢度檢查。術(shù)后對癥治療并隨訪觀察2年，追蹤妊娠情況。

1．4 診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)情況 腹腔鏡下盆腔疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)［4］，主要分四類:①正常或基本正常盆腔;②盆腔炎性疾病后遺癥及輸卵管疾病;③子宮內(nèi)膜異位癥;④盆腔結(jié)核。手術(shù)方式主要分7類:①盆腔炎性疾病后遺癥行盆腔粘連松解術(shù)，并根據(jù)輸卵管疾病程度對輕度的輸卵管周圍炎性膜狀粘連行輸卵管周圍粘連分離術(shù);②輸卵管形態(tài)外觀大致正常，傘端粘連或閉鎖，但傘端組織結(jié)構(gòu)尚存在的行輸卵管傘端成形術(shù)或輸卵管造口術(shù);③較大積水和粘連較重功能喪失的輸卵管，行峽部阻斷或切除;④對子宮內(nèi)膜異位癥行粘連分離，恢復(fù)盆腔結(jié)構(gòu);⑤卵巢巧克力囊腫行異位囊腫剔除;⑥盆腔異位病灶行電灼術(shù);子宮內(nèi)膜異位癥明確內(nèi)異癥分期;⑦盆腔結(jié)核行粘連分離及病變活檢。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 腹腔鏡檢查結(jié)果 127例患者盆腔異常96例，腹腔鏡檢查陽性率75．59%。主要疾病依次為子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病后遺癥及結(jié)核，分別為56例、37例、3例，原發(fā)與繼發(fā)不孕患者4類疾病的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，原發(fā)不孕者正常盆腔檢出率(32．43%)高于繼發(fā)不孕者(13．21%)，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表1。

表1 127例不孕患者腹腔鏡檢查結(jié)果 ［n(%)］

2．2 術(shù)后妊娠情況 術(shù)后因輸卵管病損嚴(yán)重或其他原因?qū)嵤w外受精－胚胎移植(IVF-ET)16例(包括盆腔嚴(yán)重粘連4例，3例結(jié)核、盆腔正常9例)，未計(jì)入隨訪妊娠情況。111例患者隨訪2年正常妊娠54例，妊娠率45．66%，宮外孕6例，流產(chǎn)4例，子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后妊娠率(66．07%)高于盆腔炎性疾病后遺癥(39．39%)及正常盆腔患者(18．18%)，而盆腔炎性疾病后遺癥患者宮外孕率(12．12%)高于子宮內(nèi)膜異位癥及正常盆腔患者，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)，正常盆腔患者未孕率(72．73%)明顯高于其他，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 111例不孕患者術(shù)后2年妊娠結(jié)果 ［n(%)］

3 討論

腹腔鏡檢查可以直觀全面地觀察到盆腔及輸卵管卵巢情況，準(zhǔn)確的判斷盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔結(jié)核等病變的程度、范圍，同時可以在鏡下直接行手術(shù)治療，分解粘連，恢復(fù)輸卵管正常形態(tài)及改善盆腔情況，切除病灶、明確不孕癥病因。大量文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡檢查微創(chuàng)、準(zhǔn)確性高，陽性率在50% ～90%［5，6］，目前，腹腔鏡在不孕癥患者的診斷及治療中有重要的作用，已廣泛應(yīng)用于輸卵管原因不孕癥的檢查和治療［7，8］。

針對常規(guī)檢查不能發(fā)現(xiàn)不孕原因的患者，臨床醫(yī)師實(shí)施輔助生殖技術(shù)的傾向性更高，人類輔助生殖技術(shù)對患者而言需要投入很大的時間、金錢及精力，并承受巨大的心理壓力。實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)不孕人群的增加，也給全國為數(shù)不多的人類輔助生殖機(jī)構(gòu)帶來巨大的壓力。本組資料顯示腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變96例，陽性率75．59%，術(shù)后兩年的妊娠率45．66%，與文獻(xiàn)報(bào)道接近［9，10］，僅16 例(12．60%)的患者術(shù)后直接實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)。對于懷疑有盆腔疾病或原因不明的不孕患者，腹腔鏡檢查及治療可以幫助近50%的患者妊娠，因此盡早行腹腔鏡診治是必要的。

在本組資料中子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率位居第一，盆腔炎性疾病后遺癥發(fā)病率為第二，與文獻(xiàn)［11，12］顯示不孕癥患者盆腔炎性疾病居首位的結(jié)論不一致，與本組資料納入的患者為常規(guī)檢查未能明確不孕的原因，以及術(shù)前輸卵管檢查異常的患者未入組有關(guān)。無明顯癥狀與體征的子宮內(nèi)膜異位癥微小病變及輕度病變通過腹腔鏡檢查得到確診［7，12］。原發(fā)不孕患者正常盆腔檢出率明顯高于繼發(fā)不孕者，正常盆腔者術(shù)后2年受孕率16．13%，低于其他疾病患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原發(fā)不孕可能存在授精障礙、子宮內(nèi)膜容受障礙等目前常規(guī)的檢查方法不能檢查到病因，或患者本身生育力低下，對于正常盆腔患者，術(shù)后積極實(shí)施有序的、邏輯性的、漸進(jìn)性的促排卵及輔助生殖治療可提高受孕率。

本組資料顯示，子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后妊娠率高于盆腔炎性疾病后遺癥及正常盆腔患者，而盆腔炎性疾病后遺癥患者的宮外孕率高于子宮內(nèi)膜異位癥及正常盆腔患者。50%子宮內(nèi)膜異位癥患者可造成不孕，異位子宮內(nèi)膜存在免疫因素改變盆腔內(nèi)環(huán)境而影響精子動力、卵母細(xì)胞成熟、授精、胚胎著床、輸卵管粘連梗阻等，均與不孕有關(guān)［12～14］。內(nèi)異癥手術(shù)既可以分離粘連，盡可能的切除病灶，恢復(fù)盆腔解剖，術(shù)中大量生理鹽水沖洗盆腔，又可以去除盆腔局部免疫因素及自由基對精子、卵巢及受精卵的不利影響，有助于提高術(shù)后妊娠率［15～17］。盆腔炎性疾病造成的盆腔廣泛粘連，輸卵管傘端缺失及閉鎖，輸卵管內(nèi)腔受損均是造成宮外孕的影響因素［14，15］，本組資料術(shù)后異位妊娠發(fā)生率(3．60%)接近文獻(xiàn)報(bào)道(5．00%)。

綜上所述，腹腔鏡檢查可以直觀地、全面地觀察到盆腔及輸卵管、卵巢情況，準(zhǔn)確判斷引起女性不孕的盆腔病變的程度、范圍，同時直接在鏡下進(jìn)行手術(shù)治療，分解粘連，恢復(fù)輸卵管正常形態(tài)及改善盆腔情況，切除病灶，并為患者術(shù)后的進(jìn)一步治療提供準(zhǔn)確的方案，提高術(shù)后妊娠率。腹腔鏡檢查對于常規(guī)檢查不能明確病因的不孕患者是的重要診斷及治療方法。

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