萬(wàn)里鵬 覃艷瓊 吳安定

(1湖北省黃岡市中心醫(yī)院胃腸外科，黃岡市 438000;2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院老年病科，湖北省武漢市 430061;3湖北省黃岡市中心醫(yī)院胃腸外科，黃岡市438000)

消化性潰瘍急性穿孔是一種常見(jiàn)的急腹癥，臨床特點(diǎn)為發(fā)病急、多變、病情重，若未得到有效的救治，會(huì)危及患者生命安全。消化性潰瘍急性穿孔的常規(guī)治療方法為開(kāi)腹手術(shù)，但存在切口大、易感染等缺點(diǎn)［1］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸趨于完善，大部分臨床醫(yī)師選擇采用腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療急性穿孔［2］。現(xiàn)將我院分組治療消化性潰瘍急性穿孔的臨床效果作一對(duì)比，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2011年6月至2013年6月在我院就診的消化性潰瘍急性穿孔患者101例為研究對(duì)象，按數(shù)字表格法分為開(kāi)腹組(對(duì)照組)和腹腔鏡組。開(kāi)腹組50例，男 26例，女 24例;年齡 25～45歲，平均(39．4 ±9．1)歲;體重49 ～80kg，平均(62．34 ±6．35)kg，十二指腸潰瘍穿孔23例，胃潰瘍穿孔27例。腹腔鏡組51例，男 27例，女24例;年齡 26～43歲，平均(38．6 ±8．8)歲;體重49 ～81kg，平均(62．05 ±6．19)kg，其中十二指腸潰瘍穿孔22例，胃潰瘍穿孔29例。兩組患者性別、年齡、穿孔時(shí)間和穿孔直徑等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1．2 治療方法

1．2．1 開(kāi)腹組 術(shù)前插胃管并行氣管插管全麻，患者取頭高腳低平臥位，行傳統(tǒng)的普通開(kāi)腹?jié)兇┛仔扪a(bǔ)術(shù)。

1．2．2 腹腔鏡組 術(shù)前插胃管并行氣管插管全麻，患者亦采用頭高足低平臥位，左傾30°。建立人工氣腹(于臍下取10mm弧度的切口)，氣腹壓力為12～14mmHg，之后插入10mm0°腹腔鏡，在劍突下放置trocar作為主操作孔，于右鎖骨內(nèi)緣下2cm左右及腋前臍上3cm處分別置入5mmtrocar作為副操作孔。其中十二指腸潰瘍患者不需活檢直接進(jìn)行縫合，胃潰瘍患者先檢查腹腔，診斷穿孔，吸除腹腔內(nèi)的積液，對(duì)患者行病理活檢以排除癌性穿孔，再縫合傷口;用3-0可吸收線帶針縱軸縫數(shù)針，用大網(wǎng)膜覆蓋;若穿孔較大，不能用針直接縫合，應(yīng)結(jié)扎關(guān)閉穿孔。修補(bǔ)后檢查是否滲漏，用替硝唑溶液、鹽水沖洗腹腔，在小網(wǎng)膜孔用一條皮管引流。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率、術(shù)后切口、腹腔感染程度、住院時(shí)間等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17．0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)療效對(duì)比 腹腔鏡組術(shù)中出血量較對(duì)照組少，住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);而手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。詳見(jiàn)表2。

表2 腹腔鏡組與開(kāi)腹組各手術(shù)指標(biāo)比較 ±s)

表2 腹腔鏡組與開(kāi)腹組各手術(shù)指標(biāo)比較 ±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)后排氣時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d) 術(shù)中出血量(mL)腹腔鏡組51 54．8 ±15．5 33．4 ±9．2 5．4 ±1．1 10．8 ±2．3開(kāi)腹組 50 57．6 ±14．8 32．4 ±8．7 14．5 ±3．6 29．4 ±4．4 t值 －0．928 0．561 －17．251 －26．698 P值 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．001 ＜0．001

2．2 術(shù)后并發(fā)癥及鎮(zhèn)痛藥物使用情況對(duì)比 腹腔鏡組鎮(zhèn)痛藥物使用率(7．8%)明顯低于對(duì)照組(26．0%)，無(wú)切口感染者，腹腔感染1例;對(duì)照組切口感染4例，腹腔感染20例，術(shù)后并發(fā)癥較腹腔鏡組明顯嚴(yán)重。詳見(jiàn)表3。

表3 腹腔鏡組與開(kāi)腹組觀察項(xiàng)目比較 ［n(%)］

3 討論

消化性潰瘍急性穿孔為常見(jiàn)急腹癥，具有發(fā)病迅速、病情重等特點(diǎn)。近年來(lái)，隨著外科微創(chuàng)理念的深入人心和受體阻礙劑等抑制劑的出現(xiàn)，使消化性潰瘍的治療達(dá)到了一個(gè)新階段。大部分消化性潰瘍急性穿孔患者選擇手術(shù)來(lái)治療，一般很少給予藥物治療。常規(guī)的手術(shù)治療方法為開(kāi)腹手術(shù)，存在切口感染、腹腔積液清洗不干凈、術(shù)后疼痛等缺點(diǎn)。

通過(guò)對(duì)腹腔鏡與開(kāi)腹行潰瘍急性穿孔修補(bǔ)術(shù)兩種術(shù)式的比較，來(lái)分析腹腔鏡術(shù)的優(yōu)點(diǎn):①利于診斷。腹腔鏡本身可作為診斷腹膜炎的一種方法，確診后又可直接對(duì)其進(jìn)行治療，使檢查與治療有機(jī)地結(jié)合在一起，減去了很多不必要的步驟，提高了治療效率［3］。②手術(shù)切口小。與傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法相比，腹腔鏡運(yùn)用了微創(chuàng)的技術(shù)，術(shù)后創(chuàng)口愈合快，疼痛輕，切口感染率、腹腔感染率幾乎為零。對(duì)于肥胖的患者，用小切口修補(bǔ)難度很大，傳統(tǒng)方法腹腔清洗對(duì)腸道的刺激重，在腹腔鏡下手術(shù)，由于術(shù)中腹腔不開(kāi)放，腹腔清洗對(duì)腸道的刺激較輕［4］。③術(shù)后出血量少、沖洗腹腔徹底。開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)經(jīng)常出現(xiàn)切口感染、出血、腹腔殘余感染等情況，由于受麻醉作用的限制與影響，很難辨別清楚腸間和盆腔的積液，不易將其清除干凈。腹腔鏡切口小，又有套管隔離，可充分避免積液與囊孔的接觸，并且視野開(kāi)闊，方便清除盆腔、膈下的積液［5］。④術(shù)后并發(fā)癥少，能避免切口裂開(kāi)、腹腔感染、禁食時(shí)間長(zhǎng)等缺陷，并且能減少腸梗阻等并發(fā)癥。本研究腹腔鏡組術(shù)后無(wú)發(fā)生切口感染及腹腔感染病例，而對(duì)照組分別為4例和10例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)［6］。⑤住院時(shí)間短，減少病患治療的時(shí)間，而手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用無(wú)明顯增加，兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。⑥減輕患者的術(shù)后疼痛［7］。本結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用率明顯低于開(kāi)腹組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。

腹腔鏡手術(shù)視野開(kāi)闊，運(yùn)用微創(chuàng)技術(shù)，具有術(shù)后疼痛率低、并發(fā)癥少，住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，且在微創(chuàng)的前提下探查整個(gè)腹腔，能避免腹腔、盆腔內(nèi)積液與切口的接觸，從而進(jìn)行徹底清洗，是目前治療消化性潰瘍急性穿孔的常用手術(shù)方式，得到了廣泛運(yùn)用。但是不同的患者也應(yīng)根據(jù)其實(shí)際情況來(lái)選擇最適合的治療方案。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)具有視野廣闊、創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，并且能探查整個(gè)腹腔，不需要大的切口即可對(duì)腹腔進(jìn)行充分有效的沖洗，能徹底清除腹腔內(nèi)積液和胃內(nèi)容物等，是治療消化性潰瘍急性穿孔的最佳手術(shù)方式，值得臨床上大力推廣。

［1］ 曾永軍．腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療消化性潰瘍急性穿孔療效比較［J］．中國(guó)基層醫(yī)藥，2013，20(10):1513 －1514．

［2］ 韓曉鵬，柳萬(wàn)忠，劉宏斌，等．腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療消化性潰瘍急性穿孔40例臨床分析［J］．臨床軍醫(yī)雜志，2012，40(6):1294－1295．

［3］ 梁朝陽(yáng)，唐建周，黃俊敏，等．腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療高齡患者胃十二指腸潰瘍急性穿孔68例［J］．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，29(4):626 －627．

［4］ 李小冬，胡昇庠，劉子君，等．老年消化性潰瘍穿孔患者腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)比較［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32(18):3997 －3998．

［5］ 吳碩東，孔 靜，田 雨，等．經(jīng)臍單切口腹腔鏡胃大部切除治療胃、十二指腸潰瘍［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(1):73 －74．

［6］ 孫克新，惠遠(yuǎn)見(jiàn)．腹腔鏡手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)及免疫功能的影響［J］．臨床外科雜志，2014，22(4):288 －290．

［7］ 王 健，張文偉，林 波，等．腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用［J］．腹腔鏡外科雜志，2012，17(1):50－52．